股骨頸骨折的治療原則

由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以

老年女性較多。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外

力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地

跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強(qiáng)大的直接暴力致傷。

一、骨折類型及移位

（一）按骨折兩端的關(guān)系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關(guān)

系，側(cè)位片股骨頭無(wú)移位和旋轉(zhuǎn)，又稱嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型、X線正位片同外展型，

而側(cè)位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實(shí)為過(guò)渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，兩

骨折端完全錯(cuò)位，又稱錯(cuò)位型。

（二）按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，

此型較少見。②頭頸型，骨折面的外上部分通過(guò)頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥

嘴狀，此型最多見。③經(jīng)頸型，骨折面完全通過(guò)頸部，此型甚為少見，有人認(rèn)為在老年病人

中幾乎不存在這種類型。④基底型，骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊

內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應(yīng)列入股骨粗

隆部骨折。

（三）Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ

型，30°～50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30°，骨折面互相嵌壓，

位置穩(wěn)定，易愈合；大于50°者，承受剪式應(yīng)力較大，位置不穩(wěn)，預(yù)后不佳。但此角度的

測(cè)量應(yīng)將骨折遠(yuǎn)端置于內(nèi)旋位，消除前傾角之后，才能準(zhǔn)確測(cè)量，故在復(fù)位前應(yīng)用價(jià)值不大。

（四）Garden分類法：依錯(cuò)位程度分為：Ⅰ型，無(wú)錯(cuò)位；Ⅱ型，輕度錯(cuò)位；Ⅲ型，頭

外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)首先想到股骨頸骨折的可能。

（二）體征方面有以下幾種表現(xiàn)：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形（

2．疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動(dòng)患肢時(shí)疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打

時(shí)，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方常有壓痛。

3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌的包圍，

因此，外觀上局部不易看到腫脹。

4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無(wú)移位的線狀骨折

或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而

使無(wú)移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。

5．患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌牽引而向上移位，因而患肢變短。

三、其他檢查方法

X線照片能明確診斷，特別是髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以

及治療方法的選擇。

四、治療

在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血

壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。

股骨頸骨折的幾種治療方法：

1．外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引（皮膚牽引和骨牽引）

或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3～4個(gè)月愈合，極少發(fā)生不愈合或股

骨頭壞死。但骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已

很少應(yīng)用，僅限于較小的兒童。

2．內(nèi)固定：內(nèi)固定適應(yīng)證最廣。對(duì)絕大部分內(nèi)收型骨折均適用。一般約需4～6個(gè)月愈

合，骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。目前有條件的

醫(yī)院在電視X光機(jī)的配合下，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，如無(wú)X光機(jī)設(shè)備，亦可采用開放復(fù)位

內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位（圖3－55），證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定

術(shù)。

3．內(nèi)固定同時(shí)植骨：對(duì)于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進(jìn)其愈合，于內(nèi)固定同時(shí)

植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)

骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，

已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。

4.截骨術(shù)：對(duì)于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)

或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不

愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖

臼，需行全髖置換術(shù)。目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦

合金微孔面人工股骨頭，雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼

置換，臨床應(yīng)用均取得較好的效果。

五、術(shù)后處理：手術(shù)后，骨折端增強(qiáng)了穩(wěn)定性，經(jīng)過(guò)4—6周臥床休息后，即可在床上起坐，

活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)。6周后扶雙拐下地不負(fù)重行走，患肢防鐘擺樣活動(dòng)。六個(gè)月后單拐患肢適

當(dāng)負(fù)重行走，9月后待骨愈合后可棄拐負(fù)重行走。對(duì)于人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換者，

可在術(shù)后1周開始下地活動(dòng)。

六、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療方法

1、運(yùn)動(dòng)治療

a．術(shù)后第一天，行趾與踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌、小腿三頭肌和臀大肌的靜力性收縮鍛

煉。

b．引流管拔除后，可在無(wú)痛范圍內(nèi)開始行下肢CPM治療。

c．術(shù)后一周：患者屈膝屈髖，但動(dòng)作要輕柔，循序漸進(jìn)。

d．3—6周后，可在醫(yī)護(hù)人員或治療師的扶持下或扶床站立，并逐步練習(xí)負(fù)重。

e．關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，可行髖關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療

2、物理因子治療

a．超短波治療：可消炎、消除水腫。一般適應(yīng)于急性水腫期（金屬內(nèi)固定屬相對(duì)禁忌癥）

b．磁療：可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，消炎、消腫、鎮(zhèn)痛作用。

c．蠟療

d．中藥熏蒸治療：采用活血化淤的中藥。

e．冷療：采用冷敷或冷空氣治療，常在運(yùn)動(dòng)治療后使用，有止痛、消腫，較少滲出等作

用。

f．音頻治療：可松解粘連，軟化瘢痕。

g．超聲波治療

3、作業(yè)治療

a．加強(qiáng)日常生活自理能力訓(xùn)練，如穿衣、如廁等

b．助行器的選擇和使用訓(xùn)練

4、動(dòng)態(tài)及個(gè)性化評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)治療安全性

a．動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)治療安全性：定期X線攝片檢查，了解骨折愈合情況，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)

治療計(jì)劃。

b．個(gè)性化評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)治療安全性：患者生理情況，骨折類型，內(nèi)固定穩(wěn)定性，軟組織情況

等。

六、并發(fā)癥

（一）股骨頸骨折不愈合或延期愈合

（二）股骨頭缺血性壞死

（三）股骨頸骨折后患肢功能障礙