中國中醫(yī)藥咨訊　

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２０１０年１２月中　第２卷第３５期　

Ｄｅｃｅｍｂｅｒ?。玻埃保啊。郑铮保病。危铮常怠?/p>

９８?　

Ｊｏｕｒｎａｌ?。铮妗。茫瑁椋睿帷。裕颍幔洌椋簦椋铮睿幔臁。茫瑁椋睿澹螅濉。停澹洌椋悖椋睿濉。桑睿妫铮颍恚幔簦椋铮睢?/p>

兒童重癥支原體肺炎的臨床特點(diǎn)與治療分析　

郁穎伶　

（江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科，江蘇海門，２２６１００）　

【摘要】　文章分析兒童重癥支原體肺炎的臨床特點(diǎn)與治療經(jīng)過，提高臨床醫(yī)生對(duì)重癥支原體肺炎的認(rèn)識(shí)與治療水平。通過收　

集２００９年１月￣２０１０年６月在江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科住院的重癥支原體肺炎的病例３０例。回顧性分析其臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過與　

轉(zhuǎn)歸。本文重癥支原體肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，有７６．６％出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，經(jīng)聯(lián)合抗感染，激素，丙球等治療，效果良好。免疫　

炎癥反應(yīng)，并發(fā)癥、混合感染等是重癥支原體肺炎的發(fā)病機(jī)理，采用聯(lián)合抗感染及糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白抗炎治療是治療的關(guān)鍵?！?/p>

【關(guān)鍵詞】　兒童；支原體肺炎；重癥；治療　

肺炎支原體是引起ｄ，ＪＬ急性呼吸道感染，尤其是肺炎的主　

要病原體之一，在小兒呼吸道感染中占１０％～２０％，流行年份達(dá)　

３０％Ｉ”，臨床表現(xiàn)輕重不一，并可累及多個(gè)器官。本文分析我院兒　

常，細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢查均為陰性。全部病例進(jìn)行痰培養(yǎng)，陽性　

率為１１例（３６．６％）為陽性，其中肺炎鏈球菌７例，２例為流感嗜　

血桿菌，１例為大腸埃希桿菌，１例為卡他莫拉氏菌。　

１．５影像學(xué)檢查　科２００９年１月一２０１０年６月收治的３Ｏ例重癥支原體肺炎的診　

斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下?！⌒仄簡蝹?cè)大片狀浸潤影１９例，其中合并胸腔積液５例，肺　

不張４例，雙側(cè)大片狀浸潤影８例，其中合并胸腔積液３例，肺　

不張２例，肺門周圍炎癥３例。ｌ１例行胸部ＣＴ檢查，均支持肺　

部炎癥實(shí)變及胸腔積液、肺不張?jiān)\斷。胸部彩超檢查：提示不同　

程度的胸腔積液?！?/p>

１．６治療與轉(zhuǎn)歸　

１資料與方法　

１．１一般資料　

ｄｘＪＬ重癥支原體肺炎目前沒有統(tǒng)一的的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文３０　

例ｄ，ＪＬ重癥支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：１，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴咳嗽ｌ　

周發(fā)上，病情重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，２，符合ＯＬ科學(xué)》第７版　

制定的ｄ，ＪＬ重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)【１１。３，有全身炎癥反應(yīng)綜合征表　

現(xiàn)。４，單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療１周無反應(yīng)，或病程超過６周　

人院后根據(jù)病情給予吸氧、降溫、強(qiáng)心、平喘、鎮(zhèn)咳、營養(yǎng)心　

肌、保肝、降顱壓等綜合治療，所有患兒均予靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素　

或紅霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素抗感染，大環(huán)內(nèi)酯類療程為３周　

仍遷徙不愈的。其中，男１８例，女１２例。年齡～３歲３例（１０％），　

７歲１３例（４３．３％），＞７歲１４例（４６．７％），以起病后５～１４天入　

院，住院時(shí)間為ｌ０—２５天。　

～左右，部分病例口服利福平，同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍抗炎治療，　

部分給予靜脈丙種球蛋白。轉(zhuǎn)歸：熱退天數(shù)７．４５±２．６天，肺部體　

征消失１２．３±２．９天，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)抗炎及對(duì)癥治療后改善，　

