先化療再手術(shù)，乳腺癌還能這樣治？看治療順序重新組合給腫瘤患者帶來(lái)的變化

發(fā)現(xiàn)腫瘤，無(wú)法接受切乳，怎么辦？朱小姐就遇到這種情況，確診乳腺癌后，醫(yī)生為她制定了一種先化療再手術(shù)的新輔助治療方式。

兩難抉擇，醫(yī)生提了一個(gè)建議

朱小姐35歲，體檢報(bào)告左側(cè)乳房有一個(gè)雞蛋大小的腫塊，懷疑乳腺癌，于是趕緊來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院江蘇路分部乳腺外科門診。

經(jīng)觸診，結(jié)合乳腺彩超和鉬靶檢查結(jié)果，醫(yī)生考慮左側(cè)乳腺癌可能大。進(jìn)一步通過(guò)乳房磁共振檢查、全身評(píng)估和穿刺活檢，證實(shí)了乳腺癌的診斷。朱小姐面臨著切除乳房的手術(shù)選擇?？墒?，她內(nèi)心實(shí)在無(wú)法接受切除乳房的手術(shù)方式。

朱小姐：我有一個(gè)朋友也是乳腺癌，沒(méi)切乳房也好好的。我這個(gè)情況，可以不切嗎？

醫(yī)生：乳腺癌可以保乳的，我們肯定首選保乳手術(shù)。但是您的腫塊比較大，如果直接做保留乳房的根治手術(shù)，一方面是很難把腫瘤切干凈，另一方面即使勉強(qiáng)切干凈了，乳房的形態(tài)也幾乎沒(méi)有了，術(shù)后剩下乳房再長(zhǎng)腫瘤的可能性也比較大，不安全。所以說(shuō)你這個(gè)情況，直接保乳不合適。

朱小姐：我也考慮很久了，還是接受不了切乳房，這日子沒(méi)法兒過(guò)。您看還有什么辦法嗎？

醫(yī)生：辦法是有的。目前主要問(wèn)題是腫塊太大，好在超聲、鉬靶、磁共振檢查看下來(lái)，只有乳房?jī)?nèi)這么一個(gè)腫塊，其他地方都好的，腫塊位置也還可以，離乳頭不近，可以嘗試一下“新輔助治療”，爭(zhēng)取保乳。

朱小姐：什么是“新輔助治療”？

醫(yī)生：就是一個(gè)治療順序的重新組合?，F(xiàn)在直接手術(shù)呢，保乳很勉強(qiáng)，不如考慮先用藥，把全身治療提前，化療和靶向治療用上去，把腫塊縮小，再做保乳手術(shù)，效果更為理想。

安度五年術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)期

經(jīng)過(guò)一番詳細(xì)介紹，朱小姐理解并接受了新輔助治療的方案。但是她還有點(diǎn)顧慮。

朱小姐：我用藥了以后乳房能保下來(lái)的機(jī)會(huì)大不大？

醫(yī)生：能不能保成功，看兩方面。一個(gè)是看治療反應(yīng)。乳腺癌也分好幾個(gè)類型，從穿刺病理結(jié)果來(lái)看，您這種是屬于對(duì)藥物相對(duì)比較敏感的類型，很大概率用了藥之后腫塊會(huì)小，當(dāng)然腫塊退縮的具體情況還是要在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)。一般每?jī)蓚€(gè)周期評(píng)估一次，邊做邊看，要有耐心。另一個(gè)就是看切緣。最后手術(shù)的時(shí)候要把腫瘤周圍一圈組織，我們叫作“切緣”，送病理切片檢查，保證剩余的乳腺組織沒(méi)有腫瘤殘留，腫瘤能切得干凈，乳房才能保下來(lái)。

醫(yī)生給朱小姐介紹了相關(guān)的一些研究和數(shù)據(jù)，了解了這些，朱小姐對(duì)自己的保乳手術(shù)增加了不少信心。

朱小姐：醫(yī)生，那萬(wàn)一到最后，乳房還是保不下來(lái)怎么辦？真是不敢想??！

醫(yī)生：不用擔(dān)心，無(wú)論哪種情況，我們都做好預(yù)案，哪怕是經(jīng)過(guò)努力還是不能保乳，在切除乳房的同時(shí)，也能用假體材料，或是自己的組織，再造一個(gè)乳房出來(lái)。別急，先一步一步來(lái)。

朱小姐：好的，那我就放心了，盡快為我安排治療吧！

醫(yī)生給朱小姐的腫塊進(jìn)行了定位。六個(gè)療程的新輔助化療和靶向治療后，朱小姐成功接受了保乳手術(shù)。由于保乳手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，朱小姐兩天后就順利出院了，除了左側(cè)乳房上的一條小小的刀口外，外形上幾乎沒(méi)有明顯變化。

