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      長(zhǎng)治兒童入園預(yù)防接種情況審核報(bào)告單
      
			
      
				2022-04-17 12:02:33
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			  來源：[db:來源]
			
      
		
      
				
		
      
			
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      2022年4月17日發(fā)(作者：睪丸腫瘤)
      附件3
      預(yù)防接種情況審核報(bào)告單
      兒童姓名性別出生日期年月日接種證號(hào)：
      家長(zhǎng)姓名住址：
      經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“①全程接種、②需要補(bǔ)種、③因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“√”
      ①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。
      ②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請(qǐng)幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫
      苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。
      ③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。
      表：兒童漏種疫苗和劑次登記表
      漏種疫苗名稱
      乙肝疫苗
      卡介苗
      脊灰疫苗
      百白破疫苗
      白破疫苗
      含麻疹成分疫苗
      A流腦疫苗
      A+C流腦疫苗
      乙腦疫苗
      甲肝疫苗
      ACYW135流腦疫苗
      （自費(fèi)）
      乙肝（自費(fèi)）
      滅活甲肝（自費(fèi)）
      手足口疫苗（自費(fèi)）
      水痘（自費(fèi)）
      23價(jià)肺炎（自費(fèi)）
      漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況
      第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑
      備注：查驗(yàn)時(shí)間為2020年8月1日--2020年8月25日
      1、對(duì)于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長(zhǎng)交學(xué)校查驗(yàn)。
      2、對(duì)于②需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。
      3、漏種兒童在漏種劑次對(duì)應(yīng)欄打“╳”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。
      4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對(duì)應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。
      審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：
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