無腦炎發(fā)生，消化系統(tǒng)癥狀經(jīng)抗炎補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡后迅　

１．２臨床表現(xiàn)　

３０例皆為急性起病，發(fā)病至住院平均時(shí)間為６天。均有不同　

程度的咳嗽及發(fā)熱，咳嗽多呈頑固性痙攣性，痰液不多，體溫　

３８?。矗啊?，其中體溫＞３９￣Ｃ２７例，呼吸急促２５例，呼吸困難２例，　

胸痛３例，頭痛嘔吐１例，胸悶心悸４例，起病初期肺部體癥不　

明顯，后逐漸出現(xiàn)濕性噦音１２例，干噦音５例，呼吸音減弱１６例?！?/p>

１．３并發(fā)癥及肺外合并癥　

３０例中有２３例（７６．６％）有不同程度的并發(fā)癥。胸腔積液８　

例，肺不張６例，閉塞性毛細(xì)支氣管炎１例。心肌受損：７例，心肌　

酶譜ＣＫ－ＭＢ增高，心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，ｓＴ—Ｔ改變；出現(xiàn)　

消化系統(tǒng)癥狀７例：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、肝脾腫大，肝功能損害。　

泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)３例：鏡下血尿２，蛋白尿１例。血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)　

６例，貧血２例，血小板減少陛紫癜１例，粒細(xì)胞減少３例。神經(jīng)　

速好轉(zhuǎn)；胸腔積液患兒經(jīng)胸腔穿刺２－４次后治愈：心肌損害，肝　

功能損害用藥１周后無恢復(fù)正常；胸片炎癥吸收相對(duì)較慢，平均　

２￣４周吸收。　

２討論　

目前支原體培養(yǎng)分離是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求高、耗時(shí)　

長，無早期診斷價(jià)值。血清特異性抗體測定是目前臨床診斷ＭＰ　

感染的最常用的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)ｆ２Ｉ。ＭＰ感染３天后，血清ＭＰ－ＩｇＭ即　

可升高，持續(xù)時(shí)間２周以后大多數(shù)（７６．５％）消失　。但，部分患兒　

在病程１周時(shí)血清ＭＰ—ＩｇＭ仍為陰性，在８－１１天時(shí)方呈陽性結(jié)　

果，本文有４例患兒兩次查ＭＰ－ＩｇＭ均為陰性，因Ｉ臨床高度懷疑　

ＭＰ感染，故反復(fù)檢測，至病程１０天１；２?。保停小耄头綖殛栃愿淖儭！?/p>

重癥ＭＰ肺炎的臨床特點(diǎn)是：多呈持續(xù)稽留高熱，熱程多　

＞１０天，咳嗽以刺激性痙攣性為主，而且由于肺部實(shí)變、不張以及　

胸腔積液的原因，患兒可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、患側(cè)呼吸音　

系統(tǒng)表現(xiàn)４例，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥等。皮膚、淋巴結(jié)損　

害：皮疹３例，全身淺表淋巴結(jié)腫大２例。２３例中２個(gè)臟器受損　

６例，３個(gè)臟器受損５例，３個(gè)以上臟器受損４例?！?/p>

１．４實(shí)驗(yàn)室檢查　

減弱，外周血象白細(xì)胞正?；蛏愿?，合并細(xì)菌感染者中性細(xì)胞增　

高血沉增快，ＣＲＰ陽性。影像學(xué)檢查以肺實(shí)質(zhì)浸潤為主，呈多種　

３Ｏ例患兒均通過ＥＬＩＳＡ法檢測血清中的ＭＰ—ＩｇＭ均為陽　

性，但有４例患兒初次檢查陰性，至病程１０天以上復(fù)查轉(zhuǎn)為陽　

性。８例胸腔積液中７例行胸腔穿刺取積液檢測ＭＰ－ＩｇＭ均為陽　

性．血常規(guī)：２例有輕中度貧血，１例血小板減少，１?。怖准?xì)　

