118··PJCCPVD　June2019，Vol.27　No.6　http：//

·病例報告·

蛋白S活性減低致顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成一例

王琰

1

，李偉

2

，楊駿

2

，張咪娟

1，2

【摘要】　顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是一種少見的腦血管疾病，由于其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性且病情復

雜多變，因此臨床診斷及治療存在較大困難。蛋白S在機體抗凝過程中具有重要作用，對亞洲人肺栓塞、深靜脈

血栓形成及復發(fā)的預測價值較高，但其活性降低所致CVST在臨床上較為罕見。本文報道了1例蛋白S活性減低所致CVST患者，以期為臨床醫(yī)生診治該疾病提供參考。

【關鍵詞】　靜脈竇血栓形成，顱內；靜脈血栓形成；蛋白S；病例報告

【中圖分類號】　R743.33　【文獻標識碼】　D　DOI：10.3969/.1008-5971.2019.06.026

118-120.［］王琰，李偉，楊駿，等.蛋白S活性減低致顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成一例［J］.實用心腦肺血管病雜志，2019，27（6）：

WANGY，LIW，YANGJ，alvenoussinusthrombosiscausedbyreducedproteinSactivity：acasereport［J］.

PracticalJournalofCardiacCerebralPneumalandVascularDisease，2019，27（6）：118-120.

YANGJun2

，ZHANGMijuan

1，2

CerebralVenousSinusThrombosisCausedbyReducedProteinSActivity：aCaseReport　WANGYan1

，LIWei

2

，

'anMedicalUniversity，Xi'an710068，China

mentofNeurology，ShaanxiProvincialPeople'sHospital，Xi'an710068，China

Correspondingauthor：LIWei，E-mail：liwei.996@

andhardtobediagnosedortreatedduenSplays

animportantroleintheanticoagulationprocess，hasrelativelyhighpredictivevalueonoccurrenceandrelapseofpulmonary

diagnosisandtreatment.

embolismanddeepvenousthrombosisinAsians，whereasCVSTcausedbyreducedproteinSactivityisrelativelyrareon

perreportedapatientwithCVSTcausedbyreducedproteinSactivity，soastoprovideareferencefortheclinical

【Keywords】　Venoussinusthrombosis，intracranial；Venousthrombosis；ProteinS；Casereports

顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是一種由多種病因導致

皮質靜脈、硬腦膜靜脈竇及頸內靜脈近端等顱內靜脈出現(xiàn)血

栓和閉塞的靜脈系統(tǒng)疾病。與動脈系統(tǒng)血栓形成相比，CVST

的發(fā)病率較低，但其臨床癥狀與體征復雜多樣，并因病因、

血栓部位、病變范圍及腦組織損傷程度而表現(xiàn)各異，給臨床

診斷及治療造成極大困難。蛋白S在機體抗凝過程中有重要

作用，對亞洲人肺栓塞及深靜脈血栓形成及復發(fā)有較高的

預測價值，但其活性降低導致的CVST在臨床較為罕見。本

文報道了1例蛋白S活性減低所致CVST患者，以期為臨床

醫(yī)生診治該疾病提供參考。

1　病例簡介

患者，男，31歲，主訴“頭痛2d”而于2018-10-22入

住陜西省人民醫(yī)院?；颊呷朐?d前因工作久坐后出現(xiàn)頭痛，

基金項目：陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目（S2015YFSF0325）1.710068陜西省西安市，西安醫(yī)學院

2.710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院神經內科

通信作者：李偉，E-mail：liwei.996@

【Abstract】　Cerebralvenoussinusthrombosis（CVST），asakindofcerebrovasculardiseases，isrelativelyrare

