胃腸外科

一、胃、十二指腸疾?。?/p>

（一）胃癌手術(shù)治療的內(nèi)容：

胃癌的手術(shù)治療包括胃切除和周圍淋巴結(jié)的清除?，F(xiàn)在胃的手術(shù)切除方式有：1.

胃部分切除：常用于年高體弱病人或胃癌大出血、穿孔病情嚴重不能耐受根治性

手術(shù)者，僅行胃癌原發(fā)灶姑息性切除、胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃

切除。2.胃癌擴大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切

除。3.聯(lián)合臟器切除術(shù)：指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。

（二）畢I式手術(shù)與畢II式手術(shù)的比較：

畢I式胃大部切除術(shù)畢II式胃大部切除術(shù)

原理遠端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸遠端胃大部切除后，縫合關(guān)閉

吻合。十二指腸殘端，殘胃和上段空

腸端側(cè)吻合。

優(yōu)點接近正常就剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口胃空腸吻合口張力不大，術(shù)后

進入十二指腸，減少膽汁胰液反流入潰瘍復(fù)發(fā)率低，十二指腸潰瘍

胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)切除困難時可以行潰瘍曠置。

癥少。

缺點對于十二指腸潰瘍較大、炎癥、水腫較改變了正常解剖關(guān)系，膽胰液

重，瘢痕、粘連較多的殘胃與十二指腸流經(jīng)空腸吻合口，術(shù)后并發(fā)癥

吻合口有一定張力，手術(shù)難度較大，易和后遺癥較畢I式多。

因為切除不夠?qū)е聺儚?fù)發(fā)，僅適用于

胃潰瘍。

（三）胃癌的PTNM分期：

P表示術(shù)后病理組織學(xué)證實。T表示腫瘤浸潤深度，T1浸潤至粘膜或粘膜下，T2

浸潤至肌層或漿膜下，T3穿破漿膜。T4侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴撒至食管、十二

指腸。N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，N0表示未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1表示距原發(fā)灶3cm

以內(nèi)的原發(fā)灶轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移，N2表示距原發(fā)灶3cm以外的原發(fā)灶轉(zhuǎn)移，為

第二站轉(zhuǎn)移。M表示遠處轉(zhuǎn)移，M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

（四）胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的原理：

1.切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為

減少。2.切除胃竇部，減少C細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。3.切除潰瘍本

身及潰瘍好發(fā)部位，但不影響胃酸分泌的神經(jīng)相。

（五）胃十二指腸穿孔保守治療的指征及主要措施：

1.指征：適用于一般情況良好、癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時、

腹膜炎已局限者；或經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔已封閉病

人。2.主要措施包括：①持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔

的閉合和腹膜炎的消退；②輸液以維持水、電解質(zhì)的平衡并給予營養(yǎng)支持；③全

身應(yīng)用抗生素控制感染；④經(jīng)靜脈給于質(zhì)子泵抑制劑或H受體阻斷劑等制酸藥物。

（六）胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)證：

1.抗HP在內(nèi)的內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合或愈合后又復(fù)發(fā)者，特別是6-12

個月內(nèi)復(fù)發(fā)者；2.發(fā)生急性穿孔、大出血、幽門梗阻；3.潰瘍直徑2.5cm以上者；

4.符合潰瘍；5.疑有癌變者。另外，胃潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征應(yīng)較十二指腸潰瘍從

寬掌握，因為胃潰瘍患者多屬中老年人，發(fā)生嚴重并發(fā)癥時手術(shù)危險性較大；胃

潰瘍癥狀較劇烈，內(nèi)科治療效果差，易復(fù)發(fā)；胃潰瘍可惡變，與早期胃癌也難以

鑒別。

二、小腸疾病：

（一）絞窄性腸根阻的診斷要點：

1.突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。2.病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)休

