畫鐘試驗(yàn)和MMSE在輕微肝性腦病臨床診斷中的應(yīng)用

發(fā)表時(shí)間：2012-09-18T08:32:08.750Z來源：《醫(yī)藥前沿》2012年第6期供稿作者：高瓊1劉兵榮2

[導(dǎo)讀]診斷MHE方法：對(duì)所有肝硬化患者和健康志愿者分別采用WHO推薦的MMSE量表進(jìn)行智能檢測(cè)和CDT檢測(cè)。

高瓊1劉兵榮2

（1安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院職業(yè)病科243000;2安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科243000）

【摘要】目的探討畫鐘實(shí)驗(yàn)（CDT）和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)輕微肝性腦?。∕HE）診斷的臨床意義，為MHE的早期篩查

選擇簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)工具提供依據(jù)。方法采用CDT和MMSE對(duì)肝硬化組和健康對(duì)照組進(jìn)行智能檢測(cè)。結(jié)果40%的肝硬化患者出現(xiàn)了不同

程度的復(fù)雜性注意力、短時(shí)記憶和精神運(yùn)動(dòng)速度的損害，MMSE和CDT分?jǐn)?shù)對(duì)比均有顯著性差異（P<0.01）；隨著Child分級(jí)嚴(yán)重程度

的增加，MHE患者比例逐漸上升，且C級(jí)與A級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.01）。結(jié)論CDT和MMSE是臨床上對(duì)MHE進(jìn)行篩查的有效工

具。

【關(guān)鍵詞】輕微肝性腦病畫鐘試驗(yàn)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表

【中圖分類號(hào)】R319【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）06-0098-02

臨床表現(xiàn)、常規(guī)精輕微肝性腦?。∕HE）是指某些肝病患者的神檢查、生化檢查和神經(jīng)功能正常，但存在智力測(cè)驗(yàn)和/或腦誘發(fā)電位

檢查異常。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者M(jìn)HE發(fā)病率在30-84%之間。根據(jù)臨床追蹤，如不進(jìn)行有效的治療，部分MHE患者將在1年內(nèi)智力進(jìn)一步

衰退，發(fā)展成臨床型肝性腦病。一旦發(fā)生臨床型肝性腦病，病死率將高達(dá)50%。因此，對(duì)MHE患者進(jìn)行及時(shí)、正確的評(píng)價(jià)和治療有重要的

意義。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的是數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT)、連線實(shí)驗(yàn)、連續(xù)點(diǎn)試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)實(shí)驗(yàn)，但尚缺乏一種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法。我

們首次將簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MiniMentalStatusExamination,MMSE）和國(guó)內(nèi)使用較少的畫鐘試驗(yàn)[1]應(yīng)用于MHE的評(píng)價(jià)和診斷，對(duì)

65例肝硬化患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，探討其影響因素和臨床檢驗(yàn)效能，為MHE的早期篩查選擇簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)工具。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象所有研究對(duì)象均至少受過9年教育，經(jīng)本人知情同意入組。

1.1.1肝硬化組：選取2001年1月至2010年9月間院門診或住院肝硬化患者65例，其中男性38例，女性27例，年齡35-81歲，平均

（43.7±8.95）歲。其中乙型肝炎肝硬化52例，丙型肝炎肝硬化7例，血吸蟲性肝硬化2例，自身免役性肝病4例。肝硬化診斷依據(jù)病史、臨

床表現(xiàn)；B超所見（肝臟縮小，肝表面不光滑，有結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂增寬，門靜脈高壓所致的脾靜脈增粗，扭曲，腹水等）。其中6例經(jīng)肝

活檢病理學(xué)證實(shí)，其余患者均經(jīng)臨床生化、上消化道鋇餐檢查（食管串珠樣、胃底環(huán)狀充盈缺損）、胃鏡檢查（食管或胃底靜脈曲張）等

證實(shí)，診斷符合2000年西安全國(guó)傳染病與寄生蟲病防治學(xué)術(shù)會(huì)議指定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。均予以Chlid-Pugh分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)33例，C