為額頂部持續(xù)性悶脹痛，持續(xù)不緩解，伴有噴射性嘔吐，嘔

吐物為胃內容物，未見血性物；無意識不清、肢體無力、肢

體抽搐、心悸氣促、腹痛腹瀉等不適?；颊?013年及2014

年分別因“左側下肢深靜脈血栓形成”和“肺栓塞”而在外

院行溶栓治療（具體不詳），無明顯后遺癥；否認創(chuàng)傷史及

感染史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸15

次/min，血壓100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識清楚，

精神差；心肺腹部查體及神經系統(tǒng)查體未見陽性體征。2018-10-21顱腦CT、CT血管造影示右側橫竇、乙狀竇未見顯影。

2018-10-22于局部麻醉下行全腦血管造影術，示右側橫竇、

乙狀竇未見顯影，考慮靜脈竇血栓形成（圖1A）。實驗室檢

查：纖維蛋白（原）降解產物為10.8mg/L，D-二聚體為0.89

心肌損傷標志物、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能五項、凝血四

體液免疫八項、抗核抗體、抗磷脂綜合征檢測、抗中性粒細

胞胞質抗體、同型半胱氨酸等均無明顯異常。超聲檢查示左

側髂外、股靜脈及雙側股淺、腘、脛后靜脈陳舊性血栓形成，

mg/L。血尿糞常規(guī)、肝腎功能指標、血脂指標、S-100β蛋白、

項、性激素六項、C反應蛋白、紅細胞沉降率、類風濕因子、

實用心腦肺血管病雜志2019年6月第27卷第6期　　投稿網址：http：//119··

右側髂外、股靜脈及雙側脛前靜脈流速明顯降低。雙側頸動

脈超聲及心臟超聲檢查示未見明顯異常。入院診斷“顱內靜

脈竇血栓形成”。

給予患者那屈肝素鈣皮下注射0.6ml/12h進行抗凝治療，

給予脫水等對癥支持治療。入院第2天患者頭痛癥狀逐漸減

輕，于入院第4天基本緩解。2018-10-26晚21:50患者頭痛

再次出現(xiàn)，伴惡心、嘔吐，查體可見頸抵抗（距頜下3橫指），

克氏征陽性，急查顱腦CT示部分靜脈竇密度影增高，以右側

為主，但變化不顯著；右側基底核區(qū)條片狀稍低密度影，結

合磁共振成像（MRI）檢查。給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱

內壓等?；颊叱科鹑栽V頭痛，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃

內容物，未見血性物。顱腦MRI+彌散加權成像（DWI）平掃

結果示右側丘腦及基底核區(qū)異常信號影，建議進一步行增強

掃描及磁共振波譜（MRS）檢查協(xié)助診斷。晚20:00患者頭痛

加重，復查顱腦CT示部分靜脈竇密度影增高，以右側為主，

較之前局部密度影增高；右側基底核區(qū)條片狀稍低密度影（見

圖1B）；復查凝血四項+纖溶試驗：纖維蛋白（原）降解產

物為20.11mg/L，D-二聚體為5.42mg/L。患者于2018-10-29

晨局部麻醉下行腰椎穿刺術，腦脊液呈淡黃，壓力為350+mmH2O，腦脊液蛋白含量為522mg/L，葡萄糖、氯化物、紅

細胞、有核細胞計數及其他未見明顯異常，排除蛛網膜下腔

出血?；颊?018-10-30晨起仍訴頭痛，無惡心、嘔吐，神經

系統(tǒng)查體未見明顯異常。送檢蛋白C、蛋白S結果示蛋白S

活性減低，為27.40%（參考范圍63.50%~149.00%），蛋白C

