第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告

由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組主辦，江西省醫(yī)學會

協(xié)辦的“第四次全國幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染處理共

識會”于2012年4月26~27江西井岡山召開。我國Hp研究領域

的專家和學組成員共40余人出席了會議。

會議前，就Hp感染的檢測、根除治療適應證及根除治療方案3

大主題撰寫討論稿，廣泛征求意見。會議中，分別進行主題報告，提

m有爭議的問題和修改建議，參會專家發(fā)言討論、專家點評及主持人

總結(jié)。會議后，聽取了未參會專家的意見，對一些問題進行協(xié)商。最

后達成以下共識報告。

第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應證

一、背景

（一）根除Hp的益處

1.消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應證，根除Hp可促進潰瘍愈

合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化

性潰瘍不再是一種慢性、復發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。

2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，

約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級別

胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應答，但病灶深度超過黏膜下

層者療效降低。根除Hp已成力Hp陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一

線治療。

陽性慢性胃炎伴：可等同于Hp陽性的非潰瘍性（non-ulcer

dyspepsia，NUD）或功能性（functionaldyspepsia，F(xiàn)D），這是因為

Hp感染者幾乎均有慢性胃炎。NUD和FD在診斷標準上存在差異（癥

狀、病程），但在臨床實踐巾常將NUD作為廣義FD，未嚴格區(qū)分。

一些國際性共識多將NUD作為Hp根除指證。根除Hp可使1/12~1/5

的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治

療。此外，根除Hp還可預防消化性潰瘍和胃癌。

4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛

5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下忉除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)

鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌

的風險，根除Hp可顯著降低這一風險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤

變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除Hp預防胃癌也是有益的。

6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Hp感染者長期服用PPI可使胃炎

類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用

PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮

進一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌

的危險性顯著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速

或增加胃癌發(fā)生率。

7.胃癌家族史：除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多

數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃

癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除

Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預防效果。

8.計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）：

Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立

危險因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低劑星阿司匹林者發(fā)生

胃十二指腸潰瘍的風險增加；在長期服用NSAIDs和（或）低劑量阿

司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風

險。然而，僅根除Hp不能降低已在接受長期NSAIDs治療患者胃十

二指腸潰瘍的發(fā)生率，此類患者除根除Hp外，還需要持續(xù)PPI維持。

9.其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與和兒童不明原因的缺鐵性相

關(guān)，根除Hp可增加血紅蛋白水平；根除Hp可使50%以上特發(fā)性血

小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopemcpurpura，ITP）患者血

小板計數(shù)上升。隨機對照研究證實，根除Hp對淋巴細胞性胃炎、胃

增生性息肉有效。多項病例報道稱根除Hp對Menetrier病治療有效。

這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示有效，

值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實。

10.個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。

年齡<45歲且無報警癥狀者，支持根除Hp；但年齡≥45歲或有報警

癥狀者則不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者

解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情

和藥物不良反應等。

（二）尚存在爭議的問題

“檢測和治療”策略：不少Hp感染處理的共識推薦對新發(fā)生或未

調(diào)查的患者實施“檢測和治療”策略口。具體方法為：年齡小于45歲

（年齡應根據(jù)當?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)整），而且無報警癥狀（包

括、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等）的患者可

先用非侵入性方法（尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗）檢洌Hp，如陽

性即行根除治療。這一策略的益處是可以減少處理巾的內(nèi)鏡檢查，適

用于內(nèi)鏡檢查費用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。但我國

的現(xiàn)實是內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實施

這一策略漏檢腫瘤的風險大，因此不予推薦。

2.胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）：根除Hp

是否增加C。ERD發(fā)生危險性的問題尚有爭議，東、西方國家的研

究結(jié)果存在差異。在西方國家，根除Hp不增加GERD發(fā)生危險性，

也不加重已存在的GERD”；但在東方國家（中國、日本和韓國等），

根除Hp可能會增加GERD發(fā)生危險性。推測其原因可能是：這些東

方國家胃癌發(fā)病率高，因此胃體為主胃炎的發(fā)病率也比西方國家人

高，胃體胃炎者根除Hp后，胃酸分泌從低酸恢復至正常（增加），

從而增加GERD危險性。胃體為主胃炎者根除Hp可能會增加GERD

發(fā)生危險性，不根除Hp長期PPI治療會增加胃癌發(fā)生危險性。“兩害

相權(quán)取其輕”，長期服用PPI者還是應該根除Hp。

二、根除Hp治療適應證

表1為推薦的根除Hp適應證。

三、實施中需注意的問題

“治療所有Hp陽性者。但如無意治療，就不要進行檢測”，這是世界

胃腸病組織制定的“發(fā)展中國家Hp感染臨床指南”中提出的良好實踐

要點（goodpracticepoint）。因此應該根據(jù)根除適應證進行Hp檢測，

不應任意地擴大檢測對象。

第二部分：幽門螺桿菌感染的檢測

一、背景

（一）Hp感染的檢測方法

包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快

速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染鏡檢、胃黏膜組織切片

染（如HE、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa染、甲苯胺藍染

、吖啶橙染、免疫組化染等）鏡檢、細菌培養(yǎng)、基因方法檢測

（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。非侵入性檢測方

法不依賴胃鏡檢查，包括13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）、糞便

Hp抗原檢測（HpSA）（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測

兩類）和血清Hp抗體檢測等。

（二）各種檢測方法的特點

：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細菌量、觀

察時間、環(huán)境溫度等因素影響。同時取2塊組織進行檢測（胃竇和胃

體各1塊），可以提高檢測敏感性。本方法檢測快速、方便；應用良

好試劑檢測，準確性高?；颊呓邮芪哥R檢查時，建議常規(guī)行RUT。

2.組織學檢測：檢測Hp的同時，可對胃黏膜病變進行診斷（HE染）。

不同染方法的檢測結(jié)果存在一定差異。免疫組化染特異性高，但

費用亦較高；HE染可同時作病理診斷；熒光原位雜交（FISH）

檢測Hp感染具有較高敏感性，也被用于Hp對克拉霉素耐藥的檢測。

3.細菌培養(yǎng)：復雜、耗時，需一定實驗室條件，標本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門

的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測特異性高，可進行藥敏試驗和細菌學

研究。

：檢測準確性高，易于操作；可反映全胃Hp感染狀況，克服

因細菌呈“灶性”分布而造成的RUT假陰性。但UBT檢測值處于臨界

值附近時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢

測。

5.糞便抗原檢測：經(jīng)過驗證的單克隆抗體法檢測具有較好的敏感性和

特異性；可用于Hp治療前診斷和治療后復查；操作安全、簡便；不

需要口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者。國際共識認為該

方法的準確性可與呼氣試驗媲美，但國內(nèi)目前尚缺乏相應的試劑。

6.血清抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，

部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準確

性差異較大；與其他細菌抗原有一定交叉反應。Hp根除后血清抗體，

尤其是CagA抗體可以維持很久（數(shù)月至數(shù)年），因此不能用于治療

后復查。本方法主要適用于流行病學調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃

MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。

7.分子生物學檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本。適用于標

本中Hp含量過少或因含大量其他細菌干擾Hp檢測的情況，還可用

于Hp分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上已有用于檢測Hp對

克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和開發(fā)

了可檢測耐藥基因突變的基因芯片，已開始在臨床試用。

（三）Hp耐藥性檢測的主要方法

1.通過細菌培養(yǎng)進行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法

等。

2.分子生物學檢測：對耐藥基因突變進行分析，包括商品化的試劑盒

和基因芯片檢測等。

二、Hp感染的檢測

感染的診斷：符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）

胃黏膜組織RUT、組織切片染或培養(yǎng)三項中任一項陽性；（2）13C

或14CUBT陽性；（3）HpSA檢測（經(jīng)過臨床驗證的單克隆抗體

法）陽性。血浦Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性

提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

感染根除治療后的判斷：應在根除治療結(jié)束至少4周后進行，

首選UBT。符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1）13C或14C

UBT陰性；（2）HpSA檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位

取材的RUT均陰性。

三、實施中需注意的問題

1.不同檢測試劑的準確性存在差異，應用的試劑和方法需經(jīng)過驗證。

2.檢測結(jié)果的準確性受到操作人員和操作方法差異的影響。

3.避免某些藥物對檢測的影響。應用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作

用中藥者，應在至少停藥4周后進行檢測；應用抑酸劑者應在至少停

藥2周后進行檢測。

4.不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴

重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。

不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得

更可靠結(jié)果。

5.殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠，推薦用RUT、組織切片方法

或HpSA方法。

6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動性炎癥時高度提示有

Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，

Hp感染的可能性>95%，因此，在上述情況下，如Hp檢測陰性，要

高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。

第三部分：幽門螺桿菌根除治療

一、背景

1.流行病學和耐藥率調(diào)查：流行病學調(diào)查表明，我國Hp感染率總體

上仍然很高，中感染率達到40%-60%。推薦的用于根除治療的

6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達到60%-70%，克拉霉素達到20%

-38%，左氧氟沙星達到30%-38%，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、

呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。

2.標準三聯(lián)療法的根除率：隨著Hp耐藥率上升，報道的標準三聯(lián)療

法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低

于或遠低于80%。標準三聯(lián)療法的療程從7d延長至10d或14d，根

除率僅能提高約5%。

3.國際上新推薦的根除方案以及在我國的根除率：為了提高Hp根除

率，近些年來國際上又推薦了一些根除方案，包括序貫療法

（sequentialtherapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉

素+甲硝唑，共10d）、伴同療法（concomitanttherapy]（同時服用

PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧

氟沙星+阿莫西林）。序貫療法與標準三聯(lián)療法相比在我國多中心隨

機對照研究中并未顯示優(yōu)勢。伴同療法缺乏我國的資料，鉍劑四聯(lián)療

法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需同時服用3種抗菌藥物，不

僅有可能增加抗菌藥物不良反應，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地

減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。左氧氟沙

星三聯(lián)療法在我國多中心隨機對照研究中也未顯示優(yōu)勢，這與我國氟

喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。

4.在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)

