中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(最全版)

胃癌是常見的消化道腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。近幾十年

來，隨著人們生活條件的改善、良好飲食習(xí)慣的形成、的根除等

因素，胃癌發(fā)病率總體有所下降，但是其發(fā)病率在全球仍高居男性腫瘤第

4位，病死率位居第3位，男性發(fā)病率是女性的2倍[1,2]。我國是胃癌高

發(fā)國家，根據(jù)2015年中國癌癥數(shù)據(jù)報告，我國每年胃癌預(yù)估新發(fā)病例數(shù)

為67.9萬，死亡病例數(shù)為49.8萬，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均居

第2位，我國胃癌新發(fā)病例和死亡病例約占全球的42.6%和45.0%[3]。

因此，降低我國胃癌的發(fā)病率和病死率是亟待解決的重大公共健康問題，

也符合我國人民日益增長的美好生活需求。

目前，我國發(fā)現(xiàn)的胃癌約90%屬于進(jìn)展期，而胃癌的預(yù)后與診治時機(jī)

密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌患者即使接受了外科手術(shù)，5年生存率仍低于

30%[4]，而早期胃癌治療后5年生存率可超過90%，甚至達(dá)到治愈效果

[5]。但我國早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國

(50%)[6]。《中國癌癥防治三年行動計劃(2015－2017年)》明確指出，

在我國需要推廣和完善癌癥篩查和早診早治策略，擴(kuò)大癌癥篩查和早診早

治覆蓋面，力爭重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%。因此，在自然人

中推行早期胃癌篩查措施和在高危人中進(jìn)行內(nèi)鏡精查策略，是改變我國

胃癌診治嚴(yán)峻形勢的可行且高效的途徑。

然而，國際上僅僅只有韓國和日本具有比較完善的胃癌預(yù)防和篩查體

系[7]。我國尚缺乏針對早期胃癌篩查流程的共識意見。為進(jìn)一步落實(shí)健康

中國戰(zhàn)略，2017年12月22日，由國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上

海)牽頭，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會/健康管理學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)

會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會/消化內(nèi)鏡健康管理與體檢專業(yè)委員

會、國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心和中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會，組織我

國消化、內(nèi)鏡、腫瘤和健康管理等多學(xué)科專家，聯(lián)合制定本共識意見，在

2014年制定的《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年，長沙)》

[8]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化并確立適合我國國情的早期胃癌篩查流程。

一、篩查對象

我國胃癌在自然人中發(fā)病率約為31.28/10萬，其中男性發(fā)病率為

42.93/10萬，女性為19.03/10萬[9]。目前尚無簡便、有效的診斷方法進(jìn)

行全體人普查，我國尚未推行大規(guī)模人胃癌篩查計劃。胃鏡檢查是胃

癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬侵入性檢查、費(fèi)用較高、需投入大量人力資源、

人接受度較低，難以用于我國胃癌的大規(guī)模普查。東亞其他胃癌高發(fā)區(qū)

國家曾提出將胃鏡用于胃癌篩查，但發(fā)現(xiàn)普通人參與度不高，醫(yī)療資源

相對不足，亦無法對全體自然人進(jìn)行胃癌普查[10]。既往篩查對象多采

用"高危人"概念，但是容易引起混淆，目前國外已采用"胃癌風(fēng)險人"

或"胃癌篩查目標(biāo)人"的提法。因此，只有針對胃癌風(fēng)險人進(jìn)行的篩查，

才是行之有效的方法。

胃癌的病死率隨年齡的增長而增加，<40歲處于較低水平，≥40歲快

速上升。多數(shù)亞洲國家設(shè)定40～45歲為胃癌篩查的起始臨界年齡，在胃

癌高發(fā)地區(qū)如日本、韓國等將胃癌篩查年齡提前至40歲[11]。我國40歲

以上人胃癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。

因胃癌中約半數(shù)患者可無報警癥狀，早期胃癌一般無特異性癥狀，因此不

應(yīng)因無特異性癥狀而排除篩查對象[12]。

根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)資料，并參照《中國早期胃癌篩查及內(nèi)

