自2009年國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》以來，已過去十年，方案中提到的改革措施和探索仍在進行中，出現(xiàn)了新的問題，但近年來，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥也出現(xiàn)并清晰了新的解決手段。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》： 五、推進公立醫(yī)院改革試點：(十八)推進公立醫(yī)院補償機制改革。推進公立醫(yī)院補償機制改革，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。……嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準和貸款行為。推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑。

醫(yī)保：壓力的傳導(dǎo);有形的手和無形的手

隨著人口老齡化和慢病爆發(fā)式增長，國家醫(yī)?？刭M壓力巨大。國家醫(yī)保局應(yīng)運而生，4+7集中帶量采購及相關(guān)的政策“組合拳”，并出臺支付標準政策，加強對4+7中選藥品和未中選藥品采購使用的監(jiān)測監(jiān)控。從盈利的驅(qū)動來看，醫(yī)院規(guī)范使用中選品種而減少了醫(yī)?；鹬С?，結(jié)余部分會接比例給醫(yī)院，這讓醫(yī)院和醫(yī)生有動力去執(zhí)行;從考核的角度來講，之后中選藥品會逐漸納入新推行的DRG支付體系。

醫(yī)療的本質(zhì)是服務(wù)和交換，即使是國家層面、醫(yī)院、藥企、國家財政等供給側(cè)，與患者需求側(cè)組成的仍然是一個商業(yè)行為。醫(yī)療的支付方需要新的角色在商業(yè)活動中發(fā)揮其作用。

從保險的本質(zhì)來看，保險服務(wù)需要滿足三個前提條件：1.要保的事情一定是要有概率性，不能夠是確定的;2.每一個投保人所具有的風險概率是互不相關(guān)的。理賠的事件，一定是具有概率性的，互不相關(guān)的，而且是獨立的;3.保險是一種能夠自我維持的商業(yè)行為，保險公司之間要進行競爭，必須通過兩個基本的辦法：細分和加總。細分，把風險不同的人細分到不同的組里面，防止他們互相搭順風車;加總，在同樣風險的組里面增加投保的人數(shù)。通過大數(shù)定律，減少他們的風險造成的離差，從而更準確地計算風險，使得投保人要交的保費達到最低。

國家的醫(yī)療保險因為不符合以上三個前提條件，實際上不是一種可持續(xù)的保險，而是一種不斷地靠新人來維持的補貼制度。

控制政府醫(yī)療支出，降低居民個人醫(yī)療負擔，大力發(fā)展商業(yè)健康險是新醫(yī)改的主要任務(wù)之一。

政府引入市場力量，商業(yè)健康險的繁榮，將在一定程度上解決支付缺口。在未來，尤其是慢病管理與商業(yè)健康險相結(jié)合，是未來醫(yī)療險中極為重要的一部分。國家應(yīng)鼓勵擁有醫(yī)學(xué)思維的、細分和加總后的商業(yè)健康險;而非目前推行的個人稅優(yōu)健康險，其存在政策優(yōu)惠力度不夠、產(chǎn)品的吸引力不強、投保流程繁瑣等問題，產(chǎn)品設(shè)計上缺乏醫(yī)學(xué)思維基礎(chǔ)上的細分加總，由于給商業(yè)保險公司和消費者帶來的益處均微弱，自2015年政策落地以來始終未推廣開來。

醫(yī)療：價值鏈延伸，醫(yī)療服務(wù)融合

微信長文《無盡的硝煙：醫(yī)改十五年拉鋸戰(zhàn)》提到，建立超級醫(yī)院不被國家鼓勵，國家更愿意分級診療;道：“超過6萬億政府資金投入過后，補供方和補需方終于達成了一項共識：醫(yī)改這事，不是光砸錢就可以做成的。”

有網(wǎng)友說，始終不看好互聯(lián)網(wǎng)2B轉(zhuǎn)型，因為他們的基因就是C端的。如果一個點不能理解“面”“體”，只能理解“點”和“線”，那么在他面前放一個立方體，它看到的只是一條線。

國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，其中以醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個維度的績效考核取代了單一使用藥占比。

自國務(wù)院《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等3文件發(fā)布以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展到了一個全新的階段，突破了3年前只包含診療一個環(huán)節(jié)的狹隘定義，逐步發(fā)展出包含“問診-院中-院外管理”醫(yī)療服務(wù)全流程，協(xié)同醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生、藥品渠道，實現(xiàn)了真正的以患者為中心的醫(yī)療資源上下流通。

監(jiān)管?！痘ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》明確建立省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺是批復(fù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可的前置條件，目前，大部分省市還未建立起完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體系，結(jié)合多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院反饋，目前新設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院周期有所延長，審核尺度有所趨緊。對簽約入駐的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行自動化智能監(jiān)管;要加快建設(shè)全國統(tǒng)一標識的醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可信醫(yī)學(xué)數(shù)字身份、電子實名認證。這意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)一定要嚴格按照相關(guān)部門公布的標準進行，在引進醫(yī)療衛(wèi)生人員的過程中，要建立嚴格的篩選標準和考評體系，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。另一方面，對與醫(yī)生來說，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推動下，一旦通過認證就意味著可以在多個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院任職，擴大業(yè)務(wù)量，增加個人收入。第三方機構(gòu)要確保提供服務(wù)人員的資質(zhì)要符合有關(guān)的規(guī)定，要對所提供的服務(wù)承擔責任。這意味著誰提供服務(wù)，誰承擔責任。因此，企業(yè)在醫(yī)生的引入中，應(yīng)該建立多元化合作方式，通過合伙人制度等將醫(yī)生的利益與平臺進行捆綁，強化醫(yī)生的主體意識，自覺重視醫(yī)療服務(wù)的安全。同時，這意味著醫(yī)生個人品牌凸顯，那些患者滿意度高、醫(yī)療糾紛少的醫(yī)生將成為各大平臺爭奪的重點。