方案（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）的療效再次得到確認。在最新的

Maastricht4共識中，一線方案在克拉霉素高耐藥率（>15%~20%）

地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；

在克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推薦標準三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療

法作為一線方案。總之，面對抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)

療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢。

5.鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和她區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑

（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應率而退出市場），

但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中，

商品名為Pylera）又在試驗和推廣中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，

在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應相比，僅

糞便黑（鉍劑顏）有差異，提示短期（1-2周）服用鉍劑有相對

高的安全性。臨床應用時仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。

6.根除Hp抗菌藥物的選擇：在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿

莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生

耐藥（可重復應用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥

率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應用）。在選擇抗菌

藥物時應充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應用

可在較大程度上克服Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥，但是否可克服氟

喹諾酮類藥物耐藥尚不清楚。

7.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍

劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃

唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，組成四聯(lián)方案。（l）、

（2）方案有不加鉍劑的直接對照研究，加入鉍劑后可使根除率提高

約8%~14%，鉍劑+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周療程的方案可在較

大程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物的方案

缺乏加與不加鉍劑的直接對照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥

物+鉍劑四聯(lián)方案作為補救治療，已在多項研究中顯示安全、有效。

二、根除方案推薦

（一）根除方案組成

推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法（劑量及用法見表2）。

抗菌藥物組成方案有4種：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西

林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四環(huán)素+甲硝唑或

呋喃唑酮。

這4種抗菌藥物組成的方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥

物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥

的阿莫西林、呋喃唑酮有重復。這些方案的優(yōu)點是：均有相對較高的

根除率；任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗也可再選擇其他一

種方案治療。方案（3）和（4）療效穩(wěn)定，廉價，潛在的不良反應率

可能稍高；方案（1）不良反應率低，費用取決于選擇的克拉霉素；

方案（2）費用和不良反應率取決于選擇的左氧氟沙星。

青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：（1）克拉霉素+左氧氟沙

星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）

克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿莫西林的

方案（表2）。需注意的是，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥

物選擇余地小，應盡可能提高初次治療根除率。

對鉍劑有禁忌者或證實Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方

案，包括標準三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。

（二）一線和二線療法問題

上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各

有優(yōu)缺點，難以劃分一線、二線萬案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得

性、費用、潛在不良反應等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為

初次治療（initialtherapy）。如初次治療失敗，可在剩余的方案中再

選擇1種方案進行補救治療（rescuetherapy）。

（三）根除治療的療程

鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程

為10d或14d，放棄7d方案。

（四）兩次治療失敗后的再治療

如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10d或14d，失

敗后再次治療時，失敗可能性很大。在這種情況下，需要再次評估根

除治療的風險-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、

有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等）

或有胃癌家族史者，根除Hp獲益較大。方案的選擇需有經(jīng)驗的醫(yī)生

在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎上，精心設計。如有

條件，可進行藥敏試驗，但作用可能有限。

三、實施中需注意的問題

1.強調(diào)個體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應

用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥）、吸煙（降低療

效）、藥物（阿莫西林等）過敏史和潛在不良反應、根除適應證（消

化性潰疬根除率高于非潰瘍性；不同適應證獲益大小有差異）、伴隨

疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應）和年齡（高齡患者藥物

不良反應發(fā)生率增加，而某些根除適應證的獲益降低）等。

2.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4

周。如是補救治療，建議間隔2-3個月。

3.告知根除方案潛在不良反應和服藥依從性的重要性。

4.抑酸劑在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受藥物作用強度、

宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。選擇作用穩(wěn)定、

療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、

雷貝拉唑，可提高根除率。

四、尚在探索中的其他措施

1.聯(lián)合應用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除Hp治

療導致的腸道微生態(tài)失衡，是否可提高根除率有待進一步研究。

2.中藥：一些研究結(jié)果提示，某些巾成藥有提高Hp根除率的作用，

但確切療效和如何組合根除方案，尚有待更多研究驗證。

3.胃黏膜保護劑：個別胃黏膜保護劑被證實有抗Hp作用，替代鉍劑

用于四聯(lián)療法可獲得相同療效。

4.口腔Hp在胃Hp根除和復發(fā)中的作用：目前還頗有爭議，尚待更

多研究結(jié)果證實。