中老年人股骨頸骨折的治療選擇

最近有位魯山的78歲老人不慎摔了一跤，左股骨頸骨折，因疼痛

臥床不敢挪動一點，X光片和CT均顯示骨折明顯移位，老人平時身體

還可以，沒什么大病，被家人送到市內(nèi)某醫(yī)院骨科，醫(yī)生給出三個治

療方案，一是通過牽引復(fù)位；二是手術(shù)復(fù)位，通過螺釘固定；三是更

換人工關(guān)節(jié)。根據(jù)病人的年齡，醫(yī)生建議進行人工股骨頭置換手術(shù)。

但家屬擔(dān)心手術(shù)技術(shù)問題，醫(yī)生說可以從鄭州請專家手術(shù)。家屬隨后

拿著X光片慕名找到平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科主任、骨關(guān)節(jié)外科

專家朱明生大夫請教哪種方案更科學(xué)、合理？是否有必要外請專家手

術(shù)？手術(shù)后最需要注意哪些方面？這種手術(shù)對技術(shù)的要求高不高？要

什么樣的醫(yī)院才有把握？手術(shù)費用大約多少？能否轉(zhuǎn)到總醫(yī)院找朱主

任手術(shù)？

朱主任向該患者家屬詳細介紹了中老年人股骨頸骨折發(fā)生的原因、治

療方案，并明確回答了家屬提出的幾個問題。

股骨又叫大腿骨，上端有球形的股骨頭，與髖骨的關(guān)節(jié)窩形成髖關(guān)節(jié)，

大腿的活動都要依靠這一關(guān)節(jié)。在股骨頭的下方，有細長的股骨頸，

股骨頸將股骨頭和股骨干連在一起，整個大腿骨中，股骨頸處最細、

最弱，也是骨折的好發(fā)之處。

股骨頸的大部分都在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)囊附著在髖臼邊緣和股骨頸的基

底部。供給股骨頭和頸部的血管來自旋股內(nèi)動脈(繞在頸后)、旋股外動

脈(繞在頸前)和圓韌帶動脈。旋骨內(nèi)、外動脈都在股骨頸基底部從髓關(guān)

節(jié)囊返折處進入股骨頸。因此，在股骨頸發(fā)生骨折時，骨折線以上的

骨組織的血液供給就會大受影響，甚至發(fā)生缺血性壞死，影響骨折的

愈合連接。圓韌帶內(nèi)的血管供血范圍有限，在老年時，此處的血管大

部硬化，失去供血作用。

股骨頸骨折多見于中、老年人，尤其以老年女性多見，主要是老年人

多有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)變脆有關(guān)。大多數(shù)患者只是輕微的外傷，如走路

滑倒、大腿突然扭轉(zhuǎn)等就引起骨折。青壯年很少出現(xiàn)股骨頸骨折，出

現(xiàn)骨折大多是由于強大的暴力所傷，如車輛撞擊、從高處墜落等。

股骨頸骨折后，主要癥狀是髖部出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)的任何活動，都會

使疼痛加劇。同時患肢也不能活動、不能站立行走，髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫

脹、壓痛。但也有少數(shù)患者在骨折剛開始時疼痛不明顯，還可以走路，

極易漏診，但幾天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折處出現(xiàn)

