×××人民醫(yī)院

首次床旁醫(yī)患溝通記錄單

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

1、初步診斷：股骨頸骨折

2、診斷依據(jù)：1、髖部外傷病史；2、髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重；3、患肢多有輕度屈髖屈膝、

縮短外旋畸形；4、X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考，有些無移位的骨折在傷后立

即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，可行CT、磁共振檢查，或者等2～3周后，因骨折

處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。

3、病情情況及病程階段：股骨頸骨折多見于中老年人，患者往往伴有高血壓、心臟病、糖

尿病和血脂異常等腦血管病等基礎(chǔ)性疾病的危險(xiǎn)因素，其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨

頭缺血壞死兩個(gè)主要難題，同時(shí)在治療過程中易并發(fā)肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、血栓栓

塞等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及病人生命?，F(xiàn)患者剛?cè)朐?，除暫時(shí)必須行傷肢牽引制動(dòng)外，還需要對(duì)

患者進(jìn)行相關(guān)的必要的醫(yī)技輔助檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果、傷處局部情況及患者、家屬意愿

來決定治療方案。

4、初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療）：1、傷肢行牽引制動(dòng)。2、藥物治療：

抗血小板凝集，擴(kuò)管，改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。3、病因治療：積極尋找病因，針對(duì)可

能危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等進(jìn)行有效治療。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，

指導(dǎo)督促患者及家屬積極主、被功能鍛煉，防止發(fā)生肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、血栓栓

塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

5、進(jìn)一步治療及檢查方案：1、血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、血型、凝血功能、相關(guān)

血生化檢查。頭胸X片、CT或MRI檢查。心臟、頸動(dòng)脈、腹部、雙下肢彩超。心電圖檢查

等。3、如身體條件允許建議行內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。否則行牽引保守治療。

6、擬行治療時(shí)間：如手術(shù)治療一般在傷后3-7天，如無并發(fā)癥術(shù)后2周出院。保守治療一

般需6-10周。

7、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用及花費(fèi)估算：1、手術(shù)及保守治療在治療過程中均可發(fā)生肺部感

染、褥瘡、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頸不愈合或畸形愈合及股骨

頭壞死等并發(fā)癥，保守治療發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯高于手術(shù)治療。2、手術(shù)治療還可能發(fā)生

相關(guān)并發(fā)癥（祥見手術(shù)知情同意書）。3、保守治療住院費(fèi)用根據(jù)時(shí)間及身體狀況決定；手術(shù)

治療費(fèi)用在15000-80000元之間（具體以術(shù)者交待為準(zhǔn)）。

8、需要患者及家屬配合的事宜：1、嚴(yán)格遵循醫(yī)囑及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，配合醫(yī)院治療；2、

積極準(zhǔn)備必要醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)證件。3、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如有病情變化及異議時(shí)及

時(shí)反饋。

9、患者需要了解的其他情況：1、中老年股骨頸骨折是常見病多發(fā)病，一般通過積極手術(shù)

治療，如無并發(fā)癥的發(fā)生，絕大部分患者能夠取得良好療效。2，只要身體條件允許手術(shù)治

療的臨床效果明顯優(yōu)于保守治療，是股骨頸骨折公認(rèn)最佳治療方案。3、在治療過程中患者

及家屬要有承受發(fā)生并發(fā)癥的心理素質(zhì)。

今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家

屬）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）簽字：

參加溝通的醫(yī)師簽名：

記錄時(shí)間：

團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院

住院期間醫(yī)患溝通記錄單

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

1、明確診斷：股骨頸骨折

2、主要治療手段：1、傷肢行牽引制動(dòng)。2、藥物治療：抗血小板凝集，擴(kuò)管，改善微循環(huán)

等對(duì)癥支持治療。3、病因治療：積極尋找病因，針對(duì)可能危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血

脂異常、心臟疾病等進(jìn)行有效治療。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)督促患者及家屬積極主、被動(dòng)

