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      消化道出血鑒別診斷病歷書寫模板

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      2022年4月24日發(fā)(作者:康博士)

      消化道出血

      第一節(jié)上消化道出血

      一、上消化道出血伴慢性、節(jié)律性上腹痛和(或)腹脹

      (一)消化性潰瘍

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)據(jù)我國臨床資料,上消化道出血約1/2是由潰瘍病所致,

      其中以十二指腸球部潰瘍出血占多數(shù);出血多發(fā)生于冬春二季;且常在病情惡化時(shí)發(fā)生;

      主要誘因有飲食失調(diào)、過渡緊張或勞累、受寒或感染后突發(fā)出血;某些藥物(阿司匹林、

      保泰松、腎上腺皮質(zhì)激素、蘿芙木制劑、磺胺類藥物、抗凝劑等)可為潰瘍病出血的激

      發(fā)因素;盡管胃潰瘍和十二指腸潰瘍出血均有便血,但胃潰瘍嘔血較十二指腸潰瘍多見。

      值得注意的是有些特殊類型的潰瘍病,如巨型潰瘍、復(fù)合性潰瘍、十二指腸球后潰

      瘍、吻合口潰瘍等,較一般潰瘍病更容易發(fā)生上消化道急性大出血。

      (2)腹痛(腹脹)特點(diǎn)大多數(shù)(約90%)病人有長期節(jié)律性胃痛史,即:空腹痛、

      夜間痛,進(jìn)食后可緩解;許多人在出血前數(shù)天上腹痛加劇,對(duì)堿的止痛效果不佳,

      出血后疼痛可減輕;部分病人出血前有上腹飽脹不適、食欲不振與情緒不安;嘔血時(shí)多

      有較強(qiáng)的惡心安。

      值得注意的是一些潰瘍病病人出血前可無胃痛史,而突發(fā)大出血,單憑癥狀較難鑒

      別其病因。

      [診斷要點(diǎn)]①上腹痛、惡心、嘔吐、黑便和(或)嘔血;②腹部癥狀可因進(jìn)食和抗

      酸藥緩解,出血前癥狀加重且一般藥物無效;③有使用阿司匹林和NSAIDs史、潰瘍病史

      和反復(fù)上消化道出血史;④上腹部壓痛,振水音陽性則提示存在梗阻。

      急診纖維胃鏡檢查對(duì)于診斷和鑒別診斷價(jià)值較大,應(yīng)首選,且能在胃鏡下酌情進(jìn)行

      必要的、有效的止血治療。若有胃鏡檢查禁忌癥者,可于出血停止后,行鋇餐X線檢查。

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      [鑒別診斷要點(diǎn)]應(yīng)與肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、胃癌、

      膽道出血等鑒別。

      (1)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血病人一般無長期節(jié)律性胃痛史;出血前幾天無

      上腹痛加劇現(xiàn)象;嘔血時(shí)常也無惡心感;多為突然大出血;血鮮紅,涌吐而出或呈噴

      射狀;病人可伴有肝硬化的其他癥狀體征。

      (2)急性胃黏膜病變病人多無慢性上腹痛史;常有應(yīng)激誘因(大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷

      或灼傷、重度感染、強(qiáng)烈的精神刺激、嚴(yán)重的全身性疾病或長期大量服用某些藥物等);

      往往伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

      (3)胃癌出血多為反復(fù)、小量出血;全身消耗性癥狀(惡液質(zhì)、貧血、消瘦、納

      差等)且伴上腹部隱痛不適,出血后上腹痛仍無明顯減輕。

      (4)膽道出血常在出血之前有劇烈的上腹部絞痛,而疼痛緩解后發(fā)生出血;嘔血

      不多見;出血量一般不大。

      以上諸病癥之鑒別,最重要依賴于纖維胃鏡檢查,并且盡可能在出血早期進(jìn)行胃鏡

      檢查,有利于早期診斷和早期治療,對(duì)預(yù)后有重要價(jià)值。

      (二)胃炎

      (1)上消化道出血特點(diǎn)急性單純性胃炎甚少引起出血,即使出血也較輕。急性胃

      損傷(糜爛性胃炎、急性胃潰瘍)是近年來受到忠實(shí)的上消化道出血病因之一,不少由

      于藥物引起。由于急性胃損傷愈合較快,最快在24小時(shí)內(nèi)可愈合,故止血較快。需注意

      的是由于損傷表淺,X線鋇餐難以發(fā)現(xiàn),甚至在手術(shù)時(shí)也未能看到。因此,出血后的急診

      胃鏡檢查是診斷該病的最好方法。

      慢性胃炎可引起反復(fù)的上消化道出血,且出血發(fā)生率甚高。出血以黑便多見,多與

      飲食失調(diào)有關(guān),偶有嚴(yán)重出血。X線鋇餐無異常發(fā)現(xiàn),而胃鏡檢查診斷的慢性胃炎又很多。

      (2)腹痛特點(diǎn)急性胃炎病人可有短時(shí)的腹痛或無腹痛;疼痛無規(guī)律性;程度不等。

      慢性胃炎有慢性腹痛,但無明顯規(guī)律性,與進(jìn)食的關(guān)系不密切;疼痛可為隱痛、脹痛、

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      鈍痛或不適。若慢性胃炎為主時(shí),則可能出現(xiàn)類似十二指腸球部潰瘍的腹痛特點(diǎn),需胃

      鏡鑒別之。

      [診斷要點(diǎn)]一般出血量較少,以黑糞多見,與飲食失調(diào)有關(guān);上腹痛無規(guī)律性,食

      后常有飽脹感或疼痛加劇。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]主要與胃癌和潰瘍病出血相鑒別:

      (1)胃癌發(fā)病年齡多較大(45歲以上多見);反復(fù)小量出血,且出血量與貧血程

      度不相稱;大便隱血持續(xù)陽性;病程不長,而全身消耗性癥狀較重。

      (2)潰瘍病出血前多有上腹痛加劇,一般制酸藥無效,出血后腹痛減輕;平時(shí)有

      慢性節(jié)律性胃痛史,進(jìn)食可緩解。

      纖維胃鏡可迅速確診并鑒別診斷,故需盡早做胃鏡檢查,利于進(jìn)一步診治。

      二、上消化道出血伴黃疸

      (一)膽道疾病

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)膽道疾病的出血較少見,多因膽道感染、蛔蟲、結(jié)石所引

      起,也有腫瘤、創(chuàng)傷所致者,嘔出的血可混有細(xì)長條狀小血塊(膽道出血的特征);血凝

      塊一旦排出膽道,疼痛即緩解;劍下或右上腹陣發(fā)性絞痛,疼痛緩解后出現(xiàn)便血和兼有

      嘔血;疼痛可向右肩部放射;如合并膽道感染則有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。

      膽道出血時(shí)如膽囊正常,膽囊可被血液充盈而腫大,右上腹可觸及大膽囊(膽道出

      血的重要體征);以上癥狀呈周期性發(fā)作與緩解,間隔數(shù)日或十幾天后再發(fā)。

      (2)黃疸特點(diǎn)1/4-1/3病人有黃疸,黃疸程度可隨膽道血凝塊的排出或感染性梗

      阻的緩解減輕,隨著周期性出血的變化而變化。但若梗阻(感染或非感染性)未能完全

      解除,則黃疸類似阻塞性黃疸。

      [診斷要點(diǎn)]①典型的三聯(lián)征為膽絞痛、梗阻性黃疸及隱性或急性上消化道出血;②

      體檢可觸到脹大的膽囊,往往伴有畏寒發(fā)熱;③部分病人以上癥狀呈周期性發(fā)作或緩解;

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      ④內(nèi)鏡下可見到自十二指腸頭流出的血液,B超提示脹大的膽囊。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]急性膽道出血應(yīng)與潰瘍病出血或胃癌出血相鑒別:

      (1)潰瘍病合并出血多有長期節(jié)律性胃痛史(空腹痛、夜間痛);腹痛可因進(jìn)食

      和抗酸藥緩解;出血前癥加重且一般藥物無效;出血后腹痛減輕;

      (2)胃癌在出血前后腹痛無明顯改變;尤其是胃病史較短者,其出血量與貧血程

      度不相稱者(貧血重于出血);大便隱血持續(xù)陽性;伴全身消耗性癥狀。

      (二)胰腺癌與壺腹周圍癌

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)胰腺癌引起出血罕見,出血時(shí)已屬晚期;壺腹周圍癌出血

      較多見,且發(fā)生于較早期,為嚴(yán)重癥狀之一;出血多為黑便,少數(shù)伴嘔血。

      (2)黃疸特點(diǎn)阻塞性黃疸,慢性上腹痛,營養(yǎng)不良是本病特征,且非早期特征,

      對(duì)胰腺癌與壺腹周圍癌有重要診斷價(jià)值。

      纖維十二指腸鏡檢查、B超與CT檢查對(duì)本病幫助較大。

      [診斷要點(diǎn)]①慢性上腹痛、營養(yǎng)不良、阻塞性黃疸同時(shí)出現(xiàn)時(shí);②消化道出血以黑

      便為主;③纖維十二指腸鏡檢查、B超與CT檢查提示胰腺或壺腹部病變時(shí)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與膽道出血、其他消化道惡性腫瘤相鑒別:

      (1)膽道出血凡遇原因不明的上消化道出血,同時(shí)伴黃疸與膽絞痛者,應(yīng)首先考

      慮本??;往往在陣發(fā)性右上腹絞痛緩解后出現(xiàn)便血和(或)嘔血;可呈周期性發(fā)作與緩

      解;體檢可觸到腫大膽囊。

      (2)消化道其他惡性腫瘤往往有相應(yīng)臟器的局部癥狀和全身消耗性表現(xiàn),相關(guān)檢

      查(胃鏡、腸鏡、B超和CT等)有助鑒別診斷。

      (三)異位胰腺或急性胰腺炎

      異位胰腺常為單個(gè)腫塊,也可為多發(fā)性。胃十二指腸異位胰多被誤診為潰瘍病、良

      性腫瘤或胃瘤;有時(shí)異位胰可發(fā)生急慢性胰腺炎、囊性擴(kuò)張、良惡性腫瘤而出血。

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      急性重癥胰腺炎可并發(fā)胃腸道黏膜出血與灶性壞死,主要發(fā)生于小腸以上的消化道,

      以嘔血與便血為多見。

      三、上消化道出血伴肝脾腫大和(或)腹水

      (一)食管-胃底靜脈曲張破裂

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)嘔血為最突出的表現(xiàn),多為鮮紅,量很多,涌吐而出,

      甚至為噴射狀;嘔血前多有上腹飽脹感;部分病人嘔血少而便血多,或全無嘔血;有時(shí)

      類似下消化道出血,血液迅速從門排出(血液刺激胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng));該病出血量大,比

      其他病因出血更嚴(yán)重,常迅速發(fā)生休克;大出血前多伴有明顯的腹脹氣、腹壁靜脈怒張

      或腹水。

      (2)肝脾腫大和(或)腹水特點(diǎn)病人多曾有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精性

      中毒史;可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張等;疾病早期肝腫大,肝硬化時(shí)肝

      縮小;脾腫大可因大出血而暫時(shí)縮小,蜘蛛痣在大出血后也可暫時(shí)消失;腹水在大出血

      后迅速增多;出血后可以誘發(fā)肝性腦病。

      [診斷要點(diǎn)]①嚴(yán)重的上消化道出血(大量嘔血、便血、低血壓、心動(dòng)過速);②有

      慢性肝病和肝硬化病史;③既往有靜脈曲張大出血史,胃鏡或鋇餐證實(shí)有靜脈區(qū)長者;

      ④同時(shí)存在黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、腦病、撲翼震顫等;⑤肝功能異常(多

      項(xiàng)肝酶升高、蛋白代謝異常、膽紅素代謝異常)、凝血障礙、血小板減少。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需與特發(fā)性非硬化性門經(jīng)高壓癥、消化性潰瘍、食管炎、賁門黏膜

      撕裂癥、原發(fā)性肝癌、專一性腹腔腫瘤等鑒別:

      (1)特發(fā)性非硬化性門靜脈高壓癥甚少見,病因不明;主要表現(xiàn)為脾腫大伴脾功

      能亢進(jìn)、食管-胃底靜脈曲張與反復(fù)破裂出血;而肝功能大多正常,也無肝硬化的組織學(xué)