在線處方。電子處方是指由注冊的醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)線上診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。醫(yī)師在開方前需要在注冊的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院取得處方權(quán)，且必須準確輸入其唯一的數(shù)字憑證才可完成處方提交，以確保該處方由其本人開具。每張?zhí)幏讲坏贸^5 種藥品，中草藥處方與西、成藥須分開開具，處方開具完畢需要進行電子簽名(簽名式樣和專用簽章應(yīng)在藥事管理中心留樣備查)。且處方當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

藥品獲得?；颊咄瓿稍诰€問診后，可選擇線上或線下兩種途徑完成藥品購買。選擇線上購藥，醫(yī)生開具處方后，需經(jīng)患者同意，并在線操作確認，電子處方通過系統(tǒng)傳至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約藥品互聯(lián)網(wǎng)電商，患者完成支付后，藥品互聯(lián)網(wǎng)電商按照國家相關(guān)規(guī)定，完成藥品配送。選擇線下購藥，患者依據(jù)在線電子處方，在線下實體藥店購藥，并按照國家相關(guān)規(guī)定，給實體藥店提供購藥所需支持材料。

支付方式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供多種在線支付方式，加強醫(yī)保、商保的接入，盡早實現(xiàn)醫(yī)療費用的實時報銷。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展是社會需求、技術(shù)創(chuàng)新、政策推動等多重因素共同作用的結(jié)果，國家為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的申請、建設(shè)、運營、在線醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)評價等各個方面都做出了詳細的規(guī)定和指導(dǎo)。未來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或?qū)⒂瓉盹L口，慢病管理、健康管理將成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展重點，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也會成為醫(yī)藥服務(wù)商的新流量入口。眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)根據(jù)自身優(yōu)勢和業(yè)務(wù)方向積累式創(chuàng)新發(fā)展，逐漸發(fā)展出不同的商業(yè)模式，但都形成了——線上線下醫(yī)療服務(wù)融合，醫(yī)療服務(wù)、保險、藥品、器械等產(chǎn)業(yè)鏈融合，條條大路通羅馬。但羅馬不是一天建成的，仍然需要長期完善、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。

醫(yī)藥：從渠道集中，向渠道多樣轉(zhuǎn)變

微信長文《中國藥改往事》道：降藥價，更需聯(lián)動性改革，決非一己之力就能完成。

政府4+7帶量采購及相關(guān)的政策“組合拳”，及即將在兩會期間擴大開展的帶量采購，將為醫(yī)藥圈帶來長期的地震式影響。同時，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提到，“堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”。從市場的邏輯看，大部分的制藥工業(yè)將會往院外轉(zhuǎn)移戰(zhàn)地。DTP，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方+零售藥店，及社區(qū)醫(yī)院、縣醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將是增長來源。

DTP和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方+零售藥店，并不是簡單的改變藥品銷售渠道;宏觀層面，如同快消品的新零售概念，制藥企業(yè)和連鎖藥店需要聯(lián)合信息服務(wù)商、現(xiàn)代物流配送網(wǎng)絡(luò)、藥事服務(wù)平臺、患者管理和疾病管理專業(yè)機構(gòu)(如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)新業(yè)務(wù)伙伴，構(gòu)建高效、安全、一體化運營的創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式;中觀層面，制藥企業(yè)仍然需要和醫(yī)生建立新型的服務(wù)關(guān)系，包括幫助醫(yī)生認識新藥，幫助醫(yī)生使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新事物管理病人，引導(dǎo)醫(yī)生嘗試新醫(yī)療業(yè)態(tài)中的應(yīng)用，畢竟，上量還是需要一張張?zhí)幏阶鳛榍疤?微觀層面，制藥企業(yè)需要以患者為中心——為患者推薦適合的用藥方案和商業(yè)健康險方案，為在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診的長期患者提供送藥上門等“貼身服務(wù)”，甚至站在患者家屬的角度提供更加個性化的服務(wù)，真正回歸醫(yī)療對“人”價值。

小結(jié)

目前，政府、醫(yī)院、企業(yè)等醫(yī)療行業(yè)從業(yè)機構(gòu)都在迷霧中求索，但未來一定殊途同歸。中國醫(yī)療最終的發(fā)展方向一定是有區(qū)域差異的線上線下醫(yī)療融合模式。未來，各省各區(qū)域?qū)⒁圆煌钠脚_企業(yè)為主體，借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)硬件、軟件、服務(wù)、藥品、醫(yī)保支付等一體化醫(yī)療解決方案，創(chuàng)造一種新醫(yī)療服務(wù)模式，即以信息技術(shù)和數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立真正以患者為中心的，打通各個業(yè)務(wù)孤島和信息孤島的無縫體驗的醫(yī)療服務(wù)。