胞增高，３例白細(xì)胞減少。血沉：２?。咐胁煌潭鹊脑隹?，　

１?。浮浮。丁。恚恚荩?。ＣＲＰ：增高２２例。肝功能檢查：７例出現(xiàn)血清丙　

氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，升高者查病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性。心肌酶　

譜：７例增高。心電圖示竇性心動(dòng)過速，ｓＴ—Ｔ改變。１例行腰椎穿　

刺腦脊液檢查，示壓力增高，但蛋白、糖、氯化物擴(kuò)細(xì)胞數(shù)均正　

多樣改變，或肺門淋巴結(jié)腫大，或?qū)嵸|(zhì)與間質(zhì)混合性病變，約　

２０％病例伴有胸腔積液。本病以伴發(fā)肺外并發(fā)癥為臨床特點(diǎn)，可　

伴有多臟器多系統(tǒng)功能損害，其機(jī)理與支原體同的心、肺、　

腦、腎等組織存在部分共同抗原有關(guān)，可使機(jī)體在ＭＰ感染后產(chǎn)　

生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能的損　

害，引起多種肺外并發(fā)癥Ｍ１。本文合并肺外并發(fā)癥２３例（７６．６％）?！?/p>

除了免疫學(xué)參與發(fā)病機(jī)制外，混合感染已成為近期ＭＰ重癥感染　

的特點(diǎn)之一，兒童社區(qū)獲得性肺炎的混合感染率為８％～４Ｏ％御，　

（下轉(zhuǎn)第１０１頁）　

２０１０年ｌ２月中　第２卷第３５期　

Ｄｅｃｅｍｂｅｒ?。玻埃保啊?/p>

中國中醫(yī)藥咨訊　

Ｊｏｕｒｎａｌ?。铮妗。茫瑁椋睿帷。裕颍幔洌椋簦椋铮睿幔臁。茫瑁椋睿澹螅濉。停澹洌椋悖椋睿濉。桑睿妫铮颍恚幔簦椋铮睢。保埃?　

ＶＯ１．２?。危铮常怠?/p>

引導(dǎo)組織再生治療脫位再植年輕恒前牙　

曹亞芬　

（江蘇省常州市口腔醫(yī)院修復(fù)科，江蘇

【摘

常州，２１３２００）　

要】　目的：探討引導(dǎo)性組織再生術(shù)應(yīng)用于脫位年輕恒牙再植術(shù)對(duì)患牙愈合和永久保存的影響。方法：４８例８６顆外傷脫位　

之年輕恒前牙隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在再植術(shù)中進(jìn)行ＧＴＲ治療，對(duì)照組作為對(duì)照。術(shù)后追蹤觀察療效并對(duì)與愈合有關(guān)的臨　

床指標(biāo)進(jìn)行檢查。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組牙周膜愈合（活髓保留）４５牙（６９．２３％），３年成功率１００％，均與對(duì)照組有明顯的差異（Ｐ＜Ｏ．０５）。術(shù)后１　

月內(nèi)對(duì)牙周探診深度和附著喪失進(jìn)行探測，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組減少的速度和數(shù)量均較對(duì)照組有顯著性差異（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論：ＧＴＲ用于年輕恒　

牙脫位再植術(shù)，有助于患牙愈合，提高再植術(shù)的成功率?！?/p>

【關(guān)鍵詞】　年輕恒牙；牙脫位；牙再植術(shù)；引導(dǎo)性組織再生術(shù)（ＧＴＲ）　

引導(dǎo)性組織再生術(shù)是當(dāng)前國際研究熱點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于牙　