活性108%（參考范圍60%~140%），監(jiān)測凝血四項+纖溶試

驗：纖維蛋白（原）降解產物為39.49mg/L，D-二聚體為3.34mg/L?；颊?8:00左右訴頭部脹痛難忍，精神煩躁，嗜睡，查

體見雙眼左側凝視，左側肢體肌力為3級，雙側巴氏征陽性。

給予甘露醇及甘油果糖脫水降顱內壓對癥治療后上述癥狀未

見明顯緩解，急查顱腦CT示：部分靜脈竇密度影增高，較前

（2018-10-27）變化不明顯；右側基底核區(qū)條片狀稍低密度影；

右側頂葉灶性腦出血（見圖1C）。給予急診靜脈溶栓+取栓

術，術中腦血管造影全腦靜脈竇未見顯影，因手術過程中患

者出現(xiàn)煩躁不安，無法配合，因此僅完成右側橫竇吸栓術及

尿激酶接觸溶栓治療。2018-11-01患者頭痛稍減輕，仍煩躁，

嗜睡，雙眼球向左活動不充分，四肢肌力、肌張力恢復正常，

雙側病理征可疑陽性。2018-11-01復查顱腦CT示部分靜脈

竇密度影增高，較前（2018-10-31）變化不明顯；右側基底

核區(qū)條片狀稍低密度影；右側頂葉灶性腦出血，較前變化不

明顯。給予肝素鈉6000U緩慢靜脈推注，隨即肝素鈉12500U+0.9%氯化鈉溶液22ml持續(xù)泵注24h，每2h監(jiān)測凝血四

項，調節(jié)肝素泵入量，逐漸使活化部分凝血活酶時間至少延

長1倍。2018-11-04患者頭痛減輕，意識清，精神可，復查

顱腦CT示部分靜脈竇密度影稍增高；右側基底核區(qū)可疑條片

狀稍低密度影；右側頂葉灶性腦出血，較前（2018-11-01）

血腫密度有所減低，范圍有所縮小，靜脈竇密度影有所減低（見

圖1D）。繼續(xù)給予肝素鈉標準化抗凝治療，每4h監(jiān)測凝血

四項，并根據活化部分凝血活酶時間調整泵速，使活化部分

凝血活酶時間至少延長1倍。2018-11-11患者未再訴頭痛，

無惡心嘔吐，神經系統(tǒng)查體未見陽性體征。肝素鈉組液體以3.3ml/h持續(xù)泵入，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間為49.9sec，復查

纖維蛋白（原）降解產物為6.7mg/L、D-二聚體為1.64mg/L。2018-11-11顱腦MRI+磁共振靜脈成像（MRV）示右側頂葉

上矢狀竇、左側橫竇、雙側乙狀竇、頸內靜脈及頂部部分淺

靜脈內血栓形成可能，建議必要時進一步行增強磁共振靜脈

成像（CE-MRV）檢查協(xié)助診斷（見圖1E）。2018-11-15患

者未訴特殊不適，要求出院，囑出院后繼續(xù)口服華法林抗凝

治療，由小劑量逐漸增加，監(jiān)測國際標準化比值（INR），維

持在2~3之間?；颊叱鲈汉箝T診隨訪期間情況良好，查體未

見異常，頭痛未再發(fā)生。2019-01-08門診復查顱腦CT示部

分靜脈竇密度影稍增高，較前（2018-11-04）有所減低，原

顱內血腫已基本吸收（見圖1F）。

2　討論

CVST是一種少見的腦血管疾病，占所有腦卒中的

灶性腦出血（亞急性晚期）；左側額、頂葉小灶性白質病變；

0.5%~1.0%［1］，常見于青年人、育齡期女性及兒童。CVST常

由多個危險因素共同作用導致，包括感染、血液高凝狀態(tài)（妊

娠期、產褥期及術后）、系統(tǒng)性疾?。ò兹C合征、系統(tǒng)性

紅斑狼瘡）、蛋白C或蛋白S缺乏、腫瘤及口服等［2］。CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性但具有較高的病死率，目前雖然沒