級(jí)14例。

1.1.2對(duì)照組：60名無慢性疾病史的健康志愿者，其中男性40例，女20例，年齡25-66歲，平均(45.2±6.8)歲。A～E型肝炎病毒標(biāo)志

物均為陰性，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，肝臟血液生化指標(biāo)均在正常范圍，不嗜酒，入選前1個(gè)月內(nèi)無服用藥物史。

肝硬化組與對(duì)照組的年齡、性別、受教育程度比較均無顯著性差異[2]。

1.1.3研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重心肺疾病、腎功能不全、糖尿病等，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病（肝性腦病）、乙醇中毒、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥

者，以及昏迷、不能進(jìn)行精神狀態(tài)測(cè)試者；2）已使用降血氨藥或支鏈氨基酸等，近2周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑、安眠劑、免疫制劑等其他可能影響

本研究觀察者；3）由于聽力和視力等原因不能進(jìn)行CDT等測(cè)試者；4）孕婦、哺期婦女及依從性差者。

2方法

2.1診斷MHE方法：對(duì)所有肝硬化患者和健康志愿者分別采用WHO推薦的MMSE量表進(jìn)行智能檢測(cè)和CDT檢測(cè)。

CDT實(shí)驗(yàn)方法：要求患者在白紙上畫出一個(gè)鐘表的表盤，把數(shù)字放在正確的位置上，并用表針標(biāo)出8：20的位置。結(jié)果判定采用四分

法記分：畫出閉鎖的圓得1分；將數(shù)字安放在正確的位置得1分；表盤上包括全部12個(gè)正確的數(shù)字得1分；將指針安放在正確的位置得1分。

0-1分為重度，2分為中度，3分為輕度。

MHE的判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者其CDT或MMSE超過/低于對(duì)應(yīng)年齡對(duì)照組均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或以上，則判為

異常。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間均數(shù)比較采用q檢驗(yàn)。

3結(jié)果

與健康對(duì)照組相比，肝硬化患者在視覺重建、學(xué)習(xí)、短時(shí)記憶、注意力、精神運(yùn)動(dòng)速度得分降低，其中兩組短時(shí)記憶、復(fù)雜性注意

力、精神運(yùn)動(dòng)速度亞項(xiàng)分值、MMSE總分與CDT分?jǐn)?shù)對(duì)比均有顯著性差異（P<0.01），詳見表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在65例肝硬化患者中，

根據(jù)MMSE和CDT的正常范圍，出現(xiàn)任何一種和兩種檢測(cè)異常的人數(shù)為26例（40%），這些患者都出現(xiàn)了不同程度的復(fù)雜性注意力、短時(shí)

記憶和精神運(yùn)動(dòng)速度的損害，見表2。且隨著Child分級(jí)嚴(yán)重程度的增加，MHE患者比例逐漸上升，且C級(jí)與A級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P<0.01）,詳見表3。4討論

與癥狀性肝性腦病相比，輕微型肝性腦病因缺乏臨床常規(guī)手段可檢測(cè)的腦功能失調(diào)癥狀，尚無公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前一般認(rèn)為，

智能測(cè)試、神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理、磁共振波譜分析（MRS）三類檢測(cè)方法的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)不同，不可相互代替。其中任何一項(xiàng)異常均

可診斷，但依賴一種方法易造成漏診。然而，神經(jīng)電生理和腦影象學(xué)檢測(cè)費(fèi)用高、操作復(fù)雜，不便在床邊即時(shí)檢測(cè)；MRI和MRS儀器在基

層醫(yī)院未能普及，設(shè)備和價(jià)格因素嚴(yán)重影響了MRS的應(yīng)用；智能測(cè)驗(yàn)所用材料簡(jiǎn)單、方便、耗時(shí)短，可在床邊檢測(cè)，因此在我國(guó)主要依靠