周病的治療和牙種植術(shù)　。使用生物膜技術(shù)，引導(dǎo)具有形成新附　

著能力的牙周膜細(xì)胞在愈合過程中沿根面生長，從而獲得牙周　

支持組織再生性愈合　。我們使用不全膠原膜在年輕恒前牙再　

漱１月。牙弓夾板ｌ～２月內(nèi)拆除?！?/p>

１．５臨床指標(biāo)檢查和療效追蹤：術(shù)后５ｄ、ｌＯｄ、１５ｄ、３０ｄ復(fù)診，以　

Ｗｉｌｌｉａｍｓ探針記錄牙周探診深度（ｐｒｏｂｉｎｇ?。洌澹穑簦?，ＰＤ）、自再植牙近　

遠(yuǎn)中唇舌側(cè)探入的深度及附著喪失（ａａａｃｈｍｅｎｔ?。欤铮螅?，ＡＬ）、牙周袋　

深度＋齦沿至釉牙骨質(zhì)界的距離，觀察兩組ＰＤ、ＡＬ減少的速度　

和數(shù)量。拆除牙弓夾板時(shí)拍ｘ片檢查再植牙愈合情況，其中牙周　

植術(shù)中行ＧＴＲ治療，發(fā)現(xiàn)ＧＴＲ可以促進(jìn)再植牙牙周支持組織愈　

合，提高年輕恒牙再植后活髓保留（牙周膜愈合）的比率，是使再　

植牙較長時(shí)問甚至永久保留的一種有效措施。　膜愈合和骨性愈合為有效愈合；對(duì)所有牙齒進(jìn)行３—５年跟蹤觀　

察，了解患牙保存情況?！。辈牧吓c方法　

１．１材料：不全膠原膜?！?/p>

１．２病例選擇：患兒因不同原因造成前牙脫落，必須符合下列所　

２結(jié)果　

２．１臨床指標(biāo)檢查結(jié)果見表１。術(shù)后５ｄ、１０ｄ、１５ｄ、３０ｄ復(fù)診檢查　

兩組多數(shù)病例的ＰＤ、ＡＬ均隨時(shí)間延長而減少，但實(shí)驗(yàn)組減少速　有條件：①脫位牙牙根未發(fā)育完全（年輕恒牙），且無牙折牙裂；　

②離體時(shí)間在干燥環(huán)境中不超過２ｈ，在潮濕中環(huán)境中不超過　

６ｈ，特殊介質(zhì)中如患兒自身唾液、冷凍牛奶中可以控制在１２ｈ以　

度和數(shù)量與對(duì)照組有著非常顯著的差異（Ｐ＜０．Ｏ１）?！?/p>

２．２兩組治療結(jié)果追蹤見表２。由表２中可以看出，愈合情況實(shí)　

驗(yàn)組牙周膜愈合（活髓保留，６９．２３％）、有效愈合（１００％）均比對(duì)　

照組的３８．７１％、７９．０３％有較為顯著的差異（Ｐ＜０．０５）；３年、５年　

患牙保存率實(shí)驗(yàn)組亦明顯高于照組（Ｐ＜０．０５）?！?/p>

內(nèi)；③同一患者脫位牙不超過４顆牙齒，僅涉及上頜或下頜；④　

不伴有嚴(yán)重口腔頜面部外傷、齒槽骨折裂和余牙Ⅱ度以上松動(dòng)；　

⑤無口頜系統(tǒng)發(fā)育缺陷。本組共有６８例１２７顆牙人選，男４６　

例、女２２例；年齡８一ｌ４歲，平均１０．３歲。損傷原因：摔傷３８例，　

跌落傷１４例，斗歐打傷１０例，其它如車禍傷等６例；牙位分布：　

上切牙９２顆，上尖牙４顆，下切牙３１顆?！?/p>

１．３分組：隨機(jī)將患兒分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各３４例，兩組間年　

３討論　

年輕恒牙脫位后再植成功率相對(duì)較高，一方面與年輕恒牙　

根管粗大，牙髓組織血運(yùn)豐富，防御外來刺激及修復(fù)能力均較強(qiáng)　

