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傳染病報告卡艾滋病性病附卡

卡片編號：

患者姓名：______________（患兒家長姓名：________________）民族：___________族

婚姻狀況：□未婚□已婚有配偶□離異或喪偶□不詳

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中或中專□大專及以上

戶籍地址：________省________市________縣________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)

疾病名稱：

注意保密

□艾滋病病毒感染

梅毒（□I期□II期□III期□胎傳□隱性）

生殖道沙眼衣原體感染（□確診病例□無癥狀感染）

接觸史：(可多選)

□艾滋病

□淋病

□尖銳濕疣□生殖器皰疹

□注射史（在您記憶中有_______人與您共用過注射器？）

□非婚異性性接觸史（在您記憶中有_______人與您有過非婚性行為？）

□配偶/固定性伴陽性

□男男性行為史（在您記憶中有_______人與您有過同性性行為？）

□獻血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽性

□手術(shù)史□其他______(請注明)□不詳

性病史：□有□無□不詳

最可能的感染途徑(單選)：

□職業(yè)暴露史

□注射□異性傳播

□采血(漿)□輸血/血制品

□其他______(請注明)□不詳

檢測樣本來源(單選)：

□同性傳播

□母嬰傳播

□性接觸+注射

□職業(yè)暴露

□術(shù)前檢測

□婚前檢查(含涉外婚姻)

□女性陽性者子女檢測

□無償獻血人員檢測

□婦教所/女勞收教人員檢測

□受血(制品)前檢測

□孕產(chǎn)期檢查

□職業(yè)暴露檢測

□出入境人員體檢

□其他羈押人員體檢

□性病門診

□檢測咨詢

□娛樂場所人員體檢

□新兵體檢

□專題調(diào)查

□其他就診者檢測

□陽性者配偶或性伴檢測

□有償供血(漿)人員檢測

□強制/勞教戒毒人員檢測

□其他_______(請注明)

實驗室檢測結(jié)論：□確認檢測陽性□替代策略檢測陽性

確認（替代策略）檢測陽性日期：_________年_____月_____日

確認（替代策略）檢測單位：__________________________

艾滋病確診日期*：_________年_____月_____日

報告單位：：

報告醫(yī)生：填卡日期：年月日

備注：

*只有確診為艾滋病病人時填寫此項。

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《傳染病報告卡艾滋病性病附卡》填卡說明

卡片編號：由網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。報告醫(yī)生不填寫此項內(nèi)容。網(wǎng)

絡(luò)直報后，由報告單位網(wǎng)絡(luò)直報錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動生成的編號抄寫至此空白處。

患者姓名：根據(jù)患者身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如患者為14歲以下的未成年人，還

應(yīng)填寫其家長或監(jiān)護人的姓名，與傳染病報告卡一致。性病病例可填寫代號。

民族：根據(jù)身份證或戶口簿填寫所屬民族的名稱。

婚姻狀況：指被調(diào)查時的婚姻狀況。“未婚”是指迄今沒有進行過婚姻登記；“已婚有配偶”

是指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶狀態(tài)；未辦理

國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，視為“已婚有配偶”類別?！安辉敗笔?/p>

指被調(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容

前打√。

文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打√。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人/性病病

人最高學(xué)歷或相當(dāng)學(xué)歷。①文盲：指不識字或識字很少。②小學(xué)：指小學(xué)程度的

畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒有上過小學(xué)，但能閱讀通俗書報，能寫便

條。③初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。

④高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于高中

程度的人。⑤大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及

相當(dāng)于大專及以上程度的人。

戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口上的住址

填寫。

疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。

接觸史：可多選，根據(jù)臨床詢問病史或流行病學(xué)調(diào)查情況，在其曾有過的所有接觸經(jīng)歷前

打√。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問清接觸史，避免選擇“不詳”，如

在“其他”前打√，則不可再在“不詳”前打√。

注射史：包括靜脈或肌肉等注射，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包

括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的方式。

非婚異性性接觸史：指與非婚異性性伴（不包括固定的同居異性）的性接觸經(jīng)歷。

配偶/固定性伴陽性：指配偶/固定性已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。

男男性行為史：指有男性間無保護的或經(jīng)歷。

獻血漿史：指獻過血/血漿等。

輸血/血制品史：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母親陽性：指母親已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。