鏡診治共識意見(2014年，長沙)》[8]，確定我國胃癌篩查目標(biāo)人的定

義為年齡≥40歲，且符合下列任一項者：①胃癌高發(fā)地區(qū)人；②

感染者；③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥

厚性胃炎，以及惡性貧血等胃的癌前疾??；④胃癌患者一級親屬；⑤存在

胃癌其他風(fēng)險因素(如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。

二、篩查方法

(一)血清學(xué)篩查

1．血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)檢測：

PG是胃蛋白酶的無活性前體。根據(jù)生物化學(xué)和免疫活性特征，PG可

分為PGⅠ和PGⅡ兩種亞型。PGⅠ主要由胃體和胃底腺的主細(xì)胞和頸黏

液細(xì)胞分泌，而PGⅡ除了由胃底腺分泌外，胃竇幽門腺和近端十二指腸

Brunner腺也可以分泌[13,14]。PG是反映胃體胃竇黏膜外分泌功能的良

好指標(biāo)，可稱之為"血清學(xué)活組織檢查"[15]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生萎縮時，血清

PGⅠ和(或)PGⅠ與PGⅡ比值(PGⅠ/PGⅡ)水平降低。有研究認(rèn)為，將"PG

Ⅰ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3"(不同檢測產(chǎn)品的參考值范圍不同)作為針

對無癥狀健康人的胃癌篩查界限值，具有較好的篩查效果[16,17]。

2．血清促胃液素-17(gastrin-17，G-17)檢測：

G-17是由胃竇G細(xì)胞合成和分泌的酰胺化胃泌素[18]，主要生理功能

為刺激胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞增殖與分化，其在中的含量占有生

物活性胃泌素總量的90%以上[19]。G-17是反映胃竇內(nèi)分泌功能的敏感

指標(biāo)之一，可以提示胃竇黏膜萎縮狀況或是否存在異常增殖，血清G-17

水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇G細(xì)胞數(shù)量，G-17本身在胃癌的發(fā)生、發(fā)展

過程中也有促進(jìn)作用。有研究表明，當(dāng)血清G-17水平升高，可以提示存

在胃癌發(fā)生風(fēng)險[20,21]。有研究認(rèn)為，血清G-17聯(lián)合PG檢測可以提高

對胃癌的診斷價值[22,23]。

3．H．pylori感染檢測：

已于1994年被WHO的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為人類胃癌第

Ⅰ類致癌原[24]。目前認(rèn)為感染是腸型胃癌(絕大多數(shù)胃癌)發(fā)生

的必要條件，但不是唯一條件[25,26]。胃癌的發(fā)生是感染、遺

傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的作用次于

感染[27,28]。因此，在胃癌的篩查流程中，感染的檢測

成為必要的篩查方法之一。

①血清抗體檢測：通常檢測的抗體是針對尿素酶的

IgG，可反映一段時間內(nèi)的感染情況，部分試劑盒可同時檢測細(xì)

胞毒素相關(guān)蛋白A和空泡細(xì)胞毒素A抗體(區(qū)分毒力)[29]。

的血清學(xué)檢測主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，胃黏膜嚴(yán)重萎縮的患者

存在檢測干擾因素或胃黏膜菌量少，此時用其他方法

檢測(如快速尿素酶、病理活組織檢查染等)可能會導(dǎo)致假陰性結(jié)果，而

血清學(xué)檢測則不受這些因素影響[30]。血清學(xué)檢測可與檢測PG、

G-17同時進(jìn)行，避免了留取糞便(糞便抗原檢測)、胃黏膜活組織

檢查等檢測方法帶來的依從性下降情況，因而更適用于胃癌篩

查。

②尿素呼氣試驗(ureabreathingtest，UBT)：UBT包括13C-UBT和

14C-UBT，是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗，具有檢測準(zhǔn)確性

相對較高、操作方便和不受在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)[30]。對

于部分抗體陽性者又不能確定是否有現(xiàn)癥感染時，UBT

是有效的補(bǔ)充檢測方法，適用于有條件的地區(qū)開展。

4．血清腫瘤標(biāo)志物檢測：

目前常用的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原、CA19-9、癌抗原72-4、CA125、