      改變;臨床上無黃疸、蜘蛛痣、肝掌等。

      (2)消化性潰瘍出血時(shí)腹部平坦,少有腹脹氣,出血后腹痛可緩解,無腹水;嘔

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      血不多,更不是噴涌性嘔血;不伴黃疸、蜘蛛痣、肝掌等;肝功能檢查和胃鏡檢查可鑒

      別之。

      (3)食管炎出血雖以嘔血為主,一般較慢而量少;病人常有燒心感,吞咽時(shí)胸骨

      后或劍突下不適,進(jìn)食時(shí)可滯留感;且不伴腹脹和腹水;無肝功能減退癥狀和門靜脈高

      壓癥狀體征;急診胃鏡檢查即可鑒別。

      (4)食管賁門黏膜撕裂癥主要特點(diǎn)是:①反復(fù)發(fā)作的劇烈四嘔吐或干嘔之后出現(xiàn)

      嘔血;②X線鋇餐未見病理性改變;③胃鏡檢查可見胃與食管交界處有黏膜裂傷,與胃、

      食管的縱軸相平行,但大出血時(shí)可因血液掩蓋視野而胃鏡看不到病變,故有時(shí)難確診。

      (5)原發(fā)性肝癌多繼發(fā)于肝硬化的基礎(chǔ)上,故上消化道出血特點(diǎn)與肝硬化出血相

      似,但肝脾均腫大,且肝表面不光整,可有結(jié)節(jié)感;癌性腹水時(shí),腹膜觸診可伴有結(jié)節(jié)

      感;全身惡液質(zhì)表現(xiàn)和衰竭速度明顯重于肝硬化。

      (6)轉(zhuǎn)移性腹腔腫瘤可見于全身其他部位的癌腫晚期,故伴有全身多系統(tǒng)癥狀;

      明顯惡液質(zhì);肝脾腫大和頑固性難治性腹水;上消化道出血可能是全身多部位出血之一,

      往往是終末期表現(xiàn);迅速衰竭。各項(xiàng)相關(guān)檢查易于診斷。

      (二)特發(fā)行非硬化性門靜脈高壓癥

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)少見。食管胃底靜脈曲張與反復(fù)破裂出血,出血特點(diǎn)類似

      于肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血。

      (2)肝脾腫大和(或)腹水特點(diǎn)有脾腫大伴脾功能亢進(jìn),但無肝功能損害的表現(xiàn),

      也無肝硬化的組織學(xué)改變。

      [診斷要點(diǎn)]①有食管胃底靜脈曲張與反復(fù)破裂出血;②有脾腫大伴脾功能亢進(jìn);③

      肝功能大多正常,無肝硬化的組織學(xué)改變。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌、食管異物

      和食管賁門黏膜裂傷出血等鑒別:

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      (1)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血見前文。

      (2)食管炎見前文。

      (3)食管賁門黏膜裂傷出血見前文。

      (4)食管癌出血常在晚期,多為小量持續(xù)性出血;嘔血為主;極少數(shù)可發(fā)生急性

      大出血;腫瘤終末期合并全身轉(zhuǎn)移時(shí),可伴肝脾腫大和腹水,并有嚴(yán)重惡液質(zhì)。早期胃

      鏡可確診。

      (5)食管異物損傷大血管導(dǎo)致食管大出血嘔血為主,鮮紅;但大多數(shù)食管異物

      為小量出血;無肝脾腫大及腹水;胃鏡可鑒別之。

      四、上消化道出血伴貧血、消瘦和食欲減退

      (一)食管癌

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)多見于中老年病人,病初有吞咽不適,滯留感和出血;多

      為小量持續(xù)性出血;嘔血為主;極少數(shù)可有急性大出血。

      (2)貧血、消瘦和食欲減退特點(diǎn)隨著病情發(fā)展,逐步出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難和消瘦、

      貧血等;食后即吐,晚期病人甚至飲水也吐;若伴有身體其他部位轉(zhuǎn)移者,則有相應(yīng)臟

      器(部位)的癥狀;一旦不能進(jìn)食,則迅速衰竭而死。

      [診斷要點(diǎn)]①進(jìn)行性吞咽困難,晚期食后即吐,以不能進(jìn)食為特征;②進(jìn)行性貧血、

      消瘦、出血等惡液質(zhì);③胃鏡可確診。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與胃癌、肝癌和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤鑒別:

      (1)胃癌也多見于中老年男性病人;出血常見,嘔吐物為咖啡渣樣,嘔血或(及)

      黑便可發(fā)生于任何時(shí)期,也可為首發(fā)癥狀;其“胃病”史較短者,出血量與貧血程度不

      相稱;伴上腹痛的胃癌病人,在出血后腹痛緩解不明顯;大便隱血持續(xù)陽性;胃鏡可確

      診。

      (2)肝癌多有肝硬化基礎(chǔ),若并發(fā)上消化道出血時(shí),往往出血量大,兇險(xiǎn),搶救

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      不及時(shí)易有生命危險(xiǎn);肝癌合并有肝硬化時(shí),病程進(jìn)展較肝硬化更快;惡液質(zhì)明顯;肝

      脾腫大且頑固性腹水;迅速出現(xiàn)肝硬化終末期的并發(fā)癥。

      (3)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多有原發(fā)灶的癥狀體征,除了腹部表現(xiàn)外,尚有多系統(tǒng)多臟

      器轉(zhuǎn)移的癥狀表現(xiàn),有厭食、消瘦、貧血、大便隱血陽性等惡液質(zhì)表現(xiàn),病人多呈極度

      衰竭狀態(tài)。

      (二)胃癌

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)多見于中老年人;既往可無胃病史,或雖有胃痛史但其規(guī)

      律發(fā)生改變;通常表現(xiàn)為:反復(fù)小到中量出血,食欲減退、消瘦等消耗癥狀;出血后腹

      痛無明顯緩解;出血量與貧血程度不相稱;靠近賁門的腫瘤可引起吞咽困難和胸骨后疼

      痛;幽門部腫瘤可致幽門梗阻,大量嘔吐;胃鏡檢查可確診,并可對(duì)胃癌的早、晚期及

      類型作出判斷。

      (2)貧血、消瘦與厭食的特點(diǎn)類似于其他胃腸道惡性腫瘤。

      [診斷要點(diǎn)]①多見于中老年人;②既往可無胃病史,或胃病史較短,其出血量與貧

      血程度不成比率;③反復(fù)小到中量上消化道出血,尤其是大便隱血持續(xù)陽性者;④胃癌

      腹痛者,出血后腹痛緩解不明顯;⑤胃鏡可確診(定位、定性),并對(duì)胃癌進(jìn)行臨床分

      級(jí)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與肝癌、食管癌等胃腸道腫瘤鑒別(詳見前文有關(guān)內(nèi)容)。

      (三)原發(fā)性肝癌

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)上消化道出血特點(diǎn)多以肝硬化為基礎(chǔ),出血特點(diǎn)類似肝硬化食管胃底靜脈曲

      張破裂出血;往往嘔血為主要癥狀,鮮紅(可含血塊),量多,噴涌而出;嘔血前伴上

      腹脹氣不適;嘔血后腹水可迅速出現(xiàn)或增加;出血后易誘發(fā)肝性腦??;病情進(jìn)展較單純

      肝硬化快,很快出現(xiàn)惡液質(zhì)及肝硬化終末期各種并發(fā);肝脾腫大,肝表面結(jié)節(jié)樣不光整;

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      合并癌癥腹水時(shí),腹部呈柔韌感,腹水為難治性和頑固性;可能伴腹壁靜脈曲張、黃疸

      等。

      (2)貧血、消瘦與厭食的特點(diǎn)類似于其他胃腸道惡性腫瘤。

      [診斷要點(diǎn)]①多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,有慢性肝病史;②噴涌性大量的嘔血為其特

      征,鮮紅,可有血塊;③嘔血前常有腹部脹氣,嘔血后腹水可出現(xiàn)或增加,出血后易

      誘發(fā)肝性腦?。虎苓M(jìn)行性加重的貧血、消瘦、厭食等消耗性癥狀;⑤肝脾腫大,肝臟表

      面不光整,常有頑固性難治性腹水;⑥可伴有蜘蛛痣、肝掌、黃疸等;⑦肝功能異常伴

      AFP升高,脾功能亢進(jìn)伴全血細(xì)胞減少。

      五、上消化道出血繼發(fā)于飲酒、過度疲勞、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥感染和服用

      某些藥物后

      [臨床特點(diǎn)]這是由各種應(yīng)激因素引起的急性胃黏膜病變,包括胃黏膜急性糜爛、

      潰瘍和出血。本病特點(diǎn)是:

      (1)起病急驟,常以出血為首要癥狀,出血量不等。

      (2)多有誘因,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、重癥感染、大手術(shù)后以及應(yīng)用糖皮

      質(zhì)激素、消炎止痛片等。

      (3)病變多發(fā)生于胃體高位的后壁及小彎側(cè),也可見于賁門、胃角、胃竇及球部,

      呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍。

      (4)出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生,但病灶愈后大多不留疤痕。

      (5)本病的特殊類型有:繼發(fā)于重癥顱腦疾病、顱腦手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍稱為庫欣

      (Cushing)潰瘍;發(fā)生大面積燒傷后的急性潰瘍,稱為丘林(Curling)潰瘍。

      隨著急診胃鏡的廣泛開展,急性胃黏膜病變的檢出率大大提高,占上消化道出血病

      因的25%-30%,僅次于潰瘍??;如不能及時(shí)診治,病死率高達(dá)30%-50%。

      [診斷要點(diǎn)]①起病急驟,倡無出血為首發(fā)癥狀;ICU病人出現(xiàn)嘔血或經(jīng)鼻導(dǎo)管可吸出

      血性液體;②存在伴發(fā)疾病(如多器官功能衰竭、敗血癥、低血壓等);嚴(yán)重創(chuàng)傷;大

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      的外科手術(shù);嚴(yán)重?zé)齻?;機(jī)械通氣時(shí)間過長;長期較大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力

      的藥物。③出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生。④急診胃鏡可發(fā)現(xiàn)有多處病變出血,病變包括:

      胃黏膜急性彌漫性糜爛、淺潰瘍和點(diǎn)片狀滲血。若表現(xiàn)為單個(gè)潰瘍,常較深大,且有活

      動(dòng)出血和可見的血管。⑤急性多發(fā)性淺表性病變導(dǎo)致出血者,愈合較快,并且不留疤痕。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需鑒別的疾病包括消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂癥、慢性胃炎、

      Dieulafoy損害:

      (1)消化性潰瘍病人多有慢性節(jié)律性上腹痛病史;出血常發(fā)生在病情惡化時(shí),加上

      某些激發(fā)因素(氣候驟變、精神刺激、過度勞累、飲食失調(diào)、重癥感染以及服用某些藥

      物);出血前幾天上腹痛加劇,常規(guī)藥物療效欠佳,出血后腹痛可減輕;胃鏡檢查可診斷。

      (2)賁門黏膜撕裂癥出血先有惡心、嘔吐或干嘔,繼而出現(xiàn)嘔血;病人常有飲酒、

      化療或服藥史;一般無其他全身的癥狀和體征;病變大多于24-48小時(shí)內(nèi)愈合,出血可自

      行停止,再出血少見;急診胃鏡可見撕裂的病變?yōu)榫窒扌缘?,其周圍黏膜大致正?!?/p>

      (3)Dieulafoy病病變胃黏膜下血管擴(kuò)張、畸變,其表面覆蓋的上皮被損傷(也

      可能與其表面的薄層黏膜缺血有關(guān)),其臨床特點(diǎn)為:大量上消化道出血,多次胃鏡檢查

      未獲診斷;內(nèi)鏡下有可見的血管(可有或沒有活動(dòng)性出血),但無明顯潰瘍;出血可能為

      自限性的,但易復(fù)發(fā)且出血量大;動(dòng)脈性出血病情危重,診治不及時(shí),死亡率高;急診

      胃鏡下可見在無潰瘍和腫瘤之處存在活動(dòng)性出血的動(dòng)脈,它可呈一個(gè)帽針頭大出血點(diǎn),

      或?yàn)橐粋€(gè)噴血的彎曲小血管,如無活動(dòng)出血時(shí),可能見到狀突起的血管,但無潰瘍存在

      (但無出血時(shí),畸變的血管常不易被發(fā)現(xiàn)),Dieulafoy病變常位于胃體上部小彎側(cè),

      距胃食管交界6cm以內(nèi)。

      (4)慢性胃炎可表現(xiàn)為反復(fù)小量的上消化道出血,出血發(fā)生率很高,以黑便為主,

      多與飲食失調(diào)有關(guān);X線鋇餐常無異常發(fā)現(xiàn),若非急診胃鏡,也難發(fā)現(xiàn)出血灶;慢性胃炎

      病人可伴有無規(guī)律性上腹隱痛、脹痛或不適,出血后腹痛無明顯緩解。

      六、上消化道出血伴全身多部位出血傾向

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      (1)血液病

      [臨床特點(diǎn)]各類型紫癲、白血病、再生障礙性貧血、血友病等,均可引起消化道

      出血;消化道出血只是全身多系統(tǒng)多臟器滲血、出血的表現(xiàn)之一;嘔血和(或)便血,

      出血程度不等。

      [診斷要點(diǎn)]有原發(fā)病的特征性表現(xiàn)和體征;嘔血可能為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)之一;