功能鍛煉，防止發(fā)生肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)

癥。5、根據(jù)檢查結(jié)果及身體評(píng)估無明顯禁忌癥的情況下，并根據(jù)年齡及移位程度建議行閉

合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3、重要檢查及結(jié)果：詳見輔助檢查結(jié)果。

4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1、手術(shù)及保守治療在治療過程中均可發(fā)生肺部感染、褥瘡、泌尿系

感染、血栓栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頸不愈合或畸形愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥，

保守治療發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯高于手術(shù)治療。2、手術(shù)治療還可能發(fā)生其他相關(guān)并發(fā)癥（祥

見手術(shù)知情同意書）

5、進(jìn)一步治療及檢查方案：1、如有基礎(chǔ)性疾病需進(jìn)行相應(yīng)處理并控制。2、指導(dǎo)患者加強(qiáng)

全身功能鍛煉。3、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備手術(shù)，確定手術(shù)時(shí)間。

今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家

屬）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）簽字：

參加溝通的醫(yī)師簽名：

記錄時(shí)間：

團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院

出院前醫(yī)患溝通記錄單

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

1、簡(jiǎn)要治療過程：患者以股骨頸骨折而入院診治，入院后我科積極完善相關(guān)檢查（詳見病

歷輔檢結(jié)果）并同時(shí)行傷肢牽引制動(dòng)，根據(jù)輔助檢查及身體評(píng)估結(jié)果，經(jīng)科室討論決定有手

術(shù)適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥，于XX時(shí)間在全麻或腰麻下行行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)或髖關(guān)

節(jié)置換術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療并指導(dǎo)患者積極進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，病情恢復(fù)良好。

2、出院前診斷：股骨頸骨折

3、治療效果：通過手術(shù)治療，患者在出院時(shí)精神狀態(tài)良好，能在輔助工具保護(hù)下行走（患

肢不負(fù)重），切口一期愈合良好，未發(fā)生肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、血栓栓塞等并發(fā)癥，

復(fù)查X片評(píng)定為優(yōu)良，取得了良好的治療效果，病情恢復(fù)滿意。

4、出院后住院事項(xiàng)：1、定期復(fù)查（出院后請(qǐng)于1、2、3、6個(gè)月各復(fù)診一次，復(fù)查時(shí)請(qǐng)攜

帶好各種病歷資料于周一、二、三上午在門診三樓骨科專家診室就診），注：坐診醫(yī)生

（周一：陳文勝、周二：阮劍、周四：杜濤）。2、根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，未經(jīng)醫(yī)生

許可禁止傷肢負(fù)重，否則可引起手術(shù)內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等嚴(yán)重后果。3、出院后應(yīng)加強(qiáng)身體

鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，合理營(yíng)養(yǎng)。4、如行關(guān)節(jié)置換應(yīng)避免深蹲、坐矮凳、翹二郎腿、患側(cè)側(cè)

臥等動(dòng)作，否則可能引起假體脫位，患處骨折等后果。5、其他相關(guān)注意事項(xiàng)請(qǐng)遵醫(yī)囑或咨

詢醫(yī)生，在康復(fù)過程中發(fā)生病情異常變化請(qǐng)隨是復(fù)診。

5、出院用藥及方法：1、如有基礎(chǔ)性疾病需用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑。2、可適當(dāng)相應(yīng)接骨、補(bǔ)鈣、活

血類藥物（具體遵醫(yī)囑）。

6、隨訪：我科在患者出院后可能在近期(三個(gè)月內(nèi))、中期(3-12個(gè)月)、遠(yuǎn)期(12個(gè)月以上)

進(jìn)行電話回訪，詢問疾病康復(fù)情況，請(qǐng)患者及家屬保持暢通。

今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家

屬）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）簽字：

參加溝通的醫(yī)師簽名：

記錄時(shí)間：