錯位，還會出現(xiàn)患腿有縮短、扭轉(zhuǎn)等變形。

確診股骨頸骨折比較容易一般只要X光片檢查就可以確診，同時還可

以很好的明確骨折的部位、有無錯位等詳細情況。比較輕微的股骨頸

骨折可能要用核磁共振掃描才可確診。

多數(shù)股骨頸骨折有移位，骨折線越平直越穩(wěn)定，稱為外展型骨折。斜

度越大越不穩(wěn)定，稱為內(nèi)收型骨折。骨折線可位于股骨頭下，稱為頭

下型。頭下型血管損傷嚴重，股骨頭缺血壞死可能性大。骨折線位于

股骨頸中部為經(jīng)頸型，股骨頭缺血壞死的可能性仍很大。骨折線位于

股骨頸基部為基底型，基底型多數(shù)穩(wěn)定，固定也較容易，股骨頭缺血

壞死可能性較小。

股骨頸骨折的類型不同，治療方法也不同。應(yīng)認真分析骨折特點，選

擇合適的治療方法。病人的年齡及身體狀況也是選擇治療方法的重要

依據(jù)。

一、保守治療

骨折處沒有移位，或者是患者身體狀況極差，或合并嚴重的心、肺、

腎、肝等功能障礙的患者，就可以采取保守治療，包括牽引患肢、臥

床休息等等?；颊咝枰P床休息6~8周，臥床期間注意不可側(cè)臥，以

免骨折處移位。8周以后可以逐漸坐起來，但注意不能盤腿坐。3個月

后骨折開始愈合，可逐漸扶雙拐下地走路。而到了6個月以后，骨折

處已經(jīng)痊愈得很牢固，這時才可以不用雙拐走路。保守治療的初期，

應(yīng)每隔幾天就在床邊照一次X片，以確定沒有出現(xiàn)移位。

保守治療時，由于患者臥床時間比較長，所以常因長期臥床而引起肺

部感染、泌尿道感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

二、手術(shù)治療

1、閉合復(fù)位內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院可以在X光機的配合下，不

切開皮膚或只切一個很小的傷口，對骨折處進行內(nèi)固定。手術(shù)時先在

X光機的監(jiān)視下進行復(fù)位，之后再在X光機監(jiān)視下打入引導(dǎo)針，證實

引導(dǎo)針穿過骨折線以后，就可以通過引導(dǎo)針打入螺絲釘固定骨折處。

這種手術(shù)方法很安全，損傷也很小，只要通過皮膚送入導(dǎo)管，或只開

很小傷口就可以做。手術(shù)后患者可以減少臥床翻身時的痛苦。這種手

術(shù)適合于骨折沒有明顯移位、60歲以下、骨質(zhì)好的病人。但這種手術(shù)，

要求臥床時間較長，約三個月左右方可下床活動。當(dāng)然，期間可以在

床上坐起等。另外一個問題就是不能完全避免后期的股骨頭壞死的可

能性。

2、切開復(fù)位內(nèi)固定：如果醫(yī)院沒有條件進行閉合式固定，就只能切

開關(guān)節(jié)囊進行復(fù)位，并對骨折處進行固定。這種手術(shù)方法損傷較大，

身體狀況較差老人就不能承受。

3、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：骨質(zhì)疏松嚴重，或者全身狀況比較差的老人，

或者60歲以上的老人，出現(xiàn)股骨頭下型骨折、經(jīng)頸型骨折，或者已經(jīng)

合并骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死，選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于合并有

腦血管病后遺癥的老人，或者受傷前生活質(zhì)量極差的老人，可以選擇

人工半髖置換（股骨頭置換）術(shù)。這種手術(shù)將斷了的股骨頭去掉，更

換一個人造的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)能較早的下床活動（一般術(shù)后一周左

右），療效很好，但費用較高，相對打釘子而言，技術(shù)要求很高，最

好選擇市級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科有豐富經(jīng)驗的專家進行手術(shù)。

針對這位老人股骨頸骨折的治療，朱主任強烈建議不要采用保守治療，

打釘子也不可取，最佳選擇是生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。平煤神

馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科是平頂山市唯一專治股骨頸骨折、關(guān)節(jié)炎、

股骨頭壞死和人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)重點專科，有著豐富的人工

關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗和診療團隊，開展的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人中目前