有明確的最佳治療方案，但全身靜脈肝素化一直被用于一線

治療［3］，此外，還應明確危險因素、降低顱內高壓、控制癲

癇發(fā)作及緩解頭痛癥狀［4］。

本例患者為青年男性，因蛋白S活性減低致顱內靜脈竇

血栓形成，進而演變?yōu)镃VST，并伴有腦出血?；颊呒韧l(fā)生

過兩次血栓栓塞事件，考慮也是因蛋白S活性減低所致但前

AB

CE

D

F

注：A為2018-10-22全腦血管造影檢查結果，B為2018-10-27顱腦CT檢查結果，C為2018-10-31顱腦CT檢查結果，D為2018-11-04

顱腦CT檢查結果，E為2018-11-11顱腦MRI+MRV檢查結果，F(xiàn)為2019-01-08顱腦CT檢查結果

圖1顱腦CT檢查結果

Figure1　CraniocerebralCTexaminationresults

·120·

兩次血栓栓塞發(fā)病均未能明確病因及危險因素，亦未接受系

統(tǒng)抗凝治療。本例患者住院期間先給予低分子肝素標準化治

療，病情未得到有效控制，且反復加重，出現(xiàn)了灶性腦出血；

隨后給予腦靜脈吸栓術及尿激酶接觸溶栓治療，并給予標準

化肝素抗凝治療，經持續(xù)泵入達到肝素化，監(jiān)測凝血功能，

使活化部分凝血活酶時間至少延長1倍后，病情逐漸好轉直

至康復，提示腦靜脈吸栓術及尿激酶接觸溶栓治療+標準化

肝素抗凝治療+肝素持續(xù)泵入達到肝素化并使活化部分凝血

活酶時間至少延長1倍是CVST有效而且較為安全的治療方

法，而合并顱內出血也并非其抗凝治療的禁忌證。

蛋白S是一種主要由肝細胞生成的天然抗凝劑［5］，其不

僅可作為活化蛋白C的輔助因子而促進凝血因子Ⅴa和Ⅷa

的滅活、參與抗凝，還可直接抑制凝血酶原蛋白酶復合物的

形成［6］。蛋白S缺乏分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性蛋白S缺

乏一般為先天遺傳，繼發(fā)性蛋白S缺乏可能與雌激素水平有

關［7］。此外，嚴重的肝臟疾病、腎病綜合征、維生素K缺

乏及1型糖尿病等均可導致繼發(fā)性蛋白S缺乏，但是與原發(fā)

性蛋白S相比，繼發(fā)性因素所引起的蛋白S缺乏過程一般較

短暫。先天遺傳性蛋白S缺乏人靜脈血栓形成風險較正常

人升高2~11倍，且以深靜脈血栓形成及肺栓塞為主要臨床

表現(xiàn)［8］。蛋白S缺乏引起的淺表靜脈、顱內靜脈、內臟靜脈

或腋窩靜脈血栓形成相對少見［9］。蛋白S缺乏可分為3種類

型：Ⅰ型為蛋白S數量的異常，表現(xiàn)為總蛋白S及游離蛋白S

含量減少，且抗凝活性減低；Ⅱ型為活性異常，其特點是總

蛋白S及游離蛋白S含量正常，但活性減低；Ⅲ型為總蛋白S

含量正常，但游離蛋白S含量減少且抗凝活性減低［10-11］。臨

床上95%的蛋白S缺乏屬于Ⅰ型或Ⅲ型。本例患者因未行蛋

白S含量檢測，因此不能明確歸屬于何種類型。在治療方面，

對于繼發(fā)性蛋白S缺乏所致的靜脈血栓栓塞患者，建議口服

華法林3個月，控制INR在2~3之間［12］。對于遺傳性蛋白S

缺乏引起的靜脈血栓栓塞患者，應延長抗凝治療時間，但具

體時間尚未明確［13］。本例患者出院后繼續(xù)口服華法林，由小

劑量逐漸增加，進行抗凝治療并監(jiān)測INR，門診隨訪期間情

況良好，查體未見異常，頭痛未再發(fā)生。

本例患者曾先后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞及CVST，

筆者考慮其為先天遺傳性蛋白S活性減低所致易栓癥。因此

對于反復發(fā)生靜脈血栓栓塞的青年患者應考慮易栓癥的可能，

積極完善蛋白S及蛋白C的檢測，以早期及時診斷、治療及

進行二級預防等。

參考文獻

［1］osisofthecerebralveinsandsinuses［J］.NEnglJ

［2］APPENZELLER

Med，2005，352（

S，

2）：

ZELLER

1791-1798.