      實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能障礙;血小板計(jì)數(shù)和骨髓細(xì)胞檢查等有助于了解有無凝血功能

      障礙及(或)彌漫性血管內(nèi)凝血。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與其他全身性疾病導(dǎo)致的出血鑒別,還要與血液合并消化系統(tǒng)疾病

      引起的出血鑒別。主要靠纖維胃鏡及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來確診。

      (二)尿毒癥

      [臨床特點(diǎn)]尿毒癥晚期由于胃腸分泌液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物合量增加,其中尿素分解后

      產(chǎn)生的氨與銨鹽、對(duì)黏膜有刺激與腐蝕作用,導(dǎo)致消化道黏膜糜爛與潰瘍形成,并可引

      起急性上消化道出血;常伴有其他臟器的出血現(xiàn)象;出血量不等;可反復(fù)發(fā)生出血;有

      尿毒癥特有的全身性癥狀體征。

      [診斷要點(diǎn)]有慢性腎臟疾病史或引起急性腎衰竭的病因;有腎衰竭竭的表現(xiàn)(血BUN

      和Cr增高,尿液檢查異常等);病人貧血重于出血;原發(fā)病緩解時(shí),出血可停止。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與其他全身性疾病導(dǎo)致的出血鑒別:腎功能檢查、尿液檢查、血電

      解質(zhì)和B超等影像學(xué)檢查;透析療法對(duì)緩解病情有效;必要時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。

      (三)心血管疾病

      [臨床特點(diǎn)]

      (1)心臟病合并胃腸出血可見于急性心肌梗死、嚴(yán)重心律市場、充血性心衰;多

      為急性或死亡前出血;彌漫的胃腸道出血;肺心?。ê头螝饽[)時(shí)由于高碳酸血癥和缺

      氧刺激損傷胃腸黏膜,使胃十二指腸潰瘍發(fā)生率增高,這種潰瘍是隱襲性的,無典型的

      潰瘍病癥狀(僅為上腹不適,局部壓痛不明顯),可能發(fā)生大出血。

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      (2)腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破出血量可小可大,常反復(fù)發(fā)作;中腹部常可觸及部分

      搏動(dòng)性腫塊;初次發(fā)病時(shí)很少嘔血。

      (3)血管瘤胃腸道血管瘤最常見的癥狀即反復(fù)出血;臨床上有類似消化道潰瘍出

      血的表現(xiàn);這種血管瘤多發(fā)生于小腸,也可彌漫分布于胃腸道或僅限于結(jié)腸。

      (4)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥消化道出血是該病的嚴(yán)重癥狀,常反復(fù)發(fā)作,

      有時(shí)可急性大出血;病人面部皮膚、口鼻咽喉部黏膜、肢體皮膚等部位可有多發(fā)性毛細(xì)

      血管擴(kuò)張;有可疑家族史;胃鏡檢查可見高出黏膜表面、鮮紅或深紅的毛細(xì)血管擴(kuò)張與

      出血灶;病變廣泛,難以根治。

      [診斷要點(diǎn)]鑒別主要與消化系統(tǒng)疾病有關(guān),有時(shí)一次內(nèi)窺鏡檢查或血管造影未能發(fā)

      現(xiàn)病變,故需在出血時(shí)盡早進(jìn)行內(nèi)窺鏡(胃鏡、腸鏡)檢查,或血管造影有助診斷,而

      且往往需反復(fù)多次的內(nèi)窺鏡檢查和血管造影才可診斷。

      (四)傳染病

      [臨床特點(diǎn)]主要是流行性出血熱和鉤端螺旋體病,可導(dǎo)致胃腸道出血,嘔血和(或)

      便血常伴有急性發(fā)熱和全身毒血癥狀;同時(shí)尚有其他器官出血現(xiàn)象;往往有流行地區(qū)、

      季節(jié)等流行病學(xué)資料;由于起病急,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情多變,使早期診斷較難。

      [診斷要點(diǎn)]胃腸道出血伴急性發(fā)熱和全身毒血癥狀;有流行疫區(qū)和季節(jié)等流行病學(xué)

      資料;急性起病,同時(shí)有多臟器出血現(xiàn)象;進(jìn)行相關(guān)的血清學(xué)檢查。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]胃腸道出血伴發(fā)熱,與發(fā)熱的有關(guān)疾病相鑒別,與胃腸道疾病所致

      出血鑒別(詳見前文有關(guān)內(nèi)容)。

      (五)結(jié)締組織病

      [臨床特點(diǎn)]系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈的胃腸道并發(fā)癥即腸穿孔、梗

      塞與出血;這些并發(fā)癥可出現(xiàn)于腎、心或肺的臨床病癥出現(xiàn)之前;出血可反復(fù)發(fā)生,隨

      著原發(fā)病的波動(dòng)而波動(dòng);出血程度因人而異;該病病人內(nèi)臟廣泛性血管病變,大多數(shù)出

      血的部位不明,甚至經(jīng)多次剖腹探查也未能發(fā)現(xiàn)。

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      [診斷要點(diǎn)]有多系統(tǒng)受損的表現(xiàn)(癥狀、體征)和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常;出血可

      反復(fù)發(fā)生,隨原發(fā)病的波動(dòng)而波動(dòng);出血部位雖經(jīng)多次檢查,仍難確定。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]與前述的導(dǎo)致胃腸道出血的全身性疾病鑒別,各自的特點(diǎn)見前面的

      內(nèi)容;必要時(shí)胃鏡和(或)腸鏡檢查,與消化系統(tǒng)疾病相鑒別。

      第二節(jié)下消化道出血

      一、鮮血于排便時(shí)流出或排便后滴下之疾病:

      (一)痔瘡

      [臨床特點(diǎn)]內(nèi)痔與混合痔,特別是第一、二期內(nèi)痔多以便血為主要癥狀。一般發(fā)生

      在排便時(shí),呈噴射狀流出,或便后滴紅血液,血與糞不相混。出血量多少不等,可數(shù)

      毫升至十?dāng)?shù)毫升。如反復(fù)出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。某些病人伴有門異物感和門疼痛。

      [診斷要點(diǎn)]①根據(jù)上述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。②門視診可見各類形外痔。直腸指檢可觸

      到明顯的內(nèi)痔。脫出外的內(nèi)痔及混合痔,在門外可見,呈圓形突起的暗紅小腫物。

      在門內(nèi)的痔核,令病人作用力排便動(dòng)作時(shí),也可脫出被發(fā)現(xiàn)。③門鏡檢查時(shí),內(nèi)痔

      在管直腸環(huán)平面以下,呈圓形、暗紅的痔核突入境內(nèi)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需要與長蒂直腸息肉和直腸癌區(qū)別。值得注意的是直腸癌同時(shí)有痔

      瘡,如不細(xì)致檢查,發(fā)現(xiàn)痔黑即滿足于診斷,以致直腸癌被漏診。因此確定痔瘡診斷時(shí),

      需應(yīng)用腸鏡排除其他管、直腸疾病。

      (1)管、直腸損傷便秘時(shí),有時(shí)堅(jiān)硬的糞塊擦破管直腸黏膜,以致發(fā)生小量

      出血,鮮紅,常覆蓋在糞便表面,有時(shí)伴少量黏液。損傷一般愈合快,也不再出血。

      在作直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查,如操作不當(dāng),可損傷管直腸黏膜,而致少量出血,但不

      久自止。

      (2)非特異性直腸炎本病多見21-50歲,女多于男,炎癥無特異性原因,主要癥

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      狀是便血,排便次數(shù)增多或便秘,常伴有膿性分泌物,或混有糊大便,鋇灌腸顯示結(jié)腸

      正常。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見直腸黏膜充血水腫、濕潤感、接觸易出血,也條狀膿性黏液

      及血液附于黏膜上;晚期直腸黏膜干燥,呈顆粒狀,不易破裂。如病變累及結(jié)腸,則為

      非特異性直腸結(jié)腸炎。

      (3)結(jié)核性直腸潰瘍嚴(yán)重而廣泛的腸結(jié)核可向下累及直腸形成潰瘍,有膿血便。

      病人常有腹瀉便秘交替,下腹疼痛、里急后重、食欲不振、體重減輕等癥狀。直腸鏡檢

      查發(fā)現(xiàn)與癌性潰瘍、性病性肉芽腫潰瘍或慢性結(jié)腸炎相似的病變。此病的潰瘍常侵及

      門黏膜及附近皮膚,潰瘍分泌物內(nèi)可找到抗酸桿菌,賓者多有結(jié)核病史,X線鋇餐、鋇灌

      腸、病灶活檢等也可有助診斷。

      (4)放射性直腸炎放射性直腸炎是后期放射反應(yīng)。用鐳或深部X線作盆腔內(nèi)放射

      治療子宮頸癌,可傷及直腸,若干年后可出現(xiàn)里急后重和血性腹瀉癥狀,這是因?yàn)槟c管

      增厚與僵硬、潰瘍形成、狹窄、血管損害、浸潤及炎性病變等。

      (二)裂

      [臨床特點(diǎn)]裂好發(fā)于管下緣,可伴繼發(fā)感染,甚則形成小潰瘍,排便時(shí)可劇痛。

      它是小兒便血最常見的原因。是因蟯蟲感染引起周瘙癢、抓破,感染而形成。絕大部

      分位于管后中線,常為單發(fā)性。裂的典型癥狀是排便時(shí)及排便后不同程度的周期性

      疼痛,伴有便血,與痔的臨床表現(xiàn)不同。便血量少,鮮紅,呈絲狀覆蓋于糞便的表面,

      常在排便時(shí)或緊接在便后出現(xiàn)。

      [診斷要點(diǎn)]①根據(jù)上述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。②門視診可見袋狀皮垂(前哨痔),輕輕向

      兩側(cè)翻開門皮膚或囑其病人用力使管外翻,??砂l(fā)現(xiàn)潰瘍的下端或全部。潰瘍呈卵

      圓形,邊緣齊整,底呈紅;慢性者裂緣不整,底深,呈灰白。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需與痔瘡、瘺區(qū)別。瘺常有膿性分泌物流出,污染內(nèi)褲,很少

      為血性,可繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核。體檢時(shí)在門在門附近、會(huì)陰或骶尾部等處可見

      瘺外口。如是直瘺,可用探針從瘺外口插入,手指在管直腸內(nèi)可觸及探針前端。

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      (三)直腸息肉

      [臨床特點(diǎn)]直腸息肉好發(fā)在成年及兒童,大多是單個(gè)腺瘤,少數(shù)為多個(gè)。小息肉無

      癥狀,有癥狀的息肉多較大,或是多發(fā)性,其主要癥狀是便血,間歇性,鮮紅,量少,

      不與糞便相連。兒童直腸息肉大便帶血,而次數(shù)與性質(zhì)基本正常。息肉有扁平狀或蒂狀。

      如便后有紅分葉狀小腫物脫出門外,便后不久又縮回門者,很可能是帶蒂息肉。

      [診斷要點(diǎn)]①根據(jù)上述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。②直腸指檢在有些病人可觸到有蒂、圓形或

