專訪：建成醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的初衷及必要性

原標題：專訪：建成醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的初衷及必要性

歷經(jīng)兩年多時間，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已基本建成。近日，從國家醫(yī)療保障局微信公眾號獲悉，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，徹底結(jié)束了過去系統(tǒng)分割、煙囪林立的歷史。

為何要建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺？對于居民報銷將有哪些影響？在全國各地落地情況如何？對此，近日，人民日報對國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君進行了專訪。

人民日報健康客戶端：建成醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的初衷以及必要性是什么?

王文君司長：

具體來看，建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，主要是考慮“四個需要”。

一是服務制度統(tǒng)一規(guī)范的需要。國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設，業(yè)務編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。而且原有各部門的信息系統(tǒng)是根據(jù)自身職能業(yè)務開發(fā)的，系統(tǒng)耦合度高，數(shù)據(jù)資源和應用系統(tǒng)無法簡單拆開和剝離使用。

從制度沿革看，我國醫(yī)保制度的建立健全是由地方試點走向全國統(tǒng)一，相應地，信息系統(tǒng)也從下而上建設，缺乏頂層設計。要破解這些系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉、煙囪林立、信息孤島問題，亟需抓住機構(gòu)改革機遇，建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，釋放改革紅利，從而進一步助力制度統(tǒng)一規(guī)范。

二是提升醫(yī)保服務水平的需要。舊的信息系統(tǒng)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認，直接影響結(jié)算效率，導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”，“辦事難、辦事慢、辦事繁”。比如，有的地區(qū)不具備異地就醫(yī)線上備案渠道，群眾只能在線下窗口辦理，耗時費力。有的地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)功能不完善，一筆業(yè)務耗時幾秒甚至幾十秒，群眾就醫(yī)購藥排隊等候時間成本較高，醫(yī)保公共服務體驗較差、滿意度不高影響醫(yī)保服務體驗。

為此，我們下決心建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，強化硬件支撐，提升服務功能，就是為了讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。比如在異地就醫(yī)結(jié)算方面，全國約有1.25億跨省流動人口，異地就醫(yī)需求強烈。我們于2020年5月率先上線異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和線上備案。2021年，全國住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%；累計成功辦理線上備案約80萬人次；實現(xiàn)了參保信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務“跨省通辦”。

三是加強醫(yī)保精細化管理的需要。新時代的醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，不僅要推動規(guī)范統(tǒng)一，更需要精細管理，確保用好每一分群眾的“看病錢”。過去，由于醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一的信息業(yè)務編碼標準，全國疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等編碼都不統(tǒng)一，一些地方盡管名義上統(tǒng)一，但都進行了本地化改造，把“普通話”改成了“方言”，國家層面難以統(tǒng)一進行有效的數(shù)據(jù)共享和應用協(xié)同，再加上信息系統(tǒng)分散建設，難以形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)保大數(shù)據(jù)，醫(yī)保治理水平總體上不高。

為此，通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，堅持標準先行，加強標準化與信息化融合，從而實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互認共享，從參保數(shù)據(jù)、基金收支、待遇政策、醫(yī)療費用等各方面進行系統(tǒng)治理。

四是協(xié)同推進三醫(yī)聯(lián)動改革的需要。當前，醫(yī)改進入深水區(qū)，每一項改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟學理論認為，醫(yī)療服務市場最大的特點是信息不對稱，我們依托信息化建設，更好聯(lián)動起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，恰恰有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫(yī)療服務價格改革等難點領(lǐng)域形成倒逼機制，發(fā)揮引導作用，更好促進三醫(yī)聯(lián)動。比如，編碼標準統(tǒng)一，既有利于醫(yī)保管理，也有利于醫(yī)院精細管理。比如，價格招采子系統(tǒng)建設應用，有利于形成更加公平開放透明的醫(yī)藥價格形成機制。

人民日報健康客戶端：目前統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的進展、以及在全國各地落地的情況如何?

王文君司長：

2019年4月，國家醫(yī)保信息平臺招投標工作正式啟動；2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設完成，平臺建設重點開始轉(zhuǎn)向地方落地應用。截至2022年3月底，國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團上線。這標志著，歷時2年11個月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成。截至目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺目前已接入約80萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋全國13.6億參保人，日均結(jié)算1800萬人次。

由于醫(yī)保信息化建設工程復雜、涉及面廣，建設基礎較為薄弱。我們堅持發(fā)揚釘釘子精神，加班加點，全力推進醫(yī)保信息平臺建設取得里程碑式突破： 醫(yī)保信息平臺已在全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設兵團上線應用，接入約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和40萬家定點零售藥店，有效覆蓋全國13.6億參保人。醫(yī)保信息系統(tǒng)高效統(tǒng)一的時代已經(jīng)到來。

此外， 醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集治理應用邁上新臺階，目前已完成23個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團2019年以來歷史數(shù)據(jù)上傳，累計歸集數(shù)據(jù)約5307億條，臟數(shù)據(jù)率由初期的25%下降到目前的15%。醫(yī)保大數(shù)據(jù)逐步形成、探索應用，將有效提升醫(yī)保治理能力。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”也取得了新突破。醫(yī)保電子憑證累計激活超過11.7億用戶，接入定點醫(yī)療機構(gòu)超過40萬家、定點零售藥店超過38萬家，累計結(jié)算超過8.7億筆。醫(yī)保服務網(wǎng)廳和APP實名用戶超過2億個，親情賬戶數(shù)超過1億個，31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團實現(xiàn)網(wǎng)廳單點登錄。實現(xiàn)與全國一體化政務服務平臺互通，全面完成政務服務事項“跨省通辦”任務。APP適老化改造、移動支付、異地就醫(yī)備案、個稅大病專項扣除、基本服務查詢等模塊持續(xù)優(yōu)化。

人民日報健康客戶端：醫(yī)保信息平臺建設逐步趨向于全國統(tǒng)一，這對于未來的醫(yī)療保障事業(yè)以及居民的醫(yī)療報銷上意味著什么?