癌抗原242等，但上述腫瘤標(biāo)志物在進(jìn)展期胃癌中的陽性率僅為20%～

30%，在早期胃癌中的陽性率低于10%，對于早期胃癌的篩査價值有限，

因此不建議作為胃癌篩查的主要指標(biāo)。血清胃癌相關(guān)抗原(monoclonal

gastriccancer7antigen，MG7-Ag)是我國自主發(fā)現(xiàn)的胃癌腫瘤標(biāo)志物，

MG7-Ag表達(dá)在胃癌前疾病、胃癌前病變和胃癌的陽性率依次為40.5%、

61.0%和94.0%，且胃癌前病變MG7-Ag的假陽性率僅為12.8%，可能

提示胃癌的高風(fēng)險[31]。MG7-Ag作為單一生物標(biāo)志物在胃癌診斷的敏感

性與特異性均較高，需要進(jìn)一步開展臨床研究，評價其在早期胃癌篩查中

的價值。

(二)內(nèi)鏡篩查

1．電子胃鏡篩查：

盡管胃鏡和活組織檢查是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是胃鏡檢查依賴

設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較高，具有一定痛苦，患者接

受度較差，即便對于日本等發(fā)達(dá)國家而言，尚未實(shí)現(xiàn)用內(nèi)鏡進(jìn)行大規(guī)模胃

癌篩查[5]。普通內(nèi)鏡適用于發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌，對早期胃癌的檢出率較低，

早期胃癌的發(fā)現(xiàn)更依賴于檢查者的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗和電子、化學(xué)染及放大

內(nèi)鏡設(shè)備。因此，首先采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險人，繼

而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是更為可行的篩查策略。上消化道鋇餐檢查因

其陽性率低，且X射線具有放射性而不推薦用于胃癌篩查。

2．磁控膠囊胃鏡(magnetically-controlledcapsuleendoscopy，

MCE)篩查：

由于胃腔較大，常規(guī)的被動式小腸膠囊內(nèi)鏡不適合胃部疾病的診斷，

目前MCE應(yīng)用較為成熟，是將膠囊內(nèi)鏡技術(shù)和磁控技術(shù)成功結(jié)合的新一

代主動式膠囊內(nèi)鏡，其檢查具有全程無痛苦、便捷、診斷準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)。

目前，臨床上廣泛應(yīng)用的是我國自主研發(fā)的安翰磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)(國械注

準(zhǔn)2)。

通過有效的胃準(zhǔn)備和磁控操作技術(shù)，MCE對胃病變的診斷可達(dá)到與常

規(guī)電子胃鏡高度一致的準(zhǔn)確性[32]。近期多項研究表明，與傳統(tǒng)電子胃鏡

相比，MCE對胃疾病診斷的敏感度為90%～92%，特異度為90%～95%，

與胃鏡檢查結(jié)果的一致性為95%～98%[33,34,35]。MCE診斷胃內(nèi)病變

(包括潰瘍、息肉、黏膜下隆起等)的敏感度為90.4%，特異度為94.7%，

準(zhǔn)確度為93.4%，且安全舒適，患者的接受度高達(dá)96%[36]。針對無癥狀

檢MCE的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌檢出率達(dá)2.2‰，而對45歲以上

人檢出率可達(dá)6.7‰，癌癥檢出率已達(dá)到日本、韓國等用電子胃鏡篩查

的水平，且人接受度高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，MCE對于胃癌風(fēng)險

人是一種可供選擇的篩查方式，有助于發(fā)現(xiàn)胃癌前病變或狀態(tài)，可用于

自然人的胃癌大規(guī)模篩查[37]。

3．高清內(nèi)鏡精查：

早期胃癌的內(nèi)鏡下精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面清晰地觀

察整個胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，發(fā)現(xiàn)局部黏膜顏、表面結(jié)構(gòu)

改變等可疑病灶?？筛鶕?jù)各醫(yī)院設(shè)備狀況和醫(yī)師經(jīng)驗，靈活運(yùn)用素內(nèi)鏡、

電子染內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)，以

強(qiáng)化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，不但可提高早期胃癌的檢出率，而且還能提

供病變深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。同時，充分的檢查前準(zhǔn)備(包括口

服黏液祛除劑如鏈霉蛋白酶等、祛泡劑如西甲硅油等、局部麻醉或鎮(zhèn)靜)

也是提高早期胃癌檢出率的基礎(chǔ)。詳盡的內(nèi)鏡精查方法和早期胃癌分型可

參考《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年，長沙)》[8]。

三、胃癌篩查策略研究

既往將血清PG與抗體聯(lián)合法(即"ABC法")用于評估胃癌發(fā)