      卵圓、可移動(dòng)、表面光滑、質(zhì)軟的小腫物,但部位高之直腸或結(jié)腸息肉需借助內(nèi)窺鏡、

      鋇罐腸氣鋇雙重造影來確診。至于屬于什么性質(zhì)的息肉,一般依病例為準(zhǔn)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]當(dāng)有些直腸息肉病人表現(xiàn)為慢性膿血樣腹瀉時(shí),需與痢疾、慢性結(jié)

      腸炎區(qū)別,但細(xì)心觀察病人大便,往往可見糞便成形,一側(cè)有凹陷壓跡。直腸的多發(fā)性

      息肉常是結(jié)腸息肉病的部分表現(xiàn)。扁平的直腸息肉與癌變有一定的關(guān)系。臨床常應(yīng)用纖

      維或電子腸鏡可明確息肉的類型,結(jié)腸和直腸常見的息肉有:

      (1)增生性息肉較為常見,多在中年以后。表現(xiàn)為黏膜表面呈丘狀或半圓形隆起,

      直徑約0.5cm,常為多個(gè)。病理組織學(xué)呈黏膜肥厚增生。不癌變,不需處理。

      (2)炎性息肉又稱假息肉。為大腸黏膜的潰瘍?cè)谟线^程中纖維組織增生及潰瘍

      間黏膜下水腫,使正常黏膜逐漸隆起。常見于炎癥性腸病、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等腸道

      疾病。息肉形狀常不規(guī)則,呈多發(fā)性。臨床上表現(xiàn)便血或黏液稀便。是否會(huì)癌變,目前

      難定論。但臨床上潰瘍性結(jié)腸炎病人大腸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常人。

      (3)幼年型息肉病主要發(fā)生在兒童,多在10歲以下,少見。主要長在直腸和

      乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端,一般為單發(fā),若為多發(fā),則不超過3-4個(gè)。直徑多數(shù)不超過1cm。病理組

      織學(xué)為錯(cuò)構(gòu)瘤。息肉有的能自行脫離,由于息肉質(zhì)地較脆,富有血管,故大便帶血或便

      后滴血是本病的主要表現(xiàn)。不會(huì)癌變。

      (4)腺瘤腺瘤是結(jié)、直腸最多見的良性腫瘤,來自腸上皮,可分三種類型,即管

      狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛狀管狀混合瘤。以管狀腺瘤多見。腺瘤發(fā)病年齡以20歲前時(shí)

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      間,以50歲以后為多,發(fā)病率隨年齡增加,男女差別不大。可多發(fā)性。管狀腺瘤表面可

      見線構(gòu)或呈分葉狀,多為但四發(fā),但多發(fā)不少見,大多有蒂。絨毛狀腺瘤絕大多數(shù)有廣

      基或亞蒂,瘤體面積較大,表面呈絲絨或粗顆?;虼纸q毛狀,很少多發(fā)。絨毛狀管狀混

      合腺瘤可有蒂或廣基,表面有短而寬的頭。結(jié)、直腸腺瘤一般無臨床癥狀,一半以上

      是在作結(jié)腸鏡或X線鋇罐腸檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。大便帶血是最常見的癥狀,長期慢性小量失血

      可導(dǎo)致下墜感。個(gè)別病例可引起腸套疊、腸梗阻。由于腺瘤可能為多發(fā)或與癌并存,故

      不能僅滿足于在某段結(jié)腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)腺瘤,而應(yīng)對(duì)全結(jié)腸進(jìn)行檢查。腺瘤切除是治療的根本

      措施,經(jīng)結(jié)腸鏡高頻圈套電灼切除結(jié)腸腺瘤是一種安全有效的方法。對(duì)腺瘤直徑>4cm,

      蒂寬或直徑>1.5cm的廣基腺瘤,或已明確有癌變的腺瘤應(yīng)以外科手術(shù)切除為宜。結(jié)、直

      腸腺瘤在臨床上的重要性在于癌變問題,目前基本認(rèn)為腺瘤是大腸癌的重要癌前病變。

      直徑>1cm的腺瘤,發(fā)生癌變的可能性很?。话┳兊目赡苄噪S著腺瘤的增大而增加;帶蒂

      的腺瘤發(fā)生癌變后,很少侵入蒂部。絨毛管狀腺瘤發(fā)生癌變的可能性較大,管狀腺瘤癌

      變的可能性與息肉的大小密切。

      (四)直腸癌

      [臨床特點(diǎn)]直腸癌70%發(fā)生于直腸上1/3和直腸與乙狀結(jié)腸交界處附近。好發(fā)年齡

      30-70歲,老年人是男多于女;直腸癌便血其實(shí)已發(fā)展到相當(dāng)?shù)某潭取1阊缙谥挥猩倭?/p>

      血液附著于糞便表面,以后隨病情發(fā)展,便血量較多。病人漸出現(xiàn)輕度腹瀉、里急后重、

      體重減輕、貧血等癥狀。糞便可混有膿液或黏液,有特殊腥臭味。如有進(jìn)行性貧血或消

      瘦,則往往是直腸癌的晚期表現(xiàn)。較少見的管直腸癌,除上述臨床表現(xiàn)外,里急后重

      感更為明顯。

      [診斷要點(diǎn)]凡30歲以上,甚至更年輕的病人,有不明原因便血或大便帶膿血,或伴

      有里急后重者需注意直腸癌。直腸指檢大多可在腸壁觸到表面不平、質(zhì)硬呈結(jié)節(jié)狀之腫

      塊,或可觸及向外翻的、邊緣隆起的硬性潰瘍,檢查指套染有血液黏液,如直腸指檢陰

      性,需作直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查,并作活檢。這是最可靠的方法。如直腸已狹窄,內(nèi)鏡

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      已無法通過,則鋇灌腸可了解癌以上腸段情況。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需與直腸息肉、直腸類癌、克羅恩病等相區(qū)別。直腸類癌87%發(fā)生于

      40歲以上。起先多無癥狀,部分人則以便血、便秘、腹瀉與直腸部疼痛為初發(fā)癥狀。除

      30%病人指檢可觸及小腫塊外,體檢一般無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸鏡檢查可見類癌呈黃灰乃至

      淺棕紅,球狀或扁豆?fàn)睿砻嬉话銦o潰瘍。一般無類癌綜合征的臨床表現(xiàn),診斷全靠

      內(nèi)鏡作組織學(xué)病理檢查。另外,鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸及放射性直腸炎亦需區(qū)別,

      但病人均有原發(fā)病史可供鑒別。

      二、鮮紅與糞便相混伴黏液的疾病

      (一)結(jié)腸息肉病

      [臨床特點(diǎn)]該病大多為青年、兒童次之。內(nèi)窺鏡所見為結(jié)腸與直腸黏膜上布滿

      大小形狀不一的腺瘤樣和小頭樣息肉。臨床表現(xiàn)為腹瀉、大便有鮮血和黏液,常有程

      度不同之貧血,該病具有遺傳性,具有高度惡變傾向。結(jié)腸息肉病伴有骨瘤病、纖維瘤

      病與脂性囊腫者稱為Gardner綜合征;結(jié)腸息肉病伴有腦瘤者稱為Turcot綜合征。

      [診斷要點(diǎn)]①根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。可有無痛性、間斷性便血。家族行多發(fā)性

      息肉可有遺傳病史。②通過結(jié)腸鏡(纖維或電子)確診。進(jìn)一步作組織學(xué)病理檢查,可

      明確息肉性質(zhì)與類型。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需與細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸

      癌及黑素斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征相區(qū)別。

      黑斑胃腸多發(fā)性息肉綜合征(Peutz-Jephers綜合征)是先天性疾病,與遺傳有關(guān)。

      診斷可根據(jù):①面、手、前臂、前胸、足底等處皮膚、唇、口腔黏膜及結(jié)膜的棕黑

      素沉著斑;②鋇餐胃腸透視、鋇罐腸,主要是內(nèi)經(jīng)可見胃腸道多發(fā)性息肉的征象;③約

      一半病人家族中有同樣病變。胃腸道多發(fā)性息肉綜合征應(yīng)視為癌前期病變。

      (二)結(jié)腸癌

      [臨床特點(diǎn)]結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)因病變部位不同而異。左側(cè)結(jié)腸癌以亞急性或慢性腸

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      梗阻為主要表現(xiàn),晚期因癌潰破而出現(xiàn)先紅便血,或伴有黏液與膿液;右側(cè)結(jié)腸癌則

      以進(jìn)行性貧血、腹塊、不規(guī)則發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀,大便隱血試驗(yàn)可陽性外,甚少有

      鮮紅便血。有時(shí)也有例外。

      [診斷要點(diǎn)]①根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。②應(yīng)用X線鋇灌腸可顯示鋇劑充盈缺損、腸腔狹

      窄、黏膜破壞等征象;③纖維或電子腸鏡是最有用的診斷方法。特別是放大內(nèi)窺鏡對(duì)早

      期癌的發(fā)現(xiàn)更有意義;④血清癌胚抗原(CEA)檢測(cè),雖無特異性,但可作為一種參考依

      據(jù)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]對(duì)表現(xiàn)為腹瀉、大便隱血試驗(yàn)陽性、右腹腫塊等癥狀的右半結(jié)腸癌

      應(yīng)注意與腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲病、阿米巴痢疾等痢疾相鑒別;對(duì)表現(xiàn)為腹痛、腹

      瀉與便秘交替、血便或膿血便等癥狀的左半結(jié)腸癌應(yīng)注意與痔、痢疾、潰瘍性夜場言、

      結(jié)腸息肉等疾病相鑒別。

      (三)慢性非特異性結(jié)腸炎(慢性結(jié)腸炎)

      [臨床特點(diǎn)]①病程長而一般對(duì)健康影響不大,病情無進(jìn)行性加劇。②有時(shí)糞便溏稀,

      次數(shù)增多,大便表面有較多黏液,甚至則偶夾有極少血絲,某些病人常與便秘交替。常

      與精神、情緒等因素有關(guān)。③可有左下腹壓痛。

      [診斷要點(diǎn)]①病史長,病人一般情況好。②大便常規(guī)檢查鏡檢始終無超過正常范圍

      的紅白細(xì)胞,亦無可引起腹瀉之蟲卵及包囊,大便培養(yǎng)無菌生長。③結(jié)腸鏡檢查僅見直

      腸或結(jié)腸部分黏膜略充血,局部血管紋理欠清。內(nèi)鏡及X線檢查示結(jié)腸易激惹現(xiàn)象。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]如有極少量鮮紅伴黏液,應(yīng)與直腸、結(jié)腸息肉、慢性非特異性潰瘍

      性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌及慢性菌痢、結(jié)腸憩室炎等區(qū)別。

      結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外突出的袋狀物,最多見是乙狀結(jié)腸。40歲以上肥胖者,常坐

      位工作,有便秘習(xí)慣者多發(fā)。無并發(fā)癥的憩室無癥狀。如憩室發(fā)炎,則可腹痛、發(fā)熱、

      學(xué)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、局限性腹部壓痛等癥狀。以左下腹多見,20%病例有輕度與間歇性便

      血。診斷需在診斷消退后作鋇灌腸造影或結(jié)腸鏡確診。如結(jié)腸憩室為多發(fā)性,則稱結(jié)腸

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      憩室病。以上疾病大便常規(guī)檢查與培養(yǎng),X線鋇灌腸、內(nèi)鏡檢查是有用的方法。

      應(yīng)該提出,慢性非特異性結(jié)腸炎(慢性結(jié)腸炎)與慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(慢

      性潰瘍性結(jié)腸炎)不能混淆?!奥越Y(jié)腸炎”是結(jié)腸鏡、X線及組織學(xué)的診斷命名,其致

      病原因可以是多方面的,包括各種感染和非感染所致的慢性腸病及功能性慢性腸病等。

      而慢性潰瘍性結(jié)腸炎在所謂的慢性結(jié)腸炎中所占比例僅約20%-30%。

      三、膿血便或伴有黏液的疾病

      (一)細(xì)菌性痢疾

      [臨床特點(diǎn)]急性細(xì)菌性痢疾大便呈膿血樣,量少,次數(shù)頻繁,常伴有腹痛、里急后

      重及毒血癥狀。慢性菌痢可表現(xiàn)為反復(fù)急性發(fā)作,或持續(xù)慢性腹瀉;大便經(jīng)常或間歇帶

      有黏液膿血;病程后期可出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等。少數(shù)病人可無明顯癥狀及體征,但大

