門診共濟全國落地情況大盤點

原標題：門診共濟全國落地情況大盤點

一年前，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

今年4月，上述文件出臺已滿一年，截至目前，全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產建設兵團均已發(fā)文，建立健全當地職工醫(yī)保門診共濟保障機制。中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）匯總統(tǒng)計了各省的實施方案，看看各地在職工醫(yī)保門診共濟方面有什么具體舉措。

門診共濟全國各省落地情況大盤點

從公開信息看，各省份根據自身實際情況，細化方案措施，在具體實施細節(jié)上有所區(qū)別。通過梳理可以把各地落地情況歸為以下幾點：

一是門診統(tǒng)籌均以國家方案規(guī)定支付比例50%起步，但因各統(tǒng)籌區(qū)經濟社會發(fā)展水平不同，門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額存在差異。通過梳理發(fā)現(xiàn)，首先，大部分地區(qū)統(tǒng)籌支付比例從50%起步，如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、云南等；支付比例從60%起步的，如江蘇、浙江、湖南、西藏等；支付比例從70%起步的，如北京、上海；支付比例從75%起步的，如福建。其次，起付標準的不同，大體分為兩類：一類是以一個自然年度內起付標準累計超過指定金額，如江西省規(guī)定，一個自然年度內，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元；一類是自然年度內按定點醫(yī)療機構級別設置起付標準，如云南省規(guī)定，自然年度內參保人員每次普通門診就診，政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等）30元，二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。值得注意的是，部分省份普通門診待遇不設起付標準，如青海省。因各地門診最高支付限額差異較大，在這里就不做分析比較，具體情況詳見文末附件。

二是支持分級診療制度實施，按定點醫(yī)療機構級別設置起付標準和差別化支付比例。以海南省為例：一級及以下定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；二級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為60%；三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為50%。

三是待遇支付向退休人員均有不同程度傾斜。其中大部分地區(qū)規(guī)定退休人員的支付比例提高5個百分點，比如：

黑龍江省規(guī)定，退休人員按醫(yī)療機構級別相應提高5個百分點，按醫(yī)療機構級別基金支付比例不低于55%。

浙江省規(guī)定，退休人員起付線減半執(zhí)行、報銷比例提高5個百分點。

山東省規(guī)定，待遇支付適當向退休人員傾斜，按照平均高于在職職工5個百分點確定。

四是保障范圍存在差異。從公開信息看，在保障類別上，有慢性病、特殊病的門診保障以及普通門診保障，而即使在開展慢病和特殊病保障的地區(qū)，具體的病種選擇也有很大差異；在保障水平上，具體病種的支付比例或是普通門診保障的費用支付比例也存在差異。如有些地區(qū)是以高血壓、糖尿病的慢性病種保障為主，但是部分經濟發(fā)展程度較高的地方早已實現(xiàn)了普通門診的費用保障，而有的地區(qū)正在逐步向普通門診過度。

五是各地在職職工個人賬戶比例調整的部分基本與國家方案保持一致。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

總的來說，各地職工醫(yī)保門診共濟政策在落地過程中均以中央整體規(guī)劃為參照，結合自身實際情況平穩(wěn)推進政策落地實施。

“門診共濟”落地加力保障人民群眾健康

有人擔心，門診共濟保障機制落地實施后單位繳費不再劃入個人賬戶，個人賬戶新計入的減少會不會意味著保障功能降低。雖然個人賬戶的“小池子”輸入少了，但利用個人賬戶資金建立的門診共濟保障制度，優(yōu)化了資源配置，將更有力保障參保人及家人身體健康。

從統(tǒng)籌共濟看，門診報銷范圍擴大、保障力度增強。過去，我國的職工基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高，但門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他普通門診醫(yī)療費用只能通過個人賬戶支付。職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，擴大門診報銷范圍，“普通門診費報不了”成為了歷史。

此外，門診報銷范圍的擴大又助推分級診療制度建設。過去的醫(yī)保制度在住院方面帶有一種逆向調節(jié)的作用，出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”“求住院”等怪象，既降低了醫(yī)?；鹗褂眯б妫怖速M了高端醫(yī)療資源。門診共濟保障機制的落地，促使“不必要”的住院服務回歸普通門診，加之采取差異化報銷政策，有利促進參保人員向不同層級醫(yī)療機構流動，進而推進分級診療制度建設、醫(yī)療資源合理使用。

從個賬共濟看，為民生保障注入了“活水”。我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的保障模式。然而，隨著社會經濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性逐漸凸顯——經常生病的不夠用，健康人群又用不上，整體使用效率不高，難以發(fā)揮共濟保障功能。據2018-2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報顯示，2018年底醫(yī)保個人賬戶累計積累7284億元，2019年底個人賬戶累計積累8426億元，到了2020年底則上升到9926.95億元，而最新的《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2021年底醫(yī)保個人賬戶累計結存升至11575.43億元…… 如此龐大的冗余資金，并沒有發(fā)揮出其應有價值，從某種意義上說，這就是一種“浪費”，此外大量只能“自用”的醫(yī)保個人賬戶資金，無疑是背離了“全民參保，全民共享”的社會醫(yī)療保險基本原則。門診共濟保障機制落地實施后，“躺在那的錢”少了，流入醫(yī)療系統(tǒng)、真實惠及患者的錢多了，這提高了資金使用的效率，更大范圍地解決公眾醫(yī)療需求，讓醫(yī)療服務更加公平可及。

醫(yī)保個賬改革所帶來的門診統(tǒng)籌機制，是終結小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫(yī)改的必經之路。隨著醫(yī)保門診共濟保障機制落地，我們期待著，通過進一步激活醫(yī)保資金大循環(huán)，能夠進一步夯實醫(yī)保共濟互助的價值基石和功能使命。

附件：《全國各省門診統(tǒng)籌起付標準、支付比例、最高支付限額及個賬計入辦法匯總表》僅供參考