腎結(jié)石伴或不伴腎積水經(jīng)皮腎鏡激光碎石取石

臨床路徑

一、適用對(duì)象

第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N13.2orN20.000）

經(jīng)皮腎鏡行碎石取石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：

55.04003）

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）

三、治療方案選擇

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）

1.適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。

2.能夠耐受手術(shù)。

四、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤7天。

五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

.

1.第一診斷必須符合ICD-10：N13.2orN20.000腎結(jié)

石疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

入路徑。

六、術(shù)前檢查

（一）必需檢查的項(xiàng)目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、肝腎功能、電解質(zhì)、

血糖、血型、凝血功能感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋

病、梅毒等）；

2.超聲心動(dòng)圖、心電圖

3.影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位平片、腎臟B超、腹部平片

（KUB）;

（二）根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：

1.全腹部CT/MRI；

2.肺功能、血?dú)夥治觯?/p>

3.放射性核素腎功能檢查。

七、預(yù)防性抗菌藥物選擇

.

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，并結(jié)合患者

的病情決定抗菌藥物的選擇與術(shù)后使用時(shí)間。術(shù)前0.5-2小

時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)可再給第二劑。

八、手術(shù)

1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

2.手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。

3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，抗菌藥物。

4.輸血：必要時(shí)。

九、術(shù)后治療

(一)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、KUB；

（二）根據(jù)患者病情變化可選擇的檢查項(xiàng)目：

腎臟B超、上腹部CT或MRI。

（三）術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.一般情況良好。

.

2.腎造瘺無(wú)漏尿。

3.D-J管位置正常。

十一、變異及原因分析

1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院

時(shí)間延長(zhǎng)。

2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間

延長(zhǎng)。

3.術(shù)后原伴隨疾病病情變化需進(jìn)一步住院診治。

4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可

進(jìn)入其他路徑。

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腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N13.2orN20.0）

行經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.04003）

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

入院日期：年月日出院日期：年月日

伴發(fā)（并發(fā)）癥主要診斷：

住院第3天住院第4天

時(shí)間住院第1-2天

（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）

□詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查□術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物□觀(guān)察病情

□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房□矚患者下地活動(dòng)

□術(shù)前插導(dǎo)尿管

主

□完成醫(yī)囑并開(kāi)具檢驗(yàn)檢查申

□手術(shù)

□上級(jí)醫(yī)師查房

要

請(qǐng)

□術(shù)后結(jié)石標(biāo)本標(biāo)記送分析

□完成病程記錄

診

□向患者及家屬說(shuō)明病情及手

□術(shù)后向患者及家屬說(shuō)明手

□囑患者多飲水

療

術(shù)情況，交待術(shù)后注意事

□拍腹部平片（根據(jù)患者情

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，交代圍手術(shù)期注意

工

況，必要時(shí)）

項(xiàng)

事項(xiàng)

作

□完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)

□簽署手術(shù)知情同意書(shū)

記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□PCNL術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理

□護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食

□飲食◎普食◎糖尿病飲食◎□6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食□夾閉腎造瘺管（根據(jù)引流

其他□6小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥量）

□基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血□腎造瘺管接無(wú)菌袋，注意

重管疾病等）觀(guān)察量與顏臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□尿管接無(wú)菌袋，并注意觀(guān)□輸液

點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+察量與顏□靜脈使用抗菌藥物

藥敏、肝腎功能、電解質(zhì)、□注意觀(guān)察生命體征□酌情使用止血藥

醫(yī)血糖、血型、凝血功能感染臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)使用抑酸劑

性疾病篩查（乙肝、丙肝、□輸液

囑艾滋病、梅毒等）□靜脈使用抗菌藥物

□超聲心動(dòng)圖、心電圖□酌情使用止血藥

□胸片，腎臟B超、腹部平片□必要時(shí)使用抑酸劑

（KUB）

□手術(shù)醫(yī)囑

□備手術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物

□備術(shù)中使用尿管、D-J管

□入院介紹□麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀(guān)□病情觀(guān)察

主要□相關(guān)檢查指導(dǎo)察□術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)

護(hù)理□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn)□術(shù)后引流管護(hù)理方法□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)

工作□手術(shù)體位練習(xí)指導(dǎo)□術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□指導(dǎo)引流管護(hù)理方法

□術(shù)后生活指導(dǎo)

病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：

變異1．1．1．

記錄2．2．2．

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

.

時(shí)間

住院第5-6天

（術(shù)后第2-3天）

□觀(guān)察病情

□上級(jí)醫(yī)師查房

□觀(guān)察腎造瘺管旁是否有漏

尿現(xiàn)象

□完成病程記錄

□囑患者多飲水

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□二級(jí)護(hù)理

□酌情拔腎造瘺管

臨時(shí)醫(yī)囑：

□輸液

□靜脈使用抗菌藥物

□病情觀(guān)察

□術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)

□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)

□指導(dǎo)引流管護(hù)理方法

□無(wú)□有，原因：

1．

2．

住院第7天

（出院日）

□觀(guān)察病情

□上級(jí)醫(yī)師查房

□醫(yī)囑出院（不需二次手術(shù)）

□向患者及家屬交代出院后

注意事項(xiàng)

□完成出院病程記錄

□囑患者一月左右拔D-J管

（如果留置）

□待結(jié)石分析結(jié)果后告知患

者，指導(dǎo)飲食

出院醫(yī)囑：

□口服抗菌藥物

□今日出院

□出院帶藥：抗菌藥物、基

礎(chǔ)藥

□酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石

藥物

□觀(guān)察病情變化

□指導(dǎo)引流管護(hù)理方法

□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)

□用藥指導(dǎo)

□遵醫(yī)囑定期復(fù)查

□無(wú)□有，原因：

1．

2．

主

要

診

療

工

作

重

要

醫(yī)

囑

主要

護(hù)理

工作

病情

變異

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

.