王文君司長：

從當前運行情況來看，新平臺住院結(jié)算平均響應時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3-5倍，意味著在有限資源投入下，平臺各方面性能已達到了較優(yōu)的狀態(tài)。一方面為參保人提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務，有效減少窗口排隊等候時間，另一方面也降低了醫(yī)療機構(gòu)壓力，減少管理成本，此外還降低人員聚集風險。

平臺將在以下四個方面發(fā)揮優(yōu)勢：

一是提升基礎能力。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可以記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實性、準確性、全面性，為政策制定、科學決策、應用分析等提供基礎支撐，形成醫(yī)保大數(shù)據(jù)“金礦”。

二是提升管理能力。醫(yī)保是三分政策、七分管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，可以全面梳理政策、分析政策，科學評估政策、調(diào)整政策，促進醫(yī)?？茖W管理、精細治理。在基金監(jiān)管工作中，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺是守護基金安全的“千里眼”和“順風耳”，促進大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，助力事前提醒、事中預警、事后審核，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進基金有效使用。

三是提升改革能力。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等醫(yī)保領(lǐng)域重點改革提供全方位信息化支撐。比如，在藥品和醫(yī)用耗材集采中，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼，實現(xiàn)“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結(jié)算”，采購信息實時同步，采購數(shù)據(jù)全程留痕，切實推進這項改革走深走實，逐步實現(xiàn)制度化、常態(tài)化。

四是提升服務能力。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可以為群眾提供更便捷更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務。醫(yī)保電子憑證目前已累計激活用戶超過11.7億，推進醫(yī)保服務邁進“碼時代”。持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務網(wǎng)廳和APP，設置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫(yī)保服務點”和“裝在口袋里的醫(yī)保服務廳”。目前醫(yī)保服務網(wǎng)廳和APP實名用戶數(shù)超過2億，親情賬戶數(shù)超過1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫(yī)保服務體驗。

人民日報健康客戶端：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺還有哪些方面需要進一步完善的地方，有哪些好的建議?

王文君司長：

當前，醫(yī)保信息化已由平臺建設階段轉(zhuǎn)向運維應用階段。盡管取得了里程碑式的突破，但依然任重道遠。面對繁重的醫(yī)保改革任務，面對13.6億參保群眾的新期待，還有很多需要進一步完善之處。重點做好以下四個方面工作：

一是強化服務，優(yōu)化功能，促進公平可及。信息化是連接醫(yī)保與群眾的重要橋梁。持續(xù)推進編碼動態(tài)維護和優(yōu)化平臺性能，深化編碼和平臺在醫(yī)保各個環(huán)節(jié)中的應用，不斷增強醫(yī)保服務能力，提升醫(yī)保服務效能。加快醫(yī)保服務網(wǎng)廳及APP、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)、綜合服務終端等的應用進度，提升醫(yī)保服務便利性，滿足群眾日益多元化、多層次的醫(yī)療保障需求。加強部門間溝通協(xié)作，充分發(fā)揮協(xié)議管理作用，調(diào)動定點醫(yī)藥機構(gòu)積極性，推動醫(yī)藥機構(gòu)全量接口改造。

二是提升技術(shù)，擴展應用，推動智慧發(fā)展。智慧醫(yī)保既是醫(yī)保發(fā)展的手段，也是醫(yī)保發(fā)展的目標。加強數(shù)據(jù)治理，在保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全可控的前提下穩(wěn)步有序推進數(shù)據(jù)共享。加強應用牽引，豐富數(shù)據(jù)應用場景，深度挖掘數(shù)據(jù)價值，深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應用，為打擊欺詐騙保、藥品和耗材招采、待遇政策制定和調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐。

三是健全機制，強化運維，促進規(guī)范管理。更加重視建立健全平臺運維管理制度，做實做細業(yè)務梳理工作，持續(xù)規(guī)范工作流程，加快形成科學高效的運維管理體系。加強國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門聯(lián)動，加快推進醫(yī)保管理特別是需求管理模式轉(zhuǎn)變，不斷適應新系統(tǒng)建設模式。

四是重視人才，提升能力，筑牢安全防線。網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全發(fā)展是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的應有之義，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益。牢固樹立安全意識，在建立健全安全管理制度、加強安全隊伍建設和技術(shù)能力提升、夯實硬件基礎設施、做好常態(tài)化安全檢查等方面持續(xù)發(fā)力，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障，為醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠保駕護航。

原標題：獨家專訪丨全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，住院結(jié)算平均響應時間約0.8秒

來源 | 人民日報健康客戶端

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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