食管癉（胃食管反流病）診療方案

【定義】食管癉，是指胃中酸水上泛，引起燒心、吐酸、胸脘部脹悶等為主的病癥。西

醫(yī)學(xué)中的胃食管反流?。òǚ戳餍允彻苎缀头敲訝€性反流?。儆谠摬∽C范疇。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

一、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共

識(shí)意見》(2009年)）

（一）、中醫(yī)辨病依據(jù)：燒心、吐酸、胸脘部脹悶疼痛。

（二）、中醫(yī)辨證依據(jù)：

1、膽熱犯胃證

辨證依據(jù)：燒心，口苦咽干，脘肋脹痛;胸痛背痛；反酸，噯氣，反流；心煩失眠；

嘈雜易饑；舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病因病機(jī)：素體濕熱或酒食不節(jié)至濕熱內(nèi)生或情志刺激、肝氣郁滯日久化熱，濕熱之邪

內(nèi)客于膽，膽熱太盛，則乘于胃土，致胃失和降、胃氣上逆而發(fā)病。

病位：肝、膽、胃，病性屬實(shí)。

2、脾胃陽虛證

辨證依據(jù)：：反酸或泛吐清水；胃脘隱痛、面白，四肢不溫，神疲乏力；大便溏??；

舌淡、苔薄,脈細(xì)弱。

病因病機(jī)：素來陽虛，或過食寒涼、生冷之品，耗損脾胃之陽，胃失于陽氣溫煦，胃失

和降胃氣上逆而發(fā)病

病位：脾胃，病性屬虛證。

3、中虛氣逆證

辨證依據(jù)：反酸或泛吐清水；噯氣反流。次癥:胃脘隱痛；胃痞脹滿；食欲不振；

神疲乏力；大便溏??；舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。

病因病機(jī)：飲食、情志、寒濕諸邪損傷脾胃，日久至脾胃氣虛，脾失運(yùn)化，胃失和降，

胃氣上逆發(fā)為此病。

病位：脾胃，病性屬虛實(shí)夾雜。

4、氣郁痰阻證

辨證依據(jù)：咽喉不適如有痰梗；胸膺不適，噯氣或反流；吞咽困難；聲音嘶?。话?/p>

夜嗆咳；舌苔白膩,脈弦滑。

病因病機(jī)：患者本屬于痰濕體質(zhì)，痰濕困脾，脾失運(yùn)化，胃失和降，則生為此病

病位：脾胃，病性為虛證，亦可虛實(shí)夾雜。

5、瘀血阻絡(luò)證

辨證依據(jù)：胸骨后灼痛或刺痛。后背痛；嘔血或黑便；燒心反酸；噯氣反流；胃脘

隱痛；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。

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病因病機(jī)：飲食、情志、寒熱、濕諸邪，損傷脾胃，或直接損傷脈絡(luò)，致血停脈外

而成瘀血，或日久氣滯導(dǎo)致血瘀。

病位：在胃，病性為實(shí)證或虛實(shí)夾雜。

二、西醫(yī)診斷

西醫(yī)診斷依據(jù)：（參照“普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材”——第7版《內(nèi)科學(xué)》）

癥狀：燒心、吐酸、胸骨后疼痛、夜間咳嗽。

體征：無典型體征。

輔助檢查：

（1）內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)

（2）胃食管黏膜病變程度評(píng)定（根據(jù)電子胃鏡進(jìn)行檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國反流性食

管炎的內(nèi)鏡診斷方案，大致分為4個(gè)級(jí)別）：

0級(jí)：為黏膜正常；

Ⅰ級(jí)：為點(diǎn)狀或條索狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象；

Ⅱ級(jí)：為有條索狀發(fā)紅，糜爛并有融合，但非全周性；

Ⅲ級(jí)：為病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合，全周性或有潰瘍。

如果患者有典型的燒心和反酸癥狀可作出胃食管反流病的初步診斷。內(nèi)鏡檢查如有

發(fā)現(xiàn)反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對(duì)于有典型癥

狀而內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，行24小時(shí)食管PH檢測(cè)，無法進(jìn)行PH檢測(cè)，可用PPI作實(shí)驗(yàn)

性治療，如果有明顯效果，本病診斷可成立。

可采用診斷性治療。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療（PPI試驗(yàn)）已被證實(shí)是行之