神經(jīng)心理評(píng)估進(jìn)行診斷。部分神經(jīng)心理檢測(cè)方法受年齡、性別、教育和文化差異的影響，嚴(yán)格按照操作和精細(xì)評(píng)分極為重要，否則可導(dǎo)致

組間差異和診斷錯(cuò)誤。輕微肝性腦病主要的測(cè)試主要有三種：1數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT)；2畫線實(shí)驗(yàn)；3）數(shù)碼-符號(hào)試驗(yàn)(DST)[3]。這些不同

的測(cè)試類型統(tǒng)稱為肝性腦病心理數(shù)學(xué)評(píng)分一般可以在十分鐘內(nèi)完成，其主要目的在于評(píng)價(jià)患者的反應(yīng)時(shí)間和靈敏度、視覺空間能力、注意

力的集中和持久性以及記憶力。數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)是將1～25個(gè)數(shù)字按順序快速連接起來，具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)。Yen等報(bào)道異

常率為70%，認(rèn)為可作為早期識(shí)別MHE的常規(guī)手段，但必須考慮年齡、教育、視覺等因素影響，很有必要進(jìn)一步探討其各種年齡階段的正

常值。畫線試驗(yàn)是在紙上已有一連續(xù)的寬條紋，用鉛筆沿事先畫好的線條從下往上畫，不能超出寬條紋的輪廓。曾在健康志愿者中測(cè)試，

因未能得到理想的參考對(duì)照值，一般國(guó)內(nèi)使用較少。韋氏智力量表（WAIS）中的DST主要用與檢測(cè)操作能力低下，符合MHE患者的

癥狀特點(diǎn)，保志軍等用其初步篩查MHE，取得了較滿意的效果。

自1980年以來，畫鐘試驗(yàn)就作為評(píng)價(jià)和判斷阿爾茨海默病、各種形式的癡呆和其他有高級(jí)智能損害的神經(jīng)科疾病的有效篩查工具而在

國(guó)外普遍使用，它的文化相關(guān)性小，操作非常簡(jiǎn)單方便，不僅適合于臨床篩查，早期發(fā)現(xiàn)癡呆患者，還可以評(píng)價(jià)癡呆的嚴(yán)重程度，判斷預(yù)

后。與MMSE聯(lián)用能進(jìn)一步提高敏感性和特異性。慢性肝炎、肝硬化及早期肝性腦病已被證明存在一定程度的精神癥狀和認(rèn)知障礙，和阿

爾茨海默病和癡呆以近事記憶障礙、空間定向力和計(jì)算力下降為主不同，肝臟疾病引起的高級(jí)智能改變主要表現(xiàn)在視覺重建、注意力和精

神運(yùn)動(dòng)速度方面，學(xué)習(xí)和近記憶也有不同程度的損害[4，5]。

研究表明，CDT看似簡(jiǎn)單，要完成它卻需要很多認(rèn)知過程的參與[5]。Mendez和Royall等認(rèn)為需要以下幾點(diǎn)：1）測(cè)試的理解2）計(jì)劃

性3）視覺記憶和圖形重建4）視覺空間能力5）運(yùn)動(dòng)和操作能力6）數(shù)字記憶、排列能力7）抽象思維能力8）抗干擾能力9）個(gè)注意力

的集中和持久及對(duì)挫折的耐受能力。本研究將阿爾茨海默病篩查的畫鐘試驗(yàn)和MMSE用于MHE的臨床判斷，其理論基礎(chǔ)在于畫鐘試驗(yàn)和

MMSE同樣也能較好的反映視空間能力等認(rèn)知功能的改變。這兩種智能檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，文化相關(guān)性小，有很高的評(píng)定者間信度和重測(cè)信

度，并有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，適合于基層醫(yī)院使用。利用畫鐘試驗(yàn)和MMSE早期發(fā)現(xiàn)MHE患者，并進(jìn)行早期有效治療，能改善患者智能和

工作、生活能力，有助于防止進(jìn)一步發(fā)展為臨床型肝性腦病，有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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