職業(yè)暴露史：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及

相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損

的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它

銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。

手術(shù)史：包括口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)。

性病史：包括既往曾患過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原體感染、

尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫等病史，不包括滴蟲病、

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念珠菌性炎和細菌性病等。

其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前打√，應(yīng)

在后面空白處進行說明。

最可能的感染途徑：該項不是詢問艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的，而是由填

表人根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的高危行為和危險因素判斷艾滋病病毒

感染者或艾滋病病人最可能的感染途徑，并在相應(yīng)的列舉途徑前打√。如果有不在

列舉范圍內(nèi)的明確的感染途徑，在“其他”前打√，并將相應(yīng)感染途徑填寫在“其

他”后的下劃線上。

檢測樣本來源：按照所采集的血清樣本的來源，在相應(yīng)的內(nèi)容前打√。

術(shù)前檢測：指各種手術(shù)前開展的檢查。

受血（制品）前檢測：除手術(shù)前開展的檢查以外的，對計劃接受血或血液制品治

療者的檢查。

性病門診：來自性病門診的樣品。

其他就診者檢測：除性病門診以外的其他門診、住院病人等的樣品。

婚前檢查（含涉外婚姻）：以結(jié)婚為目的開展的檢查。

孕產(chǎn)期檢查：孕產(chǎn)期的檢查。

檢測咨詢：到檢測咨詢點的檢測。

陽性者配偶或性伴檢測：艾滋病病毒抗體陽性的配偶或性伴，含非配偶的其他同

性或異性性伴。

女性陽性者子女檢測：艾滋病病毒抗體陽性的女性子女的檢查。

職業(yè)暴露檢測：見“接觸史”中職業(yè)暴露的定義。

娛樂場所人員體檢：指《公共場所衛(wèi)生管理條例》規(guī)定中，對公共場所從業(yè)人員

健康檢查的娛樂場所人員部分的體檢。

有償供血（漿）人員檢測：包括既往（漿）及當(dāng)前正規(guī)血站的有償供血（漿）

人員。

無償獻血人員檢測：來自無償獻血，能夠識別真實身份的檢查部分。

出入境人員體檢：按照《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定開展的體檢。

新兵體檢：新兵入伍前體檢。

強制/勞教戒毒人員檢測：羈押場所強制/勞教戒毒人員的檢查。

婦教所/女勞收教人員檢測：婦教所/女勞所有收教人員的檢測。

其他羈押人員體檢：除強制/勞教戒毒和婦教所/女勞收教人員以外的羈押人員的

檢查。

專題調(diào)查：特指各種專門的流行病學(xué)調(diào)查，不包括各種日常的檢測和篩查。

其他：不能歸入以上來源的樣本,請在后面的下劃線上注明。

實驗室檢測結(jié)論：確認陽性者可不填寫替代策略檢測結(jié)果。

確認（替代策略）陽性檢測日期：如確認試驗陽性可只填寫確認檢測陽性日期，

否則填寫替代策略檢測日期。

確認（替代策略）檢測單位：如開展了確認試驗可只填寫確認檢測單位，否則填

寫替代策略檢測單位，與檢測日期一致。

艾滋病確診日期：指在報告時已經(jīng)被診斷為艾滋病病人的情況下填寫。

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報告單位：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的醫(yī)療衛(wèi)生等機構(gòu)全稱。

：填寫報告單位負責(zé)疫情的相應(yīng)科室或疫情負責(zé)人的。

報告醫(yī)生：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人或性病病人的首診醫(yī)生。

填卡日期：填寫本報表的實際日期。

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