有效的方法。如果效果明顯，本病診斷一般可成立。

非糜爛性反流病主要依賴癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷，典型的癥狀為燒心和反流?；颊咭?/p>

燒心癥狀為主訴時(shí)，如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病，且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜

破損，可作出非糜爛性反流病的診斷。

【鑒別診斷】

一、中醫(yī)鑒別診斷：

1、真心痛心居胸中，其痛常及心下，出現(xiàn)胸骨后疼痛的表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕，防止與

食管癉相混。典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、汗

出、頻死感等，病情較急，老年人既往無食管癉病史，而突發(fā)胸骨后痛者，當(dāng)注意真心

痛的發(fā)生。食管癉部位在胸骨后，病勢(shì)不急，多為灼熱樣疼痛，伴返酸、噯氣、夜間嗆

咳等，常有反復(fù)發(fā)作史。

2、食管癌食管癌可表現(xiàn)出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不適等證狀，食管癉應(yīng)與食管癉

鑒別。食管癌表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難，伴進(jìn)食后即嘔吐，消瘦，惡病質(zhì)等；食管

癉以反酸，胸骨后灼熱樣疼痛為主，伴有返酸、噯氣、口苦、夜間嗆咳等癥狀。內(nèi)鏡檢

查及X線鋇餐可明確。

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二、西醫(yī)鑒別診斷：

1、心絞痛：冠心病心絞痛發(fā)作是常出現(xiàn)胸骨后疼痛，應(yīng)高度警惕。反流性食管炎應(yīng)

與心絞痛相鑒別。典型心絞痛病情較急，發(fā)病前有勞累或情緒波動(dòng)等誘因，表現(xiàn)為為胸

骨后壓迫樣疼痛，也可為刺痛、痛引肩背，常有氣短、汗出、心累等，老年人既往無食

管炎病史，而突發(fā)胸骨后痛者，當(dāng)注意心絞痛的發(fā)生。反流性食管炎部位在胸骨后，病

勢(shì)不急，多為灼熱樣疼痛，伴返酸、噯氣、夜間嗆咳等，常有反復(fù)發(fā)作史。

2、食管癌：食管癌可表現(xiàn)出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不適等證狀。反流性食管炎

應(yīng)與食管癉鑒別。食管癌表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難，伴進(jìn)食后即嘔吐，消瘦，惡病

質(zhì)等；反流性食管炎以反酸，胸骨后灼熱樣疼痛為主，伴有返酸、噯氣、口苦、夜間嗆

咳等癥狀。內(nèi)鏡檢查及X線鋇餐可明確。

【入院檢查項(xiàng)目】

一、必需的檢查項(xiàng)目

1、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血

2、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白

3、凝血四項(xiàng)

4、心電圖、胸部X線片

5、腹部超聲

6、胃鏡

二、可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、

艾滋病、梅毒)、血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腹部CT、病理組織學(xué)、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)

記物篩查等。

【治療方法】

一、一般治療：改善生活方式，睡覺時(shí)抬高床頭15-20cm，避免進(jìn)食巧克力、茶、咖

啡、高脂肪的食物，戒煙戒酒；避免睡前3小時(shí)進(jìn)食；肥胖患者應(yīng)減肥。

二、中醫(yī)藥治療

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或丸劑。

1、膽熱犯胃證

治法:清化膽熱，降氣和胃

方藥：龍膽瀉肝湯加減

龍膽草8g黃芩15g梔子15g木通20g

澤瀉20g車前子20g柴胡5g當(dāng)歸10g

生地20g枳實(shí)15g萊菔子15g大黃5g

甘草5g

一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。

2、脾胃陽虛證

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治法:溫陽健脾，和胃降逆

方藥：科室自擬方劑“胃痛Ⅱ號(hào)”

黃芪50g桂枝10g白芍30g炮姜15g

大棗30g附子10g砂仁10g紅參10g

黃柏10g甘草5g

一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。

3、中虛氣逆證

治法:補(bǔ)中益氣，健脾和胃

方劑:補(bǔ)中益氣湯加減

黃芪50g黨參15g炙甘草10g白術(shù)15g

當(dāng)歸15g陳皮15g升麻5g柴胡5g

厚樸15g枳實(shí)15g

一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。

4、氣郁痰阻證

治法：開郁化痰，降氣和胃

方劑:旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減

旋覆花20g代赭石10g干姜20g半夏15g

厚樸20g蘇子30g茯苓20g陳皮15g

甘草5g

一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。

5、瘀血阻絡(luò)證

治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)