年齡最高101歲。人工關(guān)節(jié)分為國產(chǎn)和進口兩種，國產(chǎn)價錢較進口便

宜。而國產(chǎn)和進口根據(jù)公司和假體的材料不同價錢相差很大。根據(jù)平

頂山市衛(wèi)生局統(tǒng)一招標(biāo)的結(jié)果，國產(chǎn)髖關(guān)節(jié)一般在9000～20000元左

右，進口的30000～50000元各種檔次都有。一般可以用十五年到二

十五年左右，完全可以滿足老年人的終身需要。

老人的家屬聽了朱主任的耐心細致的介紹，隨即就將老人家轉(zhuǎn)到了平

煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科。入院2天后即順利進行了生物型人

工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)只用了1個小時的時間，術(shù)后第6天就在科

室專職康復(fù)護士的指導(dǎo)下借助于單拐下地活動，沒有什么痛苦，老人

家見人就說這家醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)真高、服務(wù)真好、環(huán)境也非常好，就象

在家一樣。

據(jù)朱主任介紹，老人家手術(shù)后大概4周左右就可棄拐正常行走了。

【老年人預(yù)防股骨頸骨折的養(yǎng)生指南】

老年人不宜到人多和車多的地方活動，下雨、下雪或地上積水、結(jié)冰

時不要外出，以免跌倒而發(fā)生骨折。不要攀登梯子或爬高活動，不宜

在陡坡上行走，因老年人下肢無力，反應(yīng)遲鈍而易跌倒。平時出門時，

須緩步慢行，若有眼花、耳聾、頭暈等癥狀時盡量減少外出，必須外

出時要有幫助攙扶走路或手拄拐杖。夜間上廁所之前，應(yīng)先在床沿坐

上片刻，以使腿部肌肉力量處于興奮狀態(tài)，并可防止體位改變時的一

時性低血壓的發(fā)生。洗澡時，要準(zhǔn)備好小凳子，坐著穿褲和鞋，防止

跌倒。

【中老年人股骨頸骨折預(yù)防、治療的幾大誤區(qū)】

骨質(zhì)疏松癥因其發(fā)病的隱蔽性、診斷手段的特殊性，被喻為“靜悄悄的

疾病”，患者的就診率低，臨床醫(yī)師的漏診率高。對中老年骨質(zhì)疏松性

骨折，在治療和預(yù)防上還存在一些誤區(qū)，有必要重新認識，選擇正確

有效的治療方法。

誤區(qū)一：不重視輕微外傷

有一個病例給我印象很深。那是一個79歲的老婆婆，早上下床時右髖

部扭傷，感覺到有些疼痛但還可以走路。他在兒子催促下到醫(yī)院就診，

拍片后沒有發(fā)現(xiàn)明顯骨折。接診醫(yī)生告誡，有些沒移位的輕微骨折早

期拍片發(fā)現(xiàn)不了，過一周左右骨折端骨吸收后，拍片才能顯示，因此

應(yīng)臥床休息，不要站立行走，一周后再拍片復(fù)查。

但老人認為沒發(fā)現(xiàn)骨折就沒事，走著回家，第二天開始疼痛加重不能

站立，再次到醫(yī)院檢查拍片，發(fā)現(xiàn)右股骨頸骨折并有明顯移位，只能

做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。如果老人當(dāng)時聽從醫(yī)生，骨折是不會進一步

移位的，這樣就可以保守治療或簡單內(nèi)固定治療。

老年人由于活動量不是很大，外傷多是扭傷或跌傷，但不要覺得受傷

輕，也不是很痛，就認為是傷了筋沒大事。老年人多有骨質(zhì)疏松，受

到外傷時首先要想到可能發(fā)生脆性骨折。

如果骨折了，還繼續(xù)活動或站立行走，可能引起骨折移位、加重軟組

織損傷或造成繼發(fā)血管神經(jīng)損傷。所以，老人受外傷后，不論受傷輕

重，是否有嚴重疼痛，最佳的應(yīng)急處理就是呆在原地保持受傷部位穩(wěn)

定不活動，同時呼救等待救援，經(jīng)醫(yī)生檢查排除骨折后才站立或行走。

誤區(qū)二：骨質(zhì)疏松補鈣就行

骨質(zhì)疏松癥產(chǎn)生原因至今尚未明確，但醫(yī)學(xué)界認為與下列因素有關(guān)：

1、衰老：隨著身體老化，骨的新陳代謝功能會減慢，鈣吸收能力降低，

骨骼中的鈣質(zhì)會漸漸流失;