CB，ANNICHINO-BIZZACHIJ

M

imagingfindingsonprognosis

，alvenousthrombosis

［3］

107

CABRAL

（5）：

［J］.ClinNeurolNeurosurg

：influenceofriskfactorsand

，2005，

DE

ANDRADE

：10.1016/ro.2004.10.004.

G，LESCZYNSKYA，CLíMACOV

PJCCPVD　June2019，Vol.27　No.6　http：//

M

sinusandtorcula

，alvenoussinusesthrombosisinbothtransverse

［J］.IntervNeuroradiol

：Multistependovasculartreatmentandstenting

，2017，23（1）：：

［4］

10.1177/1591.

FILIPPIDISA，KAPSALAKIE，PATRAMANIG，al

venous

pathophysiology

sinus

，

thrombosis

currentdiagnosis

：reviewofthedemographics，

5］

Focus

ZHOU

，

H

2009

，XUAN

，27（5

J，

）：

LIN

X，et

：

，

10.3171/09167.

andtreatment［J］.Neurosurg

［entesophagogastric

varicealbleedingduetoportalveinthrombosiscausedbyproteinS

deficiency［J］.EndoscIntOpen，2018，6（

［6］

DOI

SHINOZAKI

：10.1055/a-0684-9638.

11）：E1283-1288.

N，EBINAY，DEGUCHIM，nS

deficiencycomplicatedpregnancyinwomenwithrecurrentpregnancy

loss［J］.GynecolEndocrinol，2016，32（8）：：

［7］

10.3109/09513590.2016.1152239.

COMPPC，THURNAUGR，WELSHJ，onaland

immunologicproteinSlevelsaredecreasedduringpregnancy

Blood，1986，68（4）：881-885.

［J］.

［8］LIPEB，enciesofnatural

anticoagulants

，

，

2011

protein

，124

C，

（

protein

14）：

S，andantithrombin

：10.1161/

［J］.

［9］

CIRCULATIONAHA.111.044412.

Circulation

TENKATEMK，nSdeficiency：a

clinicalperspective

：10.1111/j.1365-2516.2008.01775.x.

［J］.Haemophilia，2008，14（6）：1222-

［10］HaemostasisandThrombosisTaskForce，BritishCommitteefor

igationandmanagementofheritable

［11］

thrombophilia

BORGELD，

［

DUCHEMINJ

J］.BrJHaematol

，ALHENC-GELASM

，2001，114（3）：512-528.

，etal.

MolecularbasisforproteinShereditarydeficiency

observedin118patientswithtype

：

J

S0022-2143

LabClinMed

（96

，

）

1996

90015-3.

，128（

Ⅰ

2）：

andtype

Ⅱadeficiencies

Geneticdefects

：10.1016/

［J］.

［12］TORBICKIA，PERRIERA，KONSTANTINIDESS，etal.

Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonary

embolism

pulmonaryembolismoftheEuropeansocietyofcardiology

：thetaskforceforthediagnosisandmanagementofacute

［J］.EurHeartJ，2008，29（18）：：

（

10.1093/

ESC）

［13］

eurheartj/ehn310.

HIRSHJ，F(xiàn)USTERV，ANSELLJ，anHeart

Association/AmericanCollegeofCardiologyFoundationguideto

warfarintherapy

1652.

［J］.JAmCollCardiol，2003，41（9）：1633-

（收稿日期：2019-02-01；修回日期：2019-06-20）

（本文編輯：劉新蒙）