方劑：失笑散合丹參飲加減

五靈脂15g蒲黃15g丹參30g砂仁10g

檀香15g當(dāng)歸15g生地20g赤芍20g

甘草5g

一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。

（二）辯證選用中成藥

如果病久兼瘀證，可選用血栓通或血塞通注射液400mg靜滴每日一次。

（三）針灸治療。

1、膽熱犯胃證選穴：中脘、上脘、天樞、足三里、陽陵泉、三陰交

2、脾胃陽虛證選穴：中脘、上脘、天樞、足三里、關(guān)元、百會(huì)

3、中虛氣逆證選穴：中脘、上脘、天樞、足三里、合谷、太沖

4、氣郁痰阻證選穴：中脘、上脘、天樞、足三里、豐隆、太沖

5、瘀血阻絡(luò)證選穴：中脘、上脘、天樞、足三里、血海、三陰交

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（四）其他療法：

可行穴位敷貼、熱奄包、拔罐、中藥外敷等外治治療。

三、西醫(yī)治療

（一）口服藥物：促胃腸動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵?0mgtid或莫沙比利5mg，tid。

粘膜保護(hù)劑：鋁碳酸鎂1.0gtid、磷酸鋁凝膠20gtid。

（二）靜脈用藥：蘭索拉唑30mgqd或泮托拉唑42.3mgbid。

【護(hù)理調(diào)攝與預(yù)防】

1、膽熱犯胃證飲食多予利膽泄熱之品，保持平靜愉快的情緒，戒酒，忌油膩和

辛烈香燥之品。

2、脾胃陽虛證胃脘部要保暖、熱敷或胃脘部，灸足三里、關(guān)元等穴位。

3、中虛氣逆證多休息，避勞累，宜進(jìn)食易消化、易吸收，高蛋白，高熱量食物，

多吃家禽，蓮子、楊梅等食物。

4、氣郁痰阻證疏導(dǎo)情志，心情舒暢，常吃紅棗桂圓湯，百合蓮子湯，橙子、大

蒜、蘿卜。

5、淤血阻絡(luò)證食滯胃痛者，暫禁食，病情穩(wěn)定后逐漸給予全流或半流飲食。

【難點(diǎn)分析與解決思路】

一、診斷的難點(diǎn)及鑒別，避免誤診：

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，雖然其典型表現(xiàn)為：胃灼熱及反酸。但臨床表現(xiàn)有

1)以反流癥狀為主的：反酸，反食，反胃，噯氣等。2）、反流物刺激食管引起的癥狀：

胃灼熱，胸痛，吞咽困難等。3）、食管以外的刺激癥狀：如咳嗽，哮喘，咽喉炎和齲齒

等。4）、其他：如咽喉部不適，有異物感，棉團(tuán)感或堵塞感，但無真正的吞咽困難。

二、治療上的難點(diǎn)是：

1、應(yīng)注意藥物治療與生活飲食的規(guī)律性，科學(xué)性持續(xù)性等。如：減肥，戒煙戒酒，

避免飲用咖啡及濃茶等。

2、對(duì)于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和粘膜保護(hù)藥治療。Barrett食管是GERD

的嚴(yán)重并發(fā)癥。因其有惡變的可能，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪及活檢以早期發(fā)現(xiàn)異型增生及腺癌。

當(dāng)患者有低度異型增生時(shí)，可采用大劑量的PPI治療，3-6個(gè)月后內(nèi)鏡隨訪及活檢，以

觀察病情的進(jìn)展程度，中重度異型增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增生時(shí)可行內(nèi)鏡下激光、電凝、氬

離子凝固術(shù)甚至局部食管切除。

3、GERD病人出現(xiàn)重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥、

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Barrett食管等，均是手術(shù)治療對(duì)象。應(yīng)轉(zhuǎn)外科及時(shí)手術(shù)治療。

【療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、痊愈：臨床癥狀消失，胃鏡檢查顯示食管炎癥狀完全消失。

2、顯效：臨床癥狀明顯減輕，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎癥狀減輕1個(gè)級(jí)別以上。

3、無效：臨床癥狀沒有改善，胃鏡檢查食管炎癥狀沒有改善。

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