術(shù)后，病理證實(shí)通過(guò)術(shù)前的新輔助治療，朱小姐乳房里的病灶完全消失，達(dá)到了病理完全緩解，術(shù)后也不需要再進(jìn)行化療，繼續(xù)做滿一年的靶向治療，并且完成放療就可以了。放療和靶向治療所帶來(lái)的不適感比化療可是要好多了。

5年后，40歲的朱小姐再次來(lái)到乳腺外科的門診復(fù)查。

朱小姐：醫(yī)生，您看我現(xiàn)在好得不得了。雖然治療的過(guò)程很艱苦，也有很多不確定性，但是回過(guò)頭來(lái)想，這一切都是值得的。您幫我看一下最近的報(bào)告。

醫(yī)生：您的檢查結(jié)果一切正常。過(guò)了五年的術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)期，以后還是每年要堅(jiān)持定期復(fù)查。

什么是新輔助治療？人人合適？

并非所有的患者在初診時(shí)都具備保乳的條件，對(duì)于這部分像朱小姐一樣保乳意愿強(qiáng)烈的患者，在保證安全的前提下，可以酌情采用新輔助治療為保乳手術(shù)創(chuàng)造條件，從而提高保乳成功率、降低局部復(fù)發(fā)率、同時(shí)獲得更為理想的外形。

新輔助治療的定義

新輔助治療指的是在手術(shù)前進(jìn)行全身藥物治療，包括新輔助化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療及其組合等。

新輔助治療的目的

1將不可手術(shù)的乳腺癌變成可手術(shù)的乳腺癌（降期手術(shù)）

2將不可保乳的乳腺癌變成可保乳的乳腺癌（降期保乳）

3獲得體內(nèi)藥物敏感性相關(guān)信息，指導(dǎo)后續(xù)治療從而改善預(yù)后

朱小姐除了腫瘤大小之外均符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，新輔助治療是為了縮小腫塊、降期保乳。

效果和安全性

對(duì)于腫瘤體積較大不適合保乳手術(shù)的患者，尤其是HER2陽(yáng)性或三陰性乳腺癌患者，新輔助治療可以使腫瘤顯著縮小，保乳轉(zhuǎn)化成功率較高。早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（EBCTCG）的一項(xiàng)Meta分析表明，新輔助化療患者的保乳率（65%）高于輔助化療的患者（49%）。也有研究指出，新輔助治療可以使42%不適合保乳手術(shù)的患者轉(zhuǎn)化為適合保乳手術(shù)，新輔助治療后保乳手術(shù)的成功率達(dá)93%。并且不會(huì)導(dǎo)致保乳患者更高的局部復(fù)發(fā)率。

需要強(qiáng)調(diào)的是，新輔助治療后保乳的實(shí)施，應(yīng)當(dāng)規(guī)范合理，依賴于專業(yè)團(tuán)隊(duì)的充分評(píng)估、準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)、干預(yù)和協(xié)作，我們也會(huì)面對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的不確定性和患者的個(gè)體差異，因此每個(gè)環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真對(duì)待。

2021年，正值華山醫(yī)院甲乳外科搬遷至江蘇路分部（上海華山東方乳房專科醫(yī)院）20周年，雖有新冠疫情影響，全年仍收治全國(guó)各地來(lái)診的乳腺癌近1800例，甲狀腺癌近1200例。

得益于?？苹Ｊ?，術(shù)前檢查、穿刺診斷、手術(shù)治療、日間綜合治療完成了一體化診治，這里的乳腺癌患者五年生存率達(dá)90%以上。同時(shí)通過(guò)全面治療手段，包括新輔助治療、保乳整形、全乳重建，有60%左右的乳腺癌患者最終接受了保乳或乳房重建手術(shù)，居全國(guó)領(lǐng)先。

“帶著完整的身體回家”，也是我們作為乳腺外科醫(yī)生寄予患者的美好期許。

【看診貼士】

1初診或復(fù)查患者，可預(yù)約專家門診，也可預(yù)約甲狀腺、乳房專病門診（周三、四下午，總院）、甲狀腺旁腺聯(lián)合門診（周一下午，總院）、分部乳腺外科門診（周一至五全天，江蘇路分部）。

2就診時(shí)，除預(yù)約外科專家或?qū)２￠T診外，也可同時(shí)預(yù)約超聲科專家門診（總院）或分部甲狀腺乳腺超聲專病門診（周一至五全天，江蘇路分部），預(yù)約掛號(hào)后可當(dāng)天完成超聲檢查，節(jié)約等候時(shí)間，避免多次往返。

3惡性腫瘤患者，術(shù)后2年以內(nèi)每3個(gè)月一次隨訪，術(shù)后25年每6個(gè)月一次隨訪，術(shù)后5年以上每年一次隨訪。

4良性結(jié)節(jié)人群，每612個(gè)月隨訪一次。

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