      便培養(yǎng)反復(fù)陽性,稱為慢性帶菌者。

      [診斷要點(diǎn)]①多見于夏、秋季,有菌痢接觸史或不潔飲食史,有流行性。②起病急、

      畏寒、發(fā)熱(常在38攝氏度以上)、腹痛、腹瀉(一日十余次至數(shù)十次)、里急后重,常

      伴有惡心、嘔吐、嚴(yán)重者明顯失水,血壓下降。③大便初為水樣,以后排出膿血便,量

      少、黏稠、鮮紅或粉紅。鏡檢可見大量紅、白細(xì)胞(以白細(xì)胞為主),并有巨噬細(xì)胞。

      ④左下腹可有壓痛。⑤取大便膿血部分培養(yǎng),可有痢疾桿菌生長(培養(yǎng)陽性率,與采樣

      技術(shù)、送驗(yàn)時(shí)間、培養(yǎng)次數(shù)及曾否服過抗菌藥物等有關(guān))。血象有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,

      以多核細(xì)胞為主。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]部分癥狀較輕可類似阿米巴痢疾,而誤診,應(yīng)注意鑒別。

      (二)阿米巴痢疾

      [臨床特點(diǎn)]阿米巴痢疾系散發(fā)性,大便呈暗紅果醬,黏液多,有惡臭味。部分病

      人以便血為主要表現(xiàn)。里急后重輕,右下腹可壓痛。

      [診斷要點(diǎn)]①起病較緩慢,發(fā)熱不高,腹痛及里急后重不太明顯,每天腹瀉次數(shù)較

      少。②大便暗紅果醬,量較多,膿血糞便不混合。③右下腹壓痛為多,且較輕。④鏡

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      檢紅細(xì)胞凝集成堆,及少量膿細(xì)胞,一般無吞噬細(xì)胞,可找到滋養(yǎng)體或包裹,可培養(yǎng)到

      阿米巴滋養(yǎng)體。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)合、克羅恩病、結(jié)腸癌、缺血性

      腸病、腸易激惹綜合征(IBS)及結(jié)腸息肉病區(qū)別。

      (三)血吸蟲病

      [臨床特點(diǎn)]有流行區(qū)疫水接觸史。臨床表現(xiàn)視感染輕重、機(jī)體反應(yīng)而有所不同???/p>

      分為急性血吸蟲病、慢性血吸蟲病、晚期血吸蟲病及特殊類型血吸蟲病。

      早期血吸蟲病病人大便初為稀水樣,繼常帶膿血黏液。晚期血吸蟲病并發(fā)食管靜脈

      曲張破裂,則可引起大出血,除嘔血外并有黑便。腸血吸蟲病并發(fā)結(jié)腸癌時(shí),主要表現(xiàn)

      為不完全或完全性腸梗阻及頑固性便血。發(fā)病年齡較單純結(jié)腸癌病人年齡輕。大多癌變

      位于直腸和乙狀結(jié)腸。

      [診斷要點(diǎn)]①有與血吸蟲疫水接觸的病史。②急性血吸蟲病:畏寒、發(fā)熱,伴有全

      身酸痛、乏力、腹痛腹瀉、肝大壓痛、脾大。病初皮膚有紅丘疹,淋巴結(jié)腫痛。③慢

      性血吸蟲病:輕重不等的腹痛、腹瀉、膿血便,時(shí)發(fā)時(shí)止。營養(yǎng)不良,勞動(dòng)力減退。肝

      脾腫大。可并發(fā)腸息肉、腸狹窄、腹部痞塊、貧血、內(nèi)分泌功能障礙等。④晚期血吸蟲

      病:消瘦、貧血、營養(yǎng)性水腫。門靜脈高壓癥狀:巨脾、腹水等。幼年期患病可影響發(fā)

      育,出現(xiàn)侏儒癥。肺腦及其他部位的異位損害癥狀。⑤急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,嗜酸里

      細(xì)胞增多,一般達(dá)20%%以上。慢性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,嗜酸粒細(xì)胞增多,一般達(dá)20%以上。

      慢性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常,嗜粒細(xì)胞輕度或中度增多,重癥有肝功能異常。晚期紅細(xì)

      胞及血素減少,白細(xì)胞和血小板可減少。大便常規(guī)可檢出血吸蟲卵或孵化出毛蚴;或

      直腸黏膜活檢后立即壓片查到新鮮蟲卵或鈣化蟲卵。⑥血吸蟲皮試陽性、尚可用間接血

      凝、ELISA等法進(jìn)行血清檢測(cè)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、結(jié)腸阿米巴病、結(jié)腸癌、腸結(jié)核及克羅恩病等疾

      病相區(qū)別。

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      只要詳細(xì)詢問病史,根據(jù)其臨床表現(xiàn),尤其發(fā)病之緩急,大便性狀,進(jìn)一步作糞便

      常規(guī)與培養(yǎng),必要時(shí)全消化道造影及結(jié)腸鏡檢查,診斷一般不難。

      (四)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(慢性潰瘍性結(jié)腸炎)

      [臨床特點(diǎn)]潰瘍性結(jié)腸炎是腸道非特異性慢性炎性疾病。病變主要局限于結(jié)腸黏膜,

      以及潰瘍糜爛為主,多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸,但可向近端結(jié)腸蔓延,以至遍及全結(jié)腸。臨床表

      現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液血便、里急后重。且有口腔黏膜病變、眼損害、肝臟病變、關(guān)節(jié)

      損害、皮膚損害、泌尿及心血管病變等腸外表現(xiàn)。

      [診斷要點(diǎn)]

      a、臨床表現(xiàn):有持續(xù)性反復(fù)發(fā)作性黏液血便、腹痛,伴有不同程度的全身癥狀,不

      應(yīng)忽視少數(shù)只有便秘或無血便的病人。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝脾等

      腸道外表現(xiàn)。

      b、腸鏡所見:①黏膜有多發(fā)性潰瘍伴充血、水腫。病變大多從直腸開始,且呈彌漫

      性分布。②黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,脆易出血,或附有膿血性分泌物。③可見息肉,結(jié)腸

      袋往往變鈍或消失。

      c、黏膜活檢:呈炎癥性反應(yīng),同時(shí)??梢娒訝€、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮不

      典型增生等變化。

      d、鋇灌腸所見:①粗膜粗亂,或有細(xì)顆粒樣改變。②多發(fā)性潰瘍或有假性息肉。③

      腸管狹窄、縮短,結(jié)腸袋消失可呈管狀。

      e、在排除菌痢、阿米巴結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅

      恩病、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上,可按下列條件診斷:

      根據(jù)臨床,腸鏡檢查之①-③三項(xiàng)中之一和(或)黏膜活檢可以診斷本病。

      根據(jù)臨床及鋇灌腸有①-③中之一者可以診斷。

      臨床癥狀不典型而有典型之腸鏡所見或鋇罐腸所見者可診斷本病。

      臨床有典型癥狀或典型既往史,但結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查無典型改變者,應(yīng)列為“疑

      21

      診”隨訪。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]:本病應(yīng)與下列疾病相鑒別:

      a、感染性腸道疾?。孩俾约?xì)菌性痢疾:多有較明確的急性細(xì)菌性痢疾史,糞便或

      腸道內(nèi)滲出培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌。②慢性阿米巴腸?。翰∽兌嘣诮私Y(jié)腸,糞便中可

      找到溶組織阿米巴包囊或滋養(yǎng)體,抗阿米巴藥物治療有效積③血吸蟲?。河辛餍袇^(qū)疫水

      接觸史,糞便中可檢出血吸蟲卵或孵化出毛蚴。直腸黏膜活檢組織壓片低倍影下可找到

      蟲卵。經(jīng)抗血吸蟲病治療后癥狀好轉(zhuǎn)。④腸結(jié)核:多有腸外結(jié)核病灶,以肺結(jié)核最為常

      見。腹部體征及癥狀以右下腹為主,較少有膿血便及血便。病變多發(fā)生在回腸末端或回

      盲部,病理檢查可見干酪樣肉芽腫??菇Y(jié)核藥治療有效。

      b、非感染性腸道疾?。孩倏肆_恩?。翰∽兌喟l(fā)生于回腸末端或回盲部及右半結(jié)腸。

      X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查見病變呈節(jié)段性、跳躍式分布,黏膜潰瘍呈裂隙狀,部分可見

      黏膜呈鵝卵石樣,病理檢查可見非干酪樣肉芽腫形成。②結(jié)腸癌:病變短,糞隱血試驗(yàn)

      持續(xù)陽性,X線檢查示病變部位黏膜破壞、充盈缺損等腫瘤征象。結(jié)腸鏡檢可見癌腫,并

      被活組織病理檢查證實(shí)。③缺血性腸病:飯后腹痛,多于左上腹部。X線鋇灌腸可見結(jié)腸

      黏膜特征性的“指壓痕”征:內(nèi)經(jīng)檢查見缺血部位黏膜水腫。經(jīng)擴(kuò)血管藥或鈣通道阻滯

      治療癥狀緩解。④腸易激惹綜合征(IBS):腹痛部位不固定,腹瀉與便秘交替發(fā)生,常

      與精神、情緒等因素有關(guān)。糞便中可有大量黏液,但無膿血。X線檢查及結(jié)腸鏡檢查顯示

      結(jié)腸易激惹現(xiàn)象,但無明顯炎癥病變。⑤結(jié)腸息肉?。翰糠志哂屑易迨?。X線鋇灌腸見多

      發(fā)性充盈缺損征象。結(jié)腸鏡檢查示多發(fā)生性息肉。

      (五)腸結(jié)核

      [臨床特點(diǎn)]該病起病緩慢,病程較長,早期癥狀不明顯。由于多伴有活動(dòng)性腸外結(jié)

      核,故有不同程度的結(jié)核毒血癥,表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等癥狀,故易引

      起消瘦、貧血等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。腹痛及排便習(xí)慣改變是其主要癥狀,腹部包塊主要見

      于增生型腸結(jié)核,甚則引起腸梗阻。潰瘍型腸結(jié)核可致腸腔呈環(huán)形狹窄,較少發(fā)生腸梗

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      阻。病變部漿膜滲出纖維蛋白,易與周圍腸外組織造成粘連。若慢性穿孔則形成腸瘺或

      腹腔膿腫。由于腸結(jié)核因病變部位的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,故一般便血少見,大量出血更

      罕見,只有結(jié)核侵蝕大血管時(shí),才有相當(dāng)量血便。

      [診斷要點(diǎn)]①可有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病史,或與結(jié)核病病人有密切接觸史。②

      發(fā)病緩慢,有腹痛、腹瀉、腹瀉與便秘交替、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等??捎杏蚁赂?/p>

      為主的壓痛,部分病人可觸及包塊或有不完全腸梗阻等表現(xiàn)。③紅細(xì)胞沉降率加快,OT

      試驗(yàn)強(qiáng)陽性,大便濃縮可找到結(jié)合菌,動(dòng)物接種陽性。④內(nèi)鏡所見,病變局部充血、水

      腫、可有潰瘍、增生組織或狹窄?;顧z可確診。⑤X線鋇劑或氣鋇灌腸檢查,潰瘍型腸結(jié)

      核可見病變腸段激惹“跳躍征”、黏膜皺襞粗亂、腸壁輪廓不清;增生型腸結(jié)核可見腸

      段收縮、變形、鋇劑充盈缺損,黏膜皺襞紊亂、腸壁僵硬、狹窄、結(jié)腸袋消失等。⑥正

      規(guī)抗結(jié)核治療有明顯療效。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]

      a、以右下腹部腫物為主要臨床表現(xiàn)者,應(yīng)與克羅恩病、右半結(jié)腸癌、阿米巴或血吸

      蟲肉芽腫等相區(qū)別。

      b、以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)者,應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征等相區(qū)別。

      c、以腹痛為主要臨床表現(xiàn)者,急性腹痛應(yīng)與急性闌尾炎相區(qū)別,慢性腹痛應(yīng)與消化

      性潰瘍等相區(qū)別。

      四、便血伴有劇烈腹痛(甚至休克)的疾病

      (一)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞

      [臨床特點(diǎn)]該病是一個(gè)比較少見的急腹癥,但病情嚴(yán)重,進(jìn)展很快,常發(fā)生大段腸

      壞死。若不能及時(shí)診治,預(yù)后極差。該病多由于心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后或感染性心內(nèi)