齡、性別、受傷情況、脫位牙分布、離體時(shí)間及體外保存條件等通　

過均衡檢驗(yàn)，證實(shí)無差異，具有可比性?！?/p>

１．４治療方法：脫位牙用０．９％生理鹽水輕輕洗凈，再浸入　

０．０５ｇ／Ｌ強(qiáng)力霉素溶液５ｍｉｎ后植人經(jīng)清洗、消毒處理的原牙槽　

有關(guān)；另一方面目前兒童大多數(shù)為獨(dú)生子女，再加上人們對(duì)前牙　

的要求不斷提高，受傷后多能及時(shí)就診，為牙再植提供了較好的　

條件。盡管如此，年輕恒牙再植術(shù)仍然不能達(dá)到滿意程度。許多　

牙齒再植后發(fā)生牙周萎縮、牙髓壞死、牙根吸收或無效愈合，最　

終導(dǎo)致或早或晚失牙。本研究采用ＧＴＲ治療６５顆再植年輕恒　

牙，術(shù)后探診深度和附著喪失的減少速度與數(shù)量在１月內(nèi)均明　

窩。實(shí)驗(yàn)組切開牙齦頭，翻開齦瓣，用不全膠原膜覆蓋于再植　

牙牙槽窩外表面，將粘骨膜、牙齦頭拉攏縫合；對(duì)照組不進(jìn)行　

此步驟。最后牙弓夾板鋼絲結(jié)扎固定，術(shù)后所有患兒均給予替硝　

顯優(yōu)于對(duì)照組，說明ＧＴＲ應(yīng)用于再植術(shù)獲得了很好的臨床療效，　

并對(duì)再植牙遠(yuǎn)期保存有突破性的提高。　

唑片０．５ｇ，阿莫仙２５０ｍｇ口服ｔｉｄ，維持１周；Ｏ．１２％洗必泰液含　

孛?奪?寺?奪?奪?奪?奪?　?　?專－奪?奪?｛　?奪?奪?｛　?幸?奪?奪?奪?　?奪?奪?孛?÷?奪?寺?　?寺?奪?奪?　?奪?奪?爭?孛?牛?奪?孛?÷?寺?奪?奪?　?　?寺．?　?孛?　

（上接第９８頁）　

本文合并細(xì)菌感染率為３６．６％，故治療重癥ＭＰ肺炎，常需要合　

并應(yīng)用三代頭孢菌素?！?/p>

大環(huán)內(nèi)酯類是小兒ＭＰ肺炎的首選抗生素，不僅具有抗支原　

體等微生物作用，在疾病的恢復(fù)過程中，還參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)　

而發(fā)揮更強(qiáng)的治療ＭＰ肺炎的臨床效能ｌ６Ｉ。ＭＰ可以侵入血循環(huán)，　

支原體血癥客觀存在。對(duì)這部分患兒紅霉素療效優(yōu)于阿奇霉素，　

前者有效血濃度明顯高于后者Ｉ　Ｉ，用藥時(shí)兼顧肺炎支原體敏感藥　

物的血藥濃度與細(xì)胞內(nèi)藥物濃度的平衡問題，采用相對(duì)血藥濃　

度較高的紅霉素與阿奇霉素的序貫療法，即先靜脈滴注紅霉素　

１０天左右，然后再用阿奇霉素。近年來聯(lián)合利福平治療重癥ＭＰ　

肺炎臨床上逐漸增多　，因其與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用在蛋白質(zhì)　

合成的不同階段，對(duì)ＭＰ有著協(xié)同作用。治療重癥ＭＰ肺炎時(shí)，及　

時(shí)、早期、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素是必要的，對(duì)阻止免疫炎癥　

反應(yīng)的發(fā)展、減輕感染中毒癥狀、預(yù)防和控制支氣管哮喘各其他　

并發(fā)癥具有重大意義。激素應(yīng)用指征：（１）急性期病情嚴(yán)重的ＭＰ　

肺炎；（２）肺部病變遷延面出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)　

張、肺外并發(fā)癥者　。嚴(yán)重病例在應(yīng)用激素的同時(shí)加用丙種球蛋　

白以進(jìn)一步起到免疫支持治療的作用１８１?！?/p>

總之，并發(fā)癥、混合混合、感染免疫炎癥反應(yīng)等是重癥ＭＰ肺炎的　

發(fā)病機(jī)理，采用聯(lián)合抗感染及糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白是治療　

的關(guān)鍵。　

作者簡介：郁穎伶（１９６７一）。江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科，１９９０年畢業(yè)　

于徐州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系。從事兒內(nèi)科Ｉ臨床工作，主要專業(yè)方向：小兒呼吸?！?/p>

小兒神經(jīng)?！?/p>