克，抗休克治療效果不佳。3.有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率加快，白細胞

計數(shù)上升。4.腹脹不對稱，捫及壓痛性包塊。5.嘔吐或門排出血性液體，或腹

腔穿刺抽出血腥液體。6.經(jīng)胃腸減壓等積極的非手術(shù)治療后，腹痛等癥狀、體征

無明顯減輕，補液后缺水和血液濃縮現(xiàn)象改善不明顯。7.腹部X線檢查見孤立、

突出脹大的腸袢，且位置固定或有假腫瘤性陰影。

（二）絞窄性腸根阻的臨床表現(xiàn)：

絞窄性腸梗阻因病變腸袢血液循環(huán)障礙而致炎癥，失去活力，壞死，可出現(xiàn)腹部

疼痛持續(xù)加重，腸鳴音減弱或消失，腹膜刺激征，腸粘膜壞死出血而嘔吐血性液

體。腸扭轉(zhuǎn)等絞窄性閉袢腸梗阻X線檢查可發(fā)現(xiàn)孤立脹大的腸袢，不因時間、體

位而改變位置。

（三）腸根阻的治療原則：

1.基礎(chǔ)療法：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、抗感染、吸氧、減少胃腸液分

泌等治療。2.手術(shù)治療：單純解除梗阻的手術(shù)、腸段切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸

造口或腸外置術(shù)。腸段失去生機的表現(xiàn)：1.腸壁呈黑紫并且已經(jīng)塌陷；2.腸壁已

經(jīng)失去張力及蠕動能力。3.相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

三、闌尾疾病：

（一）急性闌尾炎的鑒別診斷：

1.胃十二指腸穿孔：體征除了右下腹壓痛外，上腹部仍具有疼痛和壓痛，腹壁板

狀強直等腹膜刺激征也較明顯。2.右輸尿管結(jié)石：右下腹無明顯壓痛，或僅有沿

右輸尿管徑路的輕度深壓痛。3.婦產(chǎn)科疾病：有停經(jīng)史及不規(guī)則出血史，檢

查時有宮頸舉痛、附件腫塊、后穹窿穿刺有血等。4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：

多見于兒童，可有上感史，腹部壓痛偏內(nèi)側(cè)，范圍不固定且廣，并可隨體位變更。

5.其他：如急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、右側(cè)肺炎、胸膜炎等。

（二）急性闌尾炎的并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥處理：

1.急性闌尾炎并發(fā)癥：①腹腔膿腫：抗生素治療，治愈后3個月左右再行闌尾切

除術(shù)。②內(nèi)外瘺形成。③化膿性門靜脈炎：行闌尾切除術(shù)并予大量抗生素治療。

2.急性闌尾炎并發(fā)癥：①出血：應(yīng)立即輸血補液，必要時再次手術(shù)。②切口感染

（最常見）：試行穿刺抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流、

定期換藥。③粘連性腸梗阻：嚴重者手術(shù)解除粘連。④闌尾殘株炎：嚴重時再次

手術(shù)。⑤糞瘺：非手術(shù)治療為主。

（三）闌尾常見的解剖位置：

回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、盆位。

四、結(jié)直腸、管疾?。?/p>

（一）結(jié)腸癌手術(shù)范圍：

結(jié)腸癌手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣

10cm，還應(yīng)包括切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結(jié)。因此，盲腸癌、

升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌需行右半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸癌需行左半結(jié)腸

切除術(shù)，乙狀結(jié)腸癌則需根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用整個

乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的切除，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。

（二）直腸癌的主要手術(shù)方法：

1.局部流體切除術(shù)：適用于直腸癌早期、瘤體小、局限于黏膜或粘膜下層、腫瘤

分化程度高者。2.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜折

返以下的直腸癌。3.經(jīng)腹直腸切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于緣5cm以上直腸癌。

4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身狀

況差不能耐受Miles手術(shù)，或直腸癌合并急性腸梗阻不易行Dixon術(shù)者。

（三）瘺掛線療法的優(yōu)點：

瘺掛線療法最大的優(yōu)點是不會造成門失禁，因為被結(jié)扎的肌肉組織所發(fā)生的

血運障礙、壞死和斷開是一個緩慢的過程，此時的炎癥反應(yīng)引起的纖維化可使肌

肉與周圍組織粘連，肌肉不會過度收縮而愈合。因此被切斷的管直腸環(huán)不會回

縮，不會發(fā)生門失禁。