      膜炎的栓子脫落,或房顫者心房內(nèi)附壁血栓脫落造成。腸系膜上動(dòng)脈被栓塞后,其供血

      區(qū)域可發(fā)生廣泛壞死,可從空腸上端到回腸末端,甚至達(dá)右半結(jié)腸。該病也可由于血栓

      形成所致,但少見。此多見于老年人。

      23

      [診斷要點(diǎn)]①腹痛突然發(fā)生、劇烈,為持續(xù)性,或持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重,疼痛

      部位以臍部為主,可波及全腹。其他有惡心、嘔吐、很快腹脹??奢^快出現(xiàn)休克,并可

      發(fā)生便血。②初起病時(shí),癥狀很重,但腹部體征并不明顯。但幾小時(shí)候可有腹脹、壓痛、

      反跳痛,腸鳴音減退或消失。后出現(xiàn)休克體征。③血常規(guī)檢查作腸壞死時(shí),可有血白細(xì)

      胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高,可有核左移。血生化檢查在腸壞死時(shí)可發(fā)現(xiàn)有血無機(jī)磷。

      肌酸激酶(CK)、淀粉酶、堿性磷酸酶升高。④B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔擴(kuò)大、腸壁增

      厚、黏膜皺襞增粗,在后期可發(fā)現(xiàn)腹腔有游離液體。若此時(shí)腹穿刺能抽出暗紅液體,

      對(duì)診斷幫助極大。⑤X線早期無異常發(fā)現(xiàn),晚期有腸梗阻征象。⑥腸系膜上動(dòng)脈血管造影

      對(duì)診斷有很大幫助,可區(qū)別是血栓形成、栓塞還是血管痙攣。但常由于設(shè)備條件,病人

      情況差,較難進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

      [診斷要點(diǎn)]早期診斷困難,若有心臟瓣膜病、房顫、瓣膜置換術(shù)后,或老年人有腸

      絞痛,突然發(fā)生劇烈的腹痛,而早期腹部體征無明顯陽性所見,影響到此病的可能性。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]常需與急性潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、腸系膜靜脈栓塞相區(qū)別。

      (二)腸系膜靜脈血栓

      [臨床特點(diǎn)]該病同樣是臨床上較少見的嚴(yán)重急腹癥??衫^發(fā)于腹腔內(nèi)感染、門靜脈

      高壓、創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、高黏稠綜合征。口服也可發(fā)病,亦有找不到病因者。本

      病初起較為隱襲,可有不固定的腹痛、腹脹、腹瀉,亦有惡心、嘔吐,但多不嚴(yán)重。腹

      部檢查,可有輕度壓痛、腸鳴音減弱,可有地?zé)?。以后腹痛逐漸加重,呈絞痛、劇烈,

      以致不能耐受,使用強(qiáng)止痛藥甚至不能緩解。腹痛劇烈,而體征與癥狀不符合,數(shù)天后

      才出現(xiàn)典型的急腹癥的癥狀與體征。除有嚴(yán)重腹痛外,五石油腹脹、便血、明顯的惡心、

      嘔吐。體征有壓痛、反跳痛,腹脹較重者,腸鳴音消失。腹膜刺激征表示已有腸壞死。

      此時(shí)有休克表現(xiàn)。

      [診斷要點(diǎn)]早期診斷困難??筛鶕?jù)上述臨床表現(xiàn)特點(diǎn),以及白細(xì)胞升高,血、尿淀

      粉酶升高,腹部平片有腸梗阻表現(xiàn)應(yīng)考慮本病可能。腸系膜上動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦很有幫

      24

      助(若病情重,則不宜進(jìn)行)。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]需與急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、麻痹性腸梗阻區(qū)別。

      (三)急性出血壞死性腸炎

      [臨床特點(diǎn)]急性出血壞死性腸炎是以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎癥。以腹

      瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為與營養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、

      病態(tài)反應(yīng)及腸道病原體感染有關(guān)。病變主要在空腸及回腸,也可波及其他腸段。病理改

      變主要是腸壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的初學(xué)記壞死,甚至可引起腸穿孔。

      [診斷要點(diǎn)]①小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱,或繼而出現(xiàn)血便、腸

      梗阻征象或敗血癥休克。②X線檢查可見小腸充氣、擴(kuò)張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片

      可見有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時(shí)可見一致密不規(guī)則陰團(tuán)。腸穿孔時(shí)可見

      氣腹征。③輕者可做腹腔鏡檢查,可見腸管充血、水腫、出血,腸壁粗糙、壞死、粘連。

      ④血常規(guī)可見不同程度的貧血,中性粒細(xì)胞正?;蛎黠@升高,核左移,部分出現(xiàn)中毒顆

      粒。大便常規(guī)檢查,隱血試驗(yàn)陽性,鏡檢有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]該病依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)診斷一般并無困難。臨床上引起誤診的原因

      主要是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠。應(yīng)注意與急性胃腸炎、急性克羅恩病、中毒性痢疾、機(jī)械性

      腸梗阻、過敏性紫癲等疾病相區(qū)別。

      (四)缺血性結(jié)腸炎

      [臨床特點(diǎn)]臨床分為一過性缺血型、缺血狹窄型和結(jié)腸壞死型三種。多為急性起病,

      部分病例伴有嚴(yán)重血管阻塞性疾病時(shí)可出現(xiàn)慢性發(fā)作。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)腸絞痛、發(fā)

      熱、腹瀉與便血、查體腹軟且有壓痛,多位于左側(cè)腹部,少數(shù)人有腹脹,腸鳴音活躍。

      [診斷要點(diǎn)]①50歲以上伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病者,進(jìn)食后15-30分鐘突然有腸

      絞痛發(fā)作,惡心、腹瀉、黏液學(xué)便者。②大便常規(guī)見大量紅、白細(xì)胞,隱血試驗(yàn)陽性。

      ③結(jié)腸鋇劑雙重對(duì)比造影在典型病例可見腸壁“指壓痕”征及小點(diǎn)狀鋇龕影。病變部位

      呈明顯階段性分布,界限清楚,可見大小不等的鋇龕影,腸管不規(guī)則,結(jié)腸袋消失。慢

      25

      性期顯示局部腸管變形、狹窄。④結(jié)腸鏡檢查,發(fā)病24小時(shí)后腸腔內(nèi)可有血性液體,局

      部黏膜充血水腫??梢娂傧⑷鈽佣喟l(fā)隆起,48小時(shí)后黏膜出現(xiàn)紅斑,散在黏膜潰瘍,伴

      黏膜點(diǎn)狀出血。病變呈節(jié)段興奮不。病理學(xué)可見白細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫形成,巨細(xì)胞內(nèi)

      含鐵血黃素、腺體結(jié)構(gòu)破壞。慢性期黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織增生。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]①潰瘍性結(jié)腸炎:好發(fā)于中青年人,有慢性腹瀉及反復(fù)膿血便發(fā)作

      史,病變呈彌漫性分布。臨床上有免疫功能異常表現(xiàn)。用激素及水楊酸制劑有效。②克

      羅恩?。褐星嗄耆税l(fā)病。多侵犯小腸及右半結(jié)腸,可見縱行潰瘍,可有瘺管形成或竇道。

      病理組織學(xué)可見非干酪樣肉芽腫。③細(xì)菌性痢疾:多與季節(jié)有關(guān),糞中可查到病原體。

      ④腸結(jié)核:常有貧血,進(jìn)行性消瘦,X線及結(jié)腸鏡檢查可確診。

      (五)腸套疊

      [臨床特點(diǎn)]腸套疊大多發(fā)生于2歲以下的健康嬰幼兒,男性多于女新。腸套疊有四個(gè)

      主要癥狀:腹痛、嘔吐,便血與黏液、腹部腫塊。腸套疊血與大便不相混,無發(fā)熱,中

      毒癥狀輕。臨床表現(xiàn)不如嬰幼兒典型,多是亞急性或慢性發(fā)作,梗阻亦為不完全性,

      癥狀輕,延綿數(shù)周至數(shù)月,以上四個(gè)癥狀較少同時(shí)存在。病兒常呈輕度陣發(fā)性腸絞痛,

      有時(shí)可觸及腫塊,便血較少見。

      [診斷要點(diǎn)]根據(jù)病人腸梗阻的臨床表現(xiàn)及X線檢查,特別是鋇灌腸X線造影時(shí)出現(xiàn)杯

      形充盈缺損時(shí)可診斷。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]應(yīng)與腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻區(qū)別。但腸扭轉(zhuǎn)鋇灌腸出現(xiàn)鳥嘴樣陰影,

      而腸套疊則出現(xiàn)杯狀充盈缺損,可以鑒別。

      五、便血伴腹部包塊

      (一)克羅恩病

      [臨床特點(diǎn)]克羅恩?。–rohn′sdisease)起病緩慢,病程遷延,活動(dòng)期與緩解期

      長短不一,交替出現(xiàn),極易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)與病變的部位、范圍、病程長短及有無并發(fā)

      癥有關(guān)。腹痛是最常見的癥狀,多位于右下腹及臍周圍,呈間歇性,飯后加重。腹瀉是

      26

      糊狀或伴黏液,少見膿血便或里急后重(病變累及遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸例外)。反復(fù)惡心、嘔

      吐在晚期或并發(fā)腸道梗阻時(shí)發(fā)生。低至中度發(fā)熱,繼發(fā)感染時(shí)可高熱。部分病人伴口腔

      潰瘍、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚病變、口眼干燥、肝大、全身營養(yǎng)

      不良等腸外表現(xiàn)。該病易發(fā)生腸梗阻、瘺管、腹腔或周膿腫等并發(fā)癥。

      [診斷要點(diǎn)]①本病可見于消化道任何部位,但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。病程長,

      反復(fù)加重或緩解。主要表現(xiàn)為臍周或右下腹痛及壓痛,腹瀉、糊狀黏液便或血便,發(fā)熱、

      貧血、腹塊、漸進(jìn)性腸梗阻及瘺管形成,周病變等。②結(jié)合X線鋇劑檢查或內(nèi)鏡檢查多

      可做出診斷。

      參照WHO提出的臨床病理概念,日本消化病學(xué)會(huì)擬定了以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①節(jié)段性病變

      或非連續(xù)性病變;②病區(qū)黏膜呈卵石樣或有縱行潰瘍;③全層性炎癥改變;④結(jié)節(jié)樣非

      干酪性肉芽腫;⑤裂溝或瘺管;⑥門病變?yōu)殡y治性潰瘍、不典型瘺或裂等。對(duì)臨

      床表現(xiàn)典型,具有①、②、③項(xiàng)者為疑診,加上④、⑤、⑥之一項(xiàng)可確診;有①、②、

      ③中兩項(xiàng)加④項(xiàng)也可確診。

      [鑒別診斷要點(diǎn)]該病應(yīng)與腸結(jié)核區(qū)別,有時(shí)不易。下列情況有助于二者鑒別:①成

      年人腸結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性,如病人無肺、腹膜與附加結(jié)核病存在,不輕易下腸結(jié)核

      診斷。②如病變僅累及回腸,應(yīng)首先考慮局限性腸炎(克羅恩?。?;如病變同時(shí)累及盲腸

      或升結(jié)腸,則結(jié)核可能性較大。③X線檢查有“線樣征”、則支持克羅恩病的診斷。④抗

      癆治療,病情3周內(nèi)有改善,支持腸結(jié)核??肆_恩病又需與小腸惡性淋巴瘤相區(qū)別,后者

      病情發(fā)展快,全身癥狀重,并發(fā)出血與腸梗阻的機(jī)會(huì)較多。另外應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、缺

      血性腸病、放射性腸炎、結(jié)腸癌、腸套疊等疾病相鑒別。但只要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),