2、雌激素下降：雌激素會刺激骨質(zhì)的形成及抑制骨質(zhì)的分解，婦女若

因卵巢切除或更年期，雌激素停止或減少分泌，就會加速骨質(zhì)疏松;

3、營養(yǎng)失調(diào)：鈣攝取不足或常吃高蛋白、高鹽的食物，或嗜煙、嗜酒;

4、生活不正常：缺少運動、少曬太陽;

5、疾病：罹患腎病、肝病、糖尿病、高血壓、甲狀腺機能亢進、風(fēng)濕

性關(guān)節(jié)炎、僵直性脊椎炎或某些癌癥;

6、藥物：長期服用類固醇、抗癌藥、利尿劑等;

7、遺傳：骨質(zhì)疏松有一定的遺傳性。

因此，骨質(zhì)疏松不等于缺鈣，單純補鈣不能防治骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松

性骨折。要預(yù)防骨質(zhì)疏松，應(yīng)當(dāng)均衡營養(yǎng)、適度鍛煉。飲食中要含有

充分的鈣質(zhì)、維生素D以及其他養(yǎng)分，鈣和維生素D是增加和保持骨

質(zhì)量不可或缺的基本營養(yǎng)成分，而蛋白質(zhì)及其他養(yǎng)分如磷、鈉、鎂等

礦物質(zhì)，也在維持骨骼健康中起著重要作用。運動可使全身和骨骼的

血液循環(huán)明顯加快，肌肉的收縮和舒張對骨骼有直接刺激作用，這些

都能阻止和減慢骨質(zhì)疏松的進程。

誤區(qū)三：骨折后不能活動

多數(shù)人認為，老年髖部骨折了，要好好養(yǎng)病，要盡可能臥床休息不能

活動。殊不知老年人骨折后不能靜養(yǎng)，越養(yǎng)病越多。

老年骨質(zhì)疏松性骨折后，如長期臥床，除可引起褥瘡等局部并發(fā)癥外，

還可發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)、脂肪栓塞綜合征、墜積性肺炎、泌尿

系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。同時臥床期間骨丟失加速，骨質(zhì)疏松加重，極易

