協(xié)和醫(yī)院李太生教授：盡早應(yīng)對(duì)“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”

來源：協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志

2022年4月以來，英國國際衛(wèi)生條例國家協(xié)調(diào)中心向世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）報(bào)告了從2022年1月以來蘇格蘭地區(qū)10例10歲以下不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎病例。這些兒童病例臨床主要表現(xiàn)為急性肝炎癥狀并伴肝酶明顯升高，并且排除了常見肝炎病毒感染。隨后，類似不明原因嚴(yán)重急性肝炎的病例在多個(gè)歐美國家激增，已超過以往各個(gè)地區(qū)的年發(fā)病例數(shù)，引發(fā)了全球廣泛關(guān)注。截至2022年5月10號(hào)，全球21個(gè)國家和地區(qū)已累計(jì)報(bào)道約450例不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎，其中至少18例需進(jìn)行肝移植治療。

目前，我國尚未見類似病例報(bào)道，但此種 肝炎涉及地域較廣、 新病例仍不斷出現(xiàn)、 致病原因尚不明確且重癥率較高，產(chǎn)生了社會(huì)面的恐慌。

癥狀表現(xiàn)

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于不明原因兒童急性肝炎有關(guān)問題解答》。文章指出：年齡在1個(gè)月16歲，大多10歲以下；出現(xiàn)黃疸，惡心，腹痛，乏力，嗜睡和腸道癥狀（包括腹瀉和嘔吐）大多數(shù)患兒無發(fā)燒；實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶（AST或ALT）明顯升高。如果孩子出現(xiàn)此類狀況，家長需要提高警惕，及時(shí)到醫(yī)院去就醫(yī)。

診療建議

為應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎公共衛(wèi)生事件，近日，北京協(xié)和醫(yī)院組織以李太生為代表的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ā侗本﹨f(xié)和醫(yī)院關(guān)于“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”的診療建議》（以下簡稱“《建議》”），用于規(guī)范和指導(dǎo)臨床診療流程。

流行概況

截至目前，已報(bào)道的不明原因嚴(yán)重急性肝炎病例主要集中在歐美地區(qū)。大部分患者年齡在10歲以下，主要為1～5歲兒童，既往均體健。病例出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)集中，但病例呈散發(fā)，目前缺乏明確流行病學(xué)關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)有病例數(shù)據(jù)提示發(fā)病高峰為2022年3月。

本次嚴(yán)重急性肝炎的病因尚不明確，但一半以上患者血清樣本中檢測(cè)到了人腺病毒（HAdV），其中至少18例為F亞型HAdV41[1,3]。此外，盡管部分病例合并新型冠狀病毒感染，但目前暫無證據(jù)表明二者具有發(fā)病關(guān)聯(lián)性。

診斷流程（1）

1 不明原因嚴(yán)重急性肝炎診斷流程

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；HSV：單純皰疹病毒；CMV：巨細(xì)胞病毒；EBV：EB病毒；MDT：多學(xué)科協(xié)作診療；CK：肌酸激酶；HIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)

2.1 篩查標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 疑似病例

符合急性肝炎特征的患者，同時(shí)：

（1）血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）在500 U/L以上，伴或不伴膽紅素升高；

（2）經(jīng)初步篩查排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；

（3）重點(diǎn)關(guān)注16歲及以下人群，兼顧成人。

2.1.2 流行病學(xué)相關(guān)病例

與疑似病例密切接觸的任何年齡段的急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎）患者。

注意：目前本病尚缺乏可實(shí)際應(yīng)用的確診標(biāo)準(zhǔn)，一旦符合上述兩條篩查標(biāo)準(zhǔn)之一，均應(yīng)進(jìn)行病例上報(bào)并啟動(dòng)以下診療流程。

2.2 臨床評(píng)估

2.2.1 流行病學(xué)史

（1）起病前3個(gè)月內(nèi)藥物、毒物暴露史；

（2）動(dòng)物、食物接觸史；

（3）新型冠狀病毒免疫史、感染史以及近3個(gè)月其他感染史；

（4）類似病例接觸史。

2.2.2 臨床表現(xiàn)

急性起病，最常見的臨床表現(xiàn)為黃疸、惡心或嘔吐、食欲減退，可合并腹痛或腹瀉以及發(fā)熱、乏力、嗜睡等全身癥狀，呼吸道癥狀較少見。病情進(jìn)展者可合并出血傾向、神志改變；進(jìn)展至肝衰竭者可發(fā)生肝腎綜合征，出現(xiàn)少尿、水腫等癥狀。

如起病2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸迅速加深（膽紅素每日上升≥17.1umol/L或大于正常值上限10倍），肝臟進(jìn)行性縮小，伴或不伴腎臟損傷、出血現(xiàn)象及肝性腦病表現(xiàn)，提示進(jìn)展至急性肝衰竭。