      應(yīng)用X線鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查區(qū)別不難。

      六、便血伴皮膚、黏膜其他器官出血的疾病

      (一)血液系統(tǒng)疾病

      再生障礙性貧血、急性白血病、各種類型紫癲、惡組、血友病、DIC等均可引起便血,

      27

      呈鮮紅、暗紅血便或黑便,量多少不一。病人有其他器官出血的現(xiàn)象以及血液學(xué)檢查

      的異常。

      1、再生障礙性貧血

      該病臨床有感染癥、貧血及出血傾向。急性型:發(fā)病急,病程短,病情進(jìn)展快,

      出血多,易致嚴(yán)重感染(如肺炎、敗血癥)。慢性型:發(fā)病慢,病程長而平穩(wěn),僅感乏力

      和逐漸衰弱。出血多數(shù)限于皮膚、黏膜,出現(xiàn)紫癲及皮下瘀血等。診斷除上述臨床表現(xiàn)

      外,詳細(xì)詢問病史,找尋有無用過或長期接觸可損害骨髓造血組織的藥物、化學(xué)品或其

      他有害因素及放射性因素等。實(shí)驗(yàn)室檢查血象各系細(xì)胞均減少,另外網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或

      消失。骨髓涂片中有核細(xì)胞甚少,幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞均減少。淋巴細(xì)胞相

      對(duì)增高。有時(shí)可見網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞、組織嗜堿粒細(xì)胞增多。

      2、急性白血病

      該病臨床表現(xiàn)發(fā)熱、貧血、出血(以皮下、口腔、鼻腔較多見)、肝、脾及淋巴結(jié)腫

      大(以淋巴細(xì)胞性白血病較多)。胸骨及脛骨壓痛。診斷除上述癥狀體征外,實(shí)驗(yàn)室檢查

      周圍血中可見幼稚白細(xì)胞。血小板減少,出血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間延長,毛細(xì)血管脆性

      增加。紅細(xì)胞及血紅蛋白減少,為正素性貧血。骨髓象有核細(xì)胞明顯增生,原始細(xì)胞

      比例增多(大多>10%),紅細(xì)胞系統(tǒng)增生受抑制,白細(xì)胞與紅細(xì)胞比例增大,巨核細(xì)胞增

      生亦受抑制。較少見的情況骨髓片有核細(xì)胞增生并不活躍,但仍有原始或幼稚細(xì)胞的比

      例增加,因此對(duì)增生不活躍的病人,不要漏診。

      3、紫癲

      (1)原發(fā)性血小板減少性紫癲該病出血癥狀以皮膚紫癲為主(最多見于四肢部

      位),其次為鼻衄、皮下出血、齒音出血及月經(jīng)過多。少數(shù)人可出現(xiàn)血尿,便血或顱內(nèi)出

      血。實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板計(jì)數(shù)減少(一般每立方毫米5萬以下),出血時(shí)間延長,血塊收

      縮不佳,毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性,凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間正常。骨髓象為巨核細(xì)胞數(shù)

      正?;蛟龆?,分類以幼稚型為主,產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少或缺如,血小板形成減少或缺

      28

      如。

      (2)過敏性紫癲本病有促發(fā)因素,即細(xì)菌感染,如呼吸道鏈球菌感染、金黃葡

      萄球菌敗血癥等。亦有應(yīng)用某些抗菌藥物引起本病者。多數(shù)常找不到原因。其臨床表現(xiàn)

      有皮膚紫癲,發(fā)病前1-2周,病人常有疲倦、乏力、頭痛、低熱、急性上呼吸道感染或其

      他前驅(qū)癥狀,然后皮膚才出現(xiàn)紫癲,以四肢軀干為多,尤以下肢伸側(cè)多干,兩側(cè)對(duì)稱分

      布,常分批出現(xiàn)。關(guān)節(jié)酸痛或關(guān)節(jié)腫脹,且為游走性(膝、踝、肘、手指等關(guān)節(jié))。兒童

      病人,腹痛常見,可呈發(fā)作性絞痛,伴惡心、嘔吐、便血。腹痛雖重,但多無腹肌強(qiáng)直。

      可有腎臟損害,表現(xiàn)肉眼或鏡下血尿,有時(shí)有蛋白尿、管型尿、水腫、血壓升高等癥狀。

      大多可痊愈。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間均正常,毛細(xì)血管脆

      性試驗(yàn)陽性。少數(shù)病人血小板稍減少,出血時(shí)間稍延長。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或中度增多,

      嗜酸粒細(xì)胞可能增多??捎醒蚣暗鞍啄?。骨髓檢查正常。

      4、惡性組織細(xì)胞病

      惡性組織細(xì)胞?。◥航M)長期發(fā)熱伴進(jìn)行性全身衰竭,出現(xiàn)出血傾向明顯,晚期可

      伴有黃疸和漿膜腔積液等;肝脾淋巴結(jié)腫大,全學(xué)細(xì)胞,尤其是中性粒細(xì)胞進(jìn)行性減少。

      各種血清、免疫學(xué)和病原學(xué)檢查皆無陽性,排除反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。骨髓穿刺檢查

      要反復(fù)多次多部位進(jìn)行。常可見骨髓增生活躍或明顯活躍,可發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞,通

      常>10%,惡組細(xì)胞可呈淋巴細(xì)胞樣、早幼粒樣,漿細(xì)胞樣等。吞噬性組織細(xì)胞核多核巨

      細(xì)胞是診斷惡組的主要依據(jù)。肝、脾、淋巴結(jié)穿刺、活檢可提高診斷率。

      5、血友病

      本病為一遺傳性(與性別相關(guān)的潛性特性)的血液凝固反常(缺乏凝血活酶)性疾

      病,其特征為終身具有輕微創(chuàng)傷后組織即有出血傾向及血流凝固時(shí)間延長,包括傳統(tǒng)所

      稱的血友病[血友病A、抗血友病球蛋白(AHG)缺乏癥]、血漿凝血活酶因子B缺乏癥[血

      友病B、血漿凝血活酶成分(PTC)缺乏癥]、血漿凝血活酶因子c缺乏癥[血友病C、血漿

      凝血活酶前質(zhì)(PTA)缺乏癥]。1986年首屆中華血液學(xué)會(huì)全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議(于

      29

      西安)修訂如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      (1)血友病A①男性病人(女性純合子型極罕見);有或無家族史。有家族史者復(fù)

      合型聯(lián)隱性遺傳規(guī)律。②有關(guān)節(jié)腔、即若、深部組織或創(chuàng)傷、術(shù)后(包括小手術(shù))出血

      史等。③實(shí)驗(yàn)室檢查:凝血時(shí)間(試管法)延長,輕型或亞臨床型者正常。APTT延長,

      亞臨床型者正?;蛏晕㈤L。血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血塊收縮和凝血酶原時(shí)間正常。簡

      易凝血活酶生成試驗(yàn)(STGT),Biggs凝血活酶生成試驗(yàn)(TGT)示缺乏因子VⅢ凝活性(V

      Ⅲ:c)減低或缺乏。VWF:Ag(即VⅢR:Ag)正?;蛏栽龈?。應(yīng)排除繼發(fā)性VⅢ:c減低。

      (2)血友病B①原則同血友病A,但中、輕型多見。②STGT不能肯定診斷時(shí),應(yīng)以

      TGT或因子ⅠX:c測(cè)定為準(zhǔn)。

      6、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

      臨床表現(xiàn)為出血,往往是突然發(fā)生的廣泛、自發(fā)性出血,僅少數(shù)隱匿出血不明顯。

      出血程度不一,常為皮膚黏膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片瘀斑。嚴(yán)重者可有胃

      腸道、肺及泌尿道等內(nèi)臟出血,甚至顱內(nèi)出血。分娩或產(chǎn)后流出的血液可完全不凝或僅

      凝成很小的凝塊。其診斷根據(jù)1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      (1)臨床表現(xiàn)有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn):①多發(fā)性出血傾向;②不易用原發(fā)病

      解釋的微循環(huán)衰竭或休克;③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征,如皮膚、皮下、黏膜栓塞

      壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全;④抗凝治療有效。

      (2)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常者;①血小板計(jì)數(shù)<100×10的

      9次立方/L或進(jìn)行性下降;②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L,或進(jìn)行性下降;③3P試驗(yàn)陽

      性或FDP>20mg/L;④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化;⑤周圍血破碎紅細(xì)

      胞>2%。此外,纖溶酶原含量及活性降低,AⅠ-Ⅲ含量及活性降低,血漿因子ⅤⅡ:c活

      性<50%等都有助于較疑難病例的診斷。

      (二)急性感染性疾病

      常見的有敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病,其他有急性爆發(fā)型肝炎、傷寒、

      30

      副傷害、羌蟲病、回歸熱、斑疹傷寒、細(xì)菌性食物中毒等。以上疾病常有發(fā)熱,全身中

      毒癥狀等表現(xiàn),血便往往是出血現(xiàn)象之一。血便量多少不一,常為黑糞。

      1、敗血癥

      凡有原因不明的畏寒、發(fā)熱、休克、白細(xì)胞總數(shù)顯著增高,而無局限于某一系統(tǒng)傾

      向的急性感染者,應(yīng)考慮有敗血癥可能。如最近皮膚或黏膜有感染、灼傷、創(chuàng)傷史,或

      有活動(dòng)性病灶,雖經(jīng)治療仍不能控制提問時(shí),則可能性更大。在疾病過程中,出現(xiàn)皮膚

      瘀點(diǎn)、肝脾腫大、心內(nèi)膜炎、栓塞現(xiàn)象以及進(jìn)行性貧血等,更應(yīng)考慮敗血癥可能。實(shí)驗(yàn)

      室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,常超過20×10的9次立方/L以上,以中性里細(xì)胞為主;在嚴(yán)重病

      人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常,但中性粒細(xì)胞仍增加,往往有明顯核左移現(xiàn)象,并有中毒顆粒出

      現(xiàn)。血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)可幫助確診。

      2、流行性出血熱

      該病疑似病例有疫區(qū)及流行季節(jié),有急起發(fā)熱,全身高度衰竭、無力,有頭痛、眼

      眶痛、腰痛和面、頸、上胸部潮紅,或伴有少尿低血壓,出血約發(fā)病日期第三至第五日,

      重者有便血。確診要點(diǎn):①皮膚黏膜出血征象、末梢血小班減少,出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞,

      尿蛋白陽性;②特異性IgM抗體陽性;③恢復(fù)期病人血清中IgG抗體滴度比急性期高4倍以

      上;④在病人血液或尿檢查到出血熱病毒抗原;⑤從病人血液或尿中分離到出血熱病毒,

      或檢測(cè)到病毒RNA;臨床診斷:疑似病例加①。實(shí)驗(yàn)確診:疑似病例加②、③、④、⑤項(xiàng)

      之一。

      3、鉤端螺旋體病

      黃疸出血型鉤端螺旋體病,以黃疸與出血為主要臨床表現(xiàn),除消化道出血引起便血

      與嘔血外,病者皮膚、結(jié)膜、鼻腔、泌尿生殖系統(tǒng)也有出血現(xiàn)象。診斷要點(diǎn):①在夏秋

      季,在流行區(qū)接觸疫水。②急起發(fā)熱、軟弱乏力。頭痛、身痛、腓腸肌痛。結(jié)合膜充血、

      淋巴結(jié)腫痛和腓腸肌壓痛。③可有黃疸、出血、腦膜腦炎、腎損、休克和咯血。④紅細(xì)

      胞沉降率增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,尿常規(guī)和肝功能異常。⑤第一周取血、腦膜炎病人之

      31

      腦脊液,第二周后取尿,查獲鉤體即可確診。⑥單份血清凝溶試驗(yàn)效價(jià)1:400,補(bǔ)體結(jié)

      合試驗(yàn)1:40以上可確診。

      4、暴發(fā)型肝炎(重癥肝炎)

      該病可便血,常為黑便。急性黃疸型肝炎,起病后10天以內(nèi)迅速出現(xiàn)精神及神經(jīng)癥

      狀,而排除其他原因者,病人肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小,黃疸迅速加深,肝功能異常(特別

      是凝血酶原時(shí)間延長)。特別要重視昏迷前驅(qū)癥狀(即性格行為的改變),以便作出早期

      診斷。該病常伴其他器官出血,主要與凝血功能(血漿纖維蛋白原、凝血酶原、第Ⅴ與

      第ⅤⅡ因子、抗纖維蛋白溶酶等減少)有關(guān)。

      5、傷寒、副傷寒

      傷寒、副傷寒并發(fā)腸出血者約2.4%,在病程第二周末及第三周。血便量多,暗紅

      呈稀赤豆湯樣。有相對(duì)緩脈,腸出血時(shí)脈搏加快,且有時(shí)體溫下降,這些現(xiàn)象可在排學(xué)