發(fā)生再骨折。

因此在治療期間，要嚴密觀察病情變化，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、

泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥。強調(diào)早期進行肌肉的主動和被動鍛煉，

盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，在可能情況下盡量減少臥床時間。這樣才能

盡快恢復(fù)功能，有效防止并發(fā)癥，改善功能，提高生活質(zhì)量。

【什么情況下可以采取內(nèi)固定治療？】

對于59歲以下的骨折病人，不管骨折是否有錯位，只要骨質(zhì)條件較好，

而且身體比較健康，原則上都可以采取內(nèi)固定治療。有一個國際公識，

那就是骨折錯位越嚴重，骨折不愈合和后期股骨頭壞死的發(fā)病率越高。

骨折的位置越高(接近股骨頭的頂部)，骨折不愈合和壞死率越高。骨折

后拖延治療的時間越長，不愈合和壞死率越高。所以股骨頸骨折后如

果符合內(nèi)固定條件就應(yīng)該盡早手術(shù)。

骨折固定后的愈合時間需要3～6個月，而在傷后5年內(nèi)都有可能發(fā)生

股骨頭壞死，不過第一年發(fā)生壞死的幾率最高，其后逐年降低，超過

5年發(fā)生股骨頭壞死的可能性就非常少了。股骨頸骨折如果不愈合，

發(fā)生壞死基本是必然的。股骨頸骨折愈合后仍然可以發(fā)生壞死，所以

股骨頸骨折后發(fā)生骨壞死的幾率要大于骨折不愈合率。

有多種因素可以引起或加速股骨頭壞死或?qū)е鹿钦鄄挥希?/p>

1.骨折線位置高，錯位嚴重；

2.骨質(zhì)疏松，愈合能力低下；

3.手術(shù)質(zhì)量不高；

4.手術(shù)過程中進一步損傷殘留血液供應(yīng)；

5.術(shù)后內(nèi)固定失??；

6.過早活動，干擾骨折愈合和改建；

7.營養(yǎng)不良；

8.感染，等。

正是因為這些因素，醫(yī)生在選擇治療方式時，有責(zé)任向患者交代清楚，

骨折內(nèi)固定不等于治愈了骨折，后續(xù)問題很多。對于大于60歲，甚至

70歲的老年人，如果符合內(nèi)固定條件，可以選擇骨折內(nèi)固定。術(shù)后可

以早坐起，避免長期臥床。但是一定要遵循治療原則，定期隨訪復(fù)查。

作為醫(yī)生來講，改善手術(shù)技術(shù)，提高骨折一期愈合率，需要長期努力。

就目前而言，醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量是影響骨折愈合率的最重要的因素之一。

一旦骨折內(nèi)固定后發(fā)生了骨折不愈合或股骨頭壞死，絕大多數(shù)最終需

要進行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)來挽救關(guān)節(jié)功能。

【人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)----老年股骨頸骨折最佳選擇的治療方法】

由于股骨頸骨折的特點，決定了骨折后即使采用內(nèi)固定治療，也不能

完全可以達到骨折愈合，而且不能達到不發(fā)生骨折后股骨頭壞死的目

的（股骨頸骨折是骨折最不容易愈合的幾個部位之一）。

所以，對于中老年人股骨頸骨折，應(yīng)遵循以下原則：

1.如果骨折位置低，而且錯位不大，尤其病人年輕(60歲以下)，首選

內(nèi)固定手術(shù)治療；

2.如果病人年齡在65歲以上，骨折錯位嚴重，骨折位置高，骨質(zhì)疏松

不重，首選生物固定型人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；

3.如果病人年齡大于75歲，骨折明顯錯位，骨質(zhì)疏松，可以采取骨水

泥固定的人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；

4.對于年齡大于60歲甚至70歲，骨折錯位不大，只要骨折位置偏低，

骨質(zhì)條件較好，可以實施內(nèi)固定手術(shù)治療；

5.對采用人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，是采用生物固定型

關(guān)節(jié)，還是骨水泥固定型關(guān)節(jié)，還是混合固定型關(guān)節(jié)，可以參照病人

的年齡、骨折前活動能力、骨折部位骨質(zhì)條件、全身狀況、醫(yī)生的經(jīng)

驗等因素來綜合考慮。人工股骨頭置換手術(shù)簡單，恢復(fù)快，但是有部

分病人術(shù)后會有髖部不適，甚至出現(xiàn)疼痛，更適合于年齡大、活動力

低下、全身狀況差或者合并有腦血管病后遺癥的老年人。而人工全髖

關(guān)節(jié)置換手術(shù)適合于病人年齡偏小、身體條件好、活動能力強、預(yù)期

壽命長的病人。人工關(guān)節(jié)置換相對于骨折內(nèi)固定手術(shù)而言，術(shù)后不需

要長期臥床，一般術(shù)后1周左右即可下地活動，沒有術(shù)后骨折不愈合

和股骨頭壞死的顧慮，可以作為老年股骨頸骨折病人的一種“根治性”治

療方法。但是盡管該手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比10年前進步很多，而且也有初次

置換后正常使用30年的報道，臨床上絕大多數(shù)病人術(shù)后健康恢復(fù)良好，

畢竟手術(shù)質(zhì)量要求更高，一旦手術(shù)失敗，術(shù)后需要翻修重做。所以，

建議老年人，一旦發(fā)生股骨頸骨折，而醫(yī)生又建議你手術(shù)治療，你和

家人應(yīng)該明確手術(shù)的必要性、手術(shù)的具體方法。對于需要進行人工關(guān)

節(jié)置換的病人，建議到規(guī)模大的甲等醫(yī)院，尤其是有豐富經(jīng)驗的

骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生進行手術(shù)。