2.2.3 家族史

重點(diǎn)明確肝病及自身免疫性疾病家族史。

2.3 輔助檢查

本類患者最突出的檢驗(yàn)異常為肝功能異常，包括轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）及膽紅素的升高，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長、血氨升高等。

2.3.1 所有嚴(yán)重急性肝炎病例均應(yīng)完善如下檢查：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能（含白蛋白、球蛋白）、血脂、凝血功能、血氨、胰蛋白酶；

（2）抗HAVIgM、HBsAg（如陽性完善HBVDNA）、抗HCVAb（如陽性完善HCVRNA）、抗HEVIgM；

（3）腹部超聲。

2.3.2 不明原因嚴(yán)重急性肝炎疑似病例還需完善如下檢查（幼齡患者酌情分批完成）：

（1）抗單純皰疹病毒1/2IgM/IgG、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA、抗微小病毒B19IgM/IgG、腺病毒分型、嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM/IgG、肺炎支原體抗體、衣原體抗體、肥達(dá)外斐試驗(yàn)、便培養(yǎng)、便腺病毒+諾如病毒檢測(cè)、外周血宏基因組測(cè)序；

（2）C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、心肌酶，可酌情查淋巴細(xì)胞亞群11項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體；

（3）抗核抗體、自身免疫性肝病抗體（抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗肝腎微粒體I型抗體、抗肝細(xì)胞胞質(zhì)I型抗體等）以及銅藍(lán)蛋白；

（4）重金屬及毒物篩檢；

（5）影像學(xué)檢查：心電、下腔靜脈及門靜脈超聲，根據(jù)臨床判斷必要時(shí)可行MRI或CT檢查；

（6）眼科會(huì)診明確有無KF環(huán)。

2.3.3 經(jīng)上述篩查仍無法明確診斷者建議完善如下檢查：

（1）留取外周血、咽拭子、嘔吐物、尿及便標(biāo)本，以備進(jìn)一步病因查找；

（2）有條件者，可行肝穿刺活檢，活檢標(biāo)本送檢普通病原涂片及培養(yǎng)、宏基因組測(cè)序及病理檢查。

2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

應(yīng)密切關(guān)注初診患者的病情變化，根據(jù)患者臨床情況決定指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率。建議對(duì)所有初診患者，就診后3 d內(nèi)每天復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能，此后根據(jù)病情變化決定復(fù)查頻率。

治療[4]

由于本病原因目前尚不明確，建議診療過程中對(duì)疑似病例執(zhí)行隔離期管理，對(duì)患者的糞便、分泌物、排泄物及血液污染物進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。

一旦出現(xiàn)疑似病例，立即聯(lián)系醫(yī)務(wù)處，評(píng)估后啟動(dòng)由感染內(nèi)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專家組成的不明原因嚴(yán)重急性肝炎多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)。

3.1 一般治療

臥床休息，減少體力消耗和肝臟負(fù)擔(dān)。保證熱量，腸內(nèi)營養(yǎng)為主，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給熱量、液體、維生素及微量元素。積極糾正低白蛋白血癥。密切監(jiān)測(cè)臨床病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如肝功能、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能變化。

3.2 保肝退黃

根據(jù)臨床情況適當(dāng)選用抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。

3.3 糾正凝血異常

必要時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素K1（需警惕過敏癥狀），根據(jù)出血情況酌情補(bǔ)充血漿、凝血因子等。

3.4 防治肝性腦病

適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，保持大便通暢，可常?guī)使用乳果糖及益生菌，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸。

3.5 防治肝腎綜合征

糾正低血容量，積極早期控制感染，避免腎毒性藥物，經(jīng)常規(guī)綜合治療后無效者需考慮是否合并肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素）聯(lián)合白蛋白輸注。

3.6 人工肝

人工肝可暫時(shí)替代肝臟功能，使部分急性或亞急性肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞有機(jī)會(huì)再生，同時(shí)也可為肝細(xì)胞不能再生者進(jìn)行肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。非生物型人工肝技術(shù)包括血液灌注、血漿吸附和血漿置換等，可根據(jù)患者病情選用。

3.7 肝移植

重癥患者內(nèi)科治療無效者，若無禁忌證，可選擇肝移植治療。

3.8 防治繼發(fā)感染

應(yīng)警惕繼發(fā)膽系感染或自發(fā)性腹膜炎，如臨床有提示，可選用覆蓋革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的經(jīng)驗(yàn)性方案，并進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)進(jìn)行針對(duì)性治療。

本篇整理于：光明日?qǐng)?bào)，協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志