      便前就觀察到,有助于出血的及時(shí)診斷。其肥大反應(yīng),O抗原大于等于1:80,H抗原大于

      等于1:160,滴度隨病程而遞增。副傷寒O大于等于1:80,A、B、C之一達(dá)1:160以上,

      效價(jià)低升意義更大。

      6、斑疹傷寒

      本病有時(shí)出現(xiàn)血樣便。多見于寒冷地區(qū),冬春季流行,3-4月為高峰,有血性斑丘疹,

      外斐(Weil-Felix)試驗(yàn)雙份血清(OX19)效價(jià)呈4倍以上增高者有診斷意義。有條件可

      作立克次體血清凝集試驗(yàn)為陽性,可確診。

      7、羌蟲病

      本病有出血者不多,其中以黑便稍多。發(fā)熱、焦痂、皮疹是其臨床特征,外斐氏反

      應(yīng)OXk陽性(效價(jià)大于等于1:160有參考價(jià)值),雙份血清效價(jià)呈4倍增高,有診斷意義。

      有條件者作羌蟲立克次體血性凝集反應(yīng)陽性,可決真。易被誤診為傷寒腸出血。

      8、回歸熱

      本病偶可便血。主要特點(diǎn)是回歸型高熱,復(fù)發(fā)可多達(dá)2次以上,有劇烈頭痛與肌肉關(guān)

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      節(jié)疼痛、肝脾腫大,血及涂片檢查螺旋體陽性(用暗視野熒光檢查,或厚、薄血片瑞氏

      染檢查)。對(duì)青霉素類藥物反應(yīng)好。

      9、細(xì)菌性食物中毒

      嗜鹽菌食物中毒主要由于進(jìn)食受污染的海產(chǎn)品與肉禽類所引起。由于腹瀉常帶膿血,

      易誤診菌痢。

      (三)維生素C缺乏癥

      本病可發(fā)生便血。有報(bào)道小兒之病例,主要根據(jù):①食物中長期缺乏新鮮疏菜與水

      果,或有消化不良、吸收障礙和需要量增加等病史。②出血部位見于皮膚、肌肉和黏膜,

      齒齦紅腫出血。③四肢腫脹、壓痛、出現(xiàn)壞死性肋骨串珠。④貧血。⑤假性癱瘓。⑥束

      臂試驗(yàn)陽性。⑦白細(xì)胞-血小板層維生素C含量為零,24小時(shí)尿所含維生素C減少

      (<20mg/d)。⑧長骨X線片檢查出現(xiàn)“壞血病白線”、“側(cè)刺”,骨膜下血腫及骨質(zhì)疏松

      等改變,結(jié)合喂養(yǎng)史和臨床表現(xiàn)可確診。⑨給予大量維生素C后癥狀好轉(zhuǎn)有助診斷。

      (四)維生素K缺乏癥

      該病可發(fā)生便血。皮膚及其他黏膜也常有出血現(xiàn)象。測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間延長。重

      癥肝病之肝功能不全或阻塞性黃疸是其病因,維生素K療效對(duì)后者最佳,能糾正凝血酶原

      時(shí)間。

      (五)尿毒癥

      尿毒癥晚期,血尿素氮>0.6g/l(60mg%)[非蛋白蛋]>0.8g/L(80mg%),常有明顯貧

      血、尿少、惡心、嘔吐以及各種水電解質(zhì)失衡、酸中毒,各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。因尿素

      及其分解產(chǎn)物刺激腸黏膜,產(chǎn)生尿素性腸炎,引起腹瀉或兼有便血。

      (六)化學(xué)性毒物中毒

      誤服升汞后可引起血性腹瀉,糞便有黏膜碎片,齒齦與口腔黏膜腫脹、糜爛、吞咽

      疼痛與困難,后期出現(xiàn)尿閉與尿毒癥。誤服砷劑后,口內(nèi)有金屬味,口咽與食管有燒灼

      感,惡心、嘔吐、腹瀉,并有水樣血便。嚴(yán)重者脫水、虛脫、血壓下降等。誤服黃磷后

      33

      也可發(fā)生便血,常伴厭食、上腹痛、惡心、嘔吐,有蒜臭味。嚴(yán)重者也肝功能衰竭。

      (七)有毒植物中毒

      毒蕈中毒可有消化道出血,造成嘔血與血便,病人多合并皮膚紫癲(紫癲型)。此型毒

      蕈中毒預(yù)后不良。棉籽中毒,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生嗜睡或煩燥不安、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系

      統(tǒng)癥狀,以及胃腸道出血。因?yàn)槊拮押薹?,它是一種原漿毒,對(duì)肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞、

      神經(jīng)、血管均有毒性。芲耳子中毒,耳子及其幼芽中均含有毒物,毒性頗強(qiáng)。中毒表現(xiàn)

      胃腸道刺激。五嚴(yán)重者胃腸道大出血、肝昏迷。

      七、原因不明的便血疾病

      臨床上往往經(jīng)多種檢查以后,便血原因仍不能明確,說明病變范圍較小;或病變部

      位隱匿不易發(fā)現(xiàn);或因檢查還未到病變部位,如病變?cè)诳?、回腸的微小病變難以檢查等。

      對(duì)于便血原因不明者,除可參考年齡及詳細(xì)詢問病史外,先作胃鏡和結(jié)腸鏡檢查,因?yàn)?/p>

      常見疾病大都在胃與結(jié)腸,而且檢查簡單易行。必要時(shí)需作全消化道造影(主要是小腸

      造影)、十二指腸鏡及纖維小腸鏡(僅能檢查到屈氏韌帶)。如進(jìn)行性出血可急做選擇性

      腸系膜動(dòng)脈造影或特殊核素檢查以明確出血部位。實(shí)在出血量多,危及生命又無法檢查

      明確出血部位者可剖腹探查。

      (一)空腸憩室炎或潰瘍

      空腸憩室較少見,其出血主要由于憩室發(fā)發(fā)、糜爛或潰瘍形成所致。全消化道鋇透

      對(duì)原因未明的下消化道出血須注意此病的可能,又如手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)出血灶而有空腸憩

      室存在,應(yīng)加以注意。

      (二)美克耳(Meckel)憩室炎或潰瘍

      回腸遠(yuǎn)端憩室病大多數(shù)無癥狀。如有癥狀,則由于憩室發(fā)言、潰瘍、出血、穿孔等

      并發(fā)癥。因憩室可含異位胃黏膜,故也可引起消化性潰瘍,疼痛在腹中部,有節(jié)律性,

      進(jìn)食后并不使之減輕;如有并發(fā)出血,自門排出血不帶黏液,量多少不一,??蓮?fù)發(fā),

      多見于兒童及青少年,或出血時(shí)伴有類似急性闌尾炎癥狀者,更應(yīng)注意此病可能性,核

      34

      素檢查較X線鋇餐檢查陽性率高,但需在出血時(shí)進(jìn)行檢查才行。二者配合可提高診斷率。

      (三)小腸腫瘤

      原發(fā)于小腸的腫瘤較少見,其中良性腫瘤更少。小腸腫瘤引起出血者甚多。小腸惡

      性腫瘤以惡性淋巴瘤最多,腺癌其次。其他較少見的小腸腫瘤有小腸神經(jīng)纖維瘤、小腸

      類癌、平滑肌瘤、腺瘤等。良性腫瘤無全身癥狀,很少出血,但腫瘤大到一定程度可引

      起腸梗阻。惡性腫瘤的晚期臨床表現(xiàn)是部分或完全性腸梗阻,伴有腹脹、腹痛、食欲減

      退、體重減輕、便血、腹塊。大部分病人的血小腸上段腫瘤,可用全消化道大劑量鋇餐

      法,每隔30-45分鐘多次復(fù)查,透視下仔細(xì)捫診,有利于發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤。

      (四)小腸血管瘤

      本病少見,主要表現(xiàn)為腸道出血或腸梗阻。有時(shí)為急性大出血,但臨床更多見者是

      長期小量失血所致的貧血癥狀,經(jīng)鐵劑治療后可以改善,停止治療一段時(shí)間后貧血癥狀

      又復(fù)現(xiàn)。罹患長期低素小細(xì)胞性貧血而已排除鉤蟲的兒童和青少年或,如大便隱

      血多次陽性,則提示貧血來自胃腸道慢性失血。如身體其他地方長有血管瘤時(shí),則該病

      可能性更大。血管瘤有毛細(xì)血管瘤或海綿狀血管瘤,或二者并存。用X線全消化道鋇透有

      助于明顯的血管病診斷,如毛細(xì)血管瘤較小只能在出血時(shí)應(yīng)用核素檢查(靜脈注射99mTc)

      標(biāo)記的紅細(xì)胞,若腸壁有出血灶,99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞將從血管破裂處逸出,形成異常的

      放射性聚集影像。出血量為0.1ml/min即可發(fā)現(xiàn))?;蜻x擇性腸系膜動(dòng)脈造影協(xié)助診斷。

      (五)迷走性胰腺組織(異位胰腺)

      是指與主要的胰腺完全分離的一塊孤立的胰腺組織,相當(dāng)少見,為先天異常。80%的

      異位胰腺在胃、十二指腸或空腸,較少見于回腸、腸系膜、膽道、脾、美克爾憩室、臍

      和闌尾。大多數(shù)迷走性胰腺組織只在手術(shù)或尸解時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。常為黏膜下小結(jié)節(jié),直徑

      數(shù)毫米到數(shù)厘米。位于胃或十二指腸的迷走胰腺組織,在其頂端常有1-2個(gè)管道開口通向

      腸腔,管口區(qū)可見臍樣凹陷,同時(shí)可病發(fā)胃炎、消化性潰瘍或幽門梗阻而引起相應(yīng)癥狀。

      胰腺的各種疾病均可發(fā)生于迷走胰組織,如胰腺炎,胰良、惡性腫瘤,胰腺細(xì)胞瘤等。X

      35

      線鋇餐造影表現(xiàn)為圓形缺損、中央有小凹的鋇斑,少數(shù)病例造影可穿入管道系統(tǒng)。胃鏡

      檢查多數(shù)在胃竇,見孤立圓形的黏膜下腫物,表面澤正常,其上可見典型的臍樣小凹

      陷而無潰瘍,活檢可能確診。但在內(nèi)鏡下需與疣狀胃炎、息肉、平滑肌瘤及淋巴瘤區(qū)別,

      鑒別主要靠組織病理檢查。

      (六)肝胰壺腹周圍癌

      常有發(fā)熱,右上腹脹痛,黃疸進(jìn)行性加深??蓲屑澳懩?。十二指腸因流液可為血性。

      大便隱血持續(xù)陽性。有時(shí)因壺腹癌潰爛,黃疸可一時(shí)減輕,為與胰頭癌不同之處。上消

      化道鋇餐透視及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可確診。

      (七)盲腸癌

      具有右半結(jié)腸癌的癥狀與體征,其胰癌1/5有便血。先有消化不良、右下腹部不適、

      大便不規(guī)則,并可伴有右下腹觸痛,繼之貧血、消瘦和晚期捫及右下腹腫塊,早期易誤

      診結(jié)腸炎和慢性闌尾炎等。X線鋇灌腸及結(jié)腸鏡可以協(xié)助診斷。本病在結(jié)腸癌中占少數(shù)。

      (八)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

      遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(Osler-Rendu-Weber?。┛捎忻黠@出血癥狀,以鼻衄

      最常見,其次是胃腸道、牙齦出血,此外也可咯血,月經(jīng)過多、眼底出血、尿血等。糞

      便可鮮紅、紫紅血塊或柏油樣。有特異性診斷意義的典型改變是手背部,包括手指

      背部或側(cè)部有成簇的,極細(xì)小的、擴(kuò)張的毛細(xì)血管,紫紅或鮮紅點(diǎn),一般聚合成紅

      斑片狀,壓之褪。有時(shí)長在顏面或腳部。紅點(diǎn)直徑約1-2mm,境界清,無足,與蜘蛛痣

      不同。本病診斷根據(jù):①上述典型的皮膚與黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張;②皮膚和其他部位黏膜

      的出血;③排除其他原因的胃腸道出血;④家族病史。只有胃鏡及結(jié)腸鏡才能證實(shí)相應(yīng)

      部位黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張與出血灶。

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