醫(yī)保藥師、藥店實(shí)行積分制管理，記分超過(guò)6分約談、警告，記分超過(guò)9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個(gè)月，滿(mǎn)12分或兩次超過(guò)9分解除相關(guān)協(xié)議。

11月12日，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理細(xì)則(試行)》和《嘉興市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店積分制管理辦法(試行)》的通知(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通知)，對(duì)醫(yī)保藥師、藥店進(jìn)行積分制管理。

醫(yī)保藥師積分制管理

對(duì)于醫(yī)保藥師積分周期，通知指出，積分周期為一個(gè)自然年度，積分最高不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿(mǎn)后，積分清零。

對(duì)于醫(yī)保藥師積分處理：

1.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分至8分的，由市社會(huì)保障事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市“市社保事務(wù)中心”)，會(huì)同定點(diǎn)藥店對(duì)該藥師進(jìn)行約談、警示;

2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分至11分的，市社保事務(wù)中心可中止《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月;

3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分的或連續(xù)兩個(gè)積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上的，市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》;涉及違法犯罪、取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達(dá)到兩次或違規(guī)金額超過(guò)20萬(wàn)元的，市社保事務(wù)中心注銷(xiāo)該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼;

4.暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請(qǐng)恢復(fù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿(mǎn)前10個(gè)工作日內(nèi)，由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)書(shū)及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)藥店的意見(jiàn)。市社保事務(wù)中心應(yīng)在收到上述材料后10個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定;逾期不提出申請(qǐng)的視作自動(dòng)放棄，直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿(mǎn);

5.醫(yī)保藥師因積分周期內(nèi)達(dá)到12分或連續(xù)兩個(gè)積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上，被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng);醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng);

6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷(xiāo)醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的，市社保事務(wù)中心應(yīng)取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。

記分標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，計(jì)12分：

1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的;

2.存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈?

3.將非類(lèi)藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材療給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅?

4.通過(guò)偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?

5.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門(mén)處罰，并被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可證的;

6.收集、滯留參保人員社會(huì)保障•市民卡的;

7.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪(fǎng)，造成惡劣影響的;

8.超量配藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)五次或違規(guī)金額累計(jì)≥5000元的;

9.無(wú)外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實(shí)兩次或違規(guī)累計(jì)金額≥3000元的。

(二)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記6分：

1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報(bào)的;

2.未進(jìn)行證卡核實(shí)，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

3.對(duì)外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的;

4.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)的;

5.超量售藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥3000元，<5000元的;

6.無(wú)外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的。

(三)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記3分：

1.超量售藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)保基金損失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的;

2.無(wú)外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次違規(guī)金額<1000元的。

(四)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記2分：

1.雙軌制藥品登記銷(xiāo)售信息登記不全，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o(wú)法追溯的，每發(fā)生一例計(jì)1次;

2.超量配藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，一年查實(shí)金額累計(jì)<1000元的;

3.工作不到位，造成參保人有效投訴的;

4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失的行為，違規(guī)金額累計(jì)<1000元的。

(五)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記1分：

1.營(yíng)業(yè)時(shí)間被查未在崗的;

2.藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，未造成基金損失的;

3.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷(xiāo)售未打印小票的;

4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，但未造成醫(yī)?；饟p失行為的。

醫(yī)保藥店積分制管理

對(duì)于醫(yī)保藥店積分周期，通知指出，積分周期為一年度，與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》年度一致，積分最高不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿(mǎn)后，積分清零。

對(duì)于醫(yī)保藥店積分處理，在一個(gè)積分周期內(nèi)，根據(jù)積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理，并對(duì)定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行約談和教育。定點(diǎn)藥店可以在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)積分處理提出申訴意見(jiàn)，并提供必要的舉證材料。

1.積分周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)輕微的，予以警告;

2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分(含6分)的，列為誠(chéng)信重點(diǎn)管理對(duì)象，予以警告并責(zé)令限期整改，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，并予以通報(bào);

3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分以上(含6分)10分以下(不含10分)的，責(zé)令限期整改，每增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(zhǎng)1個(gè)月，并予以通報(bào);

4.積分周期內(nèi)積分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(zhǎng)2個(gè)月，列入末位淘汰，并予以通報(bào);暫停期滿(mǎn)經(jīng)申請(qǐng)驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》;

5.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分或者連續(xù)兩個(gè)積分周期積分達(dá)到10分及以上的，取消《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，并予以通報(bào)，兩年內(nèi)不予受理以相同法人名義登記的定點(diǎn)藥店《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng);

6.藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店(直營(yíng)店和連鎖店)作為獨(dú)立單位單獨(dú)記分。一個(gè)積分周期內(nèi)，同一個(gè)醫(yī)藥連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店積分≥6分的門(mén)店達(dá)到總數(shù)的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng)，責(zé)令限期整改;積分≥6分的門(mén)店達(dá)到總數(shù)的30%的，在暫停受理新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng)的同時(shí)，責(zé)令其所屬所有定點(diǎn)藥店限期整改，并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。

記分標(biāo)準(zhǔn)

(一)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，記12分：

1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的;

2.未保存刷卡結(jié)算處及門(mén)店出入口監(jiān)控影像資料，或抽調(diào)時(shí)發(fā)現(xiàn)資料不全或者資料無(wú)效的(可有效證明不可抗力的情形除外);

3.通過(guò)空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С龅?

4.非類(lèi)藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅?

5.通過(guò)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?

6.私自外拉醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及刷卡器具的;

7.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門(mén)處罰，并被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或取消經(jīng)營(yíng)資格的;

8.收集、囤留參保人員社會(huì)保障•市民卡的;

9.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額≥3000元的;

10.存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)保基金管理規(guī)定行為的。

(二)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記5分：

1.未校驗(yàn)市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購(gòu)藥的;

2.藥品品種、經(jīng)營(yíng)面積等與《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》(嘉人社〔2016〕166號(hào))不符的;

3.執(zhí)行向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的;

4.信息系統(tǒng)建設(shè)不規(guī)范的;

5.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額≥1000元，<3000元的。

(三)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每記2分：

1.法人或投資人變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的;

2.基礎(chǔ)資料、進(jìn)貨憑證等未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供的;

3.醫(yī)保藥師信息未及時(shí)上傳陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)藥師庫(kù)的;

4.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)信用等級(jí)評(píng)定為失信的;

5.隨機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)銷(xiāo)售的藥品等與庫(kù)存不相符，再次抽查驗(yàn)收，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

6.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額<1000元的。

(四)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記1分：

1.店容店貌不整潔，相關(guān)標(biāo)識(shí)不清的;

2.藥品擺放混亂，與非藥品沒(méi)有明顯區(qū)分或藥品標(biāo)簽不清的;

3.營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師未在崗的;

4.藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，未造成基金損失的;

5.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷(xiāo)售未打印小票的;

6.藥店名稱(chēng)、負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)地址、經(jīng)營(yíng)面積、銀行賬號(hào)變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的;

7.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)信用等級(jí)評(píng)定為警示的;

8.配售藥品超量的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

9.配售藥品與限制范圍不符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

10.未按醫(yī)保規(guī)定的支付價(jià)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

11.隨機(jī)檢查中首次發(fā)現(xiàn)銷(xiāo)售的藥品等與庫(kù)存不相符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

12.向醫(yī)保人員售賣(mài)藥品的價(jià)格高于非醫(yī)保人員的藥品售賣(mài)價(jià)格，每發(fā)現(xiàn)一種藥品。