入院記錄

姓名：某某工作單位：某某化工廠

性別：男住址：某某

年齡：62歲住院日期：2019年8月11日

婚否：已婚病史采集日期：2019年8月11日

籍貫：四川成都病史記錄日期：2019年8月11日

民族：漢病史陳述人：患者本人及家屬

主訴：間歇性無痛肉眼血尿半月余。

現(xiàn)病史：患者訴半月前上午無明顯誘因突然發(fā)生粉紅血尿，含

血凝塊。無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往夜

尿增多，排尿費力，尿滴瀝3年，但無血尿史。當(dāng)日下午到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

就診，予以卡貝克洛10mg、維生素K

38mg肌注，血尿未見好轉(zhuǎn)。次

日來我院就診，尿常規(guī)：蛋白+，紅細胞30-50個/HP，白細胞2-5個

/HP。腹部平片未見明顯異常。繼續(xù)予以卡貝克洛10mg、維生素K38mg

肌注每日兩次，2天后血尿消失，但此后血尿時有時無。1天前到我

院就診，行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5cm×2.5cm

×2.0cm的新生物1個。門診以“膀胱腫瘤？”收治住院。

既往史：平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。2010

年患前列腺肥大，正在治療中。否認有慢性傳染病病史。未曾接種卡

介苗和其他疫苗。外傷史及手術(shù)史：無嚴(yán)重外傷史。中毒及藥物過敏

史：無。

個人史：生長于四川成都，未曾去過外地。吸煙40年，每日20

支，不飲酒。

婚育史：26歲結(jié)婚，育1子1女，均健康，妻58歲，身體健康。

家族史：父親肺癌于2008年去世。母親高血壓2012年病故。無

兄弟姐。妻及子女3人，身體健康。

體格檢查

一般情況：體溫36.8℃，脈搏84次/分鐘，呼吸18次/分鐘，深淺節(jié)

律正常，血壓134/80mmHg，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營

養(yǎng)良好，自由體位，神志清楚，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚：澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、無紫癜及黃染。

淋巴結(jié)：左頜下可捫及3個約0.8cm×0.7cm×0.8cm大小淋巴結(jié)，表

面光滑，可移動，無觸痛。全身其它部位均未捫及淋巴結(jié)。

頭部

頭顱：無畸形及外傷、瘢痕，毛發(fā)澤正常，分布均勻。

眼部：雙眼瞼無水腫，眼球無突出，運動自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充

血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光、調(diào)節(jié)反射正

常，視力無明顯異常。

耳部：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿，突無壓痛，聽力初測正常。

鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇

無壓痛。

口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰

瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。

頸部：雙側(cè)對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，

未捫及腫塊。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部：胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角呈

90°，胸壁無腫塊及擴張血管。雙對稱，未見異常。

肺臟

視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫雙側(cè)對稱，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛線第10肋間，呼吸移動3.5cm。

聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，雙肺散在干啰音，無摩擦音

及濕羅音。

心臟

視診：未見心尖搏動，心前區(qū)不隆起。

觸診：心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)2cm處最強，無抬舉性

沖動、震顫及摩擦感。

叩診：左右心界正常，見下表。鎖骨中線距離前正中線9cm。

右（cm）

2.0

3.0

4.0

肋間

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左（cm）

2.5

4.0

6.4

7.5

聽診：心率84次/分鐘，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2>A

2，

無心包摩擦音。

腹部

視診：腹壁兩側(cè)對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹壁肉軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動及波動，

肝、膽囊、脾、腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，脾濁

音界位于左第9-10肋間，寬約6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回

響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動音稍活躍，5-6次/分鐘，胃區(qū)無振水音，肝、脾區(qū)無摩

擦音，未聞及血管雜音。

外陰及門：外生殖器見?？撇轶w。

門：膝胸位7點位置處有黃豆大小皮瓣一個。未見裂、瘺管、皮

疹。門直腸指檢見?？撇轶w。

脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下

肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關(guān)節(jié)無紅腫、觸

痛及功能障礙。股動脈及肱動脈搏動正常，無擊音，橈動脈搏動正

常。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、

腹壁反射、提睪反射、膝反射及跟腱反射均存在。病理反射陰性。

?？撇轶w

雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未觸及。沿雙側(cè)輸尿管走行

區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。呈男

性分布，成年型，冠狀溝近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無

紅腫及分泌物，沿向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索靜

脈不曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。

左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部捫及1.5cm×1.2cm×1.5cm硬結(jié)，表面

不光滑、不活動，與附睪尾部黏連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸

精管光滑，不增粗。門直腸指檢：前列腺約5cm×5.5cm，中央溝

消失，無結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛。

檢驗及其它檢查

血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細胞4.2×1012/L，白細胞8.2×109/L，

中性68%，淋巴32%。

尿常規(guī)：蛋白+，白細胞2-5個/HP，紅細胞滿視野。

大便常規(guī)：黃軟，鏡觀無異常。

KUB片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管

及膀胱區(qū)無異常。

膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管

開口清除，在左側(cè)輸尿管口正上方2cm處，有約2.5cm×2.5cm×2.0cm

菜花樣新生物，表面血管紋理清楚，但有點狀膿苔覆蓋，未見出血點，

蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺5-8點處突向膀胱約

1.0cm，精阜正常。

初步診斷:

1.膀胱腫瘤

2.良性前列腺增生，II度

3.右附睪結(jié)核

4.慢性咽炎

5.慢性支氣管炎