生風(fēng)險，可篩查出胃癌高危人。該法將"PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ

≤3"界定為PG陽性，血清抗體效價≥30U/mL界定為

陽性。根據(jù)血清學(xué)檢測結(jié)果，將篩查人分為A組[(－)PG(－)]、

B組[(＋)PG(－)]、C組[(＋)PG(＋)]和D組

[(－)PG(＋)]，A、B、C、D4組的胃癌發(fā)生風(fēng)險依次逐漸升高，

其中C組、D組的胃癌發(fā)生率更高[38,39,40]。

近期國內(nèi)一項聯(lián)合PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ、抗體和G-17

共5項血清學(xué)指標(biāo)作為胃癌篩查策略的研究表明，PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ降

低與胃癌的高風(fēng)險相關(guān)，而G-17水平<0.5pmol/L和>4.7pmol/L均與

胃癌的高風(fēng)險相關(guān)，提示聯(lián)合多項血清學(xué)指標(biāo)的篩查策略有助于區(qū)分胃癌

的高風(fēng)險人[41]。

即使在感染率較低的西方人，采用PG為主的血清學(xué)篩查

在提高胃癌篩查效果和降低醫(yī)療成本方面也具有明顯優(yōu)勢。美國50歲以

上人采用血清學(xué)PG篩查策略可以減少約26.4%的胃癌發(fā)生風(fēng)險，采用

內(nèi)鏡篩查策略可減少21.2%的胃癌發(fā)生風(fēng)險，同時血清聯(lián)合內(nèi)鏡的篩查策

略具有更好的費(fèi)用-效果比[42]。

四、新型胃癌篩查評分系統(tǒng)

根據(jù)前述"年齡＋高危因素"定義所限定的胃癌"高危人"，實(shí)際上胃癌

/早期胃癌的檢出率并不高，如何進(jìn)一步提高篩查方法的檢驗效能是迫切需

要解決的問題。既往采用的胃癌高危人評分系統(tǒng)均停留于"定性"評分，

如血清ABC方法均采用陽性/陰性判斷。事實(shí)上，不同檢測方法的結(jié)果意

義即"權(quán)重"不同，如能對不同的檢測項目賦予一定的分值，從而采用"定量

"評分方法，則有助于"精準(zhǔn)"篩選出真正意義上的胃癌高危人。先前PG、

G-17等項目的檢測界值均參考國外標(biāo)準(zhǔn)，不完全適用于我國人，需要

制定一套適合我國國情的胃癌高危人評分系統(tǒng)。

近期，國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)開展了一項全國120余家

醫(yī)院參加的大數(shù)據(jù)、多中心臨床研究，對近15000例的胃癌風(fēng)險人進(jìn)

行了血清PG、G-17和抗體的檢測，所有篩查對象接受了內(nèi)鏡檢

查。結(jié)果表明，當(dāng)PGⅠ/PGⅡ<3.89，G-17>1.50pmol/L時，胃癌的發(fā)

生風(fēng)險顯著增高，這為建立新的胃癌風(fēng)險人篩查評分系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，在胃癌風(fēng)險人中，年齡、性別、抗體、PG、

G-17是與胃癌發(fā)生最相關(guān)的5個因素，分別予以不同的分值，可反映胃

癌的發(fā)生風(fēng)險。

在上述研究的基礎(chǔ)上，建立了新的胃癌篩查評分系統(tǒng)(表1)，該系統(tǒng)包

含5個變量，總分為0～23分，根據(jù)分值可將胃癌篩查目標(biāo)人分為3

個等級：胃癌高危人(17～23分)，胃癌發(fā)生風(fēng)險極高；胃癌中危人

(12～16分)，有一定胃癌發(fā)生風(fēng)險；胃癌低危人(0～11分)，胃癌發(fā)生

風(fēng)險一般。通過5000余例的驗證隊列篩查結(jié)果證實(shí)，采用新型評分系統(tǒng)

篩查胃癌的效能有顯著提高。

表1

新型胃癌篩查評分系統(tǒng)

在新型胃癌篩查評分系統(tǒng)中，年齡、性別、抗體、PG和G-17

共5項變量被賦予了不同的分值(權(quán)重)，分值的來源基于近15000例的

胃癌風(fēng)險人的研究結(jié)果。因環(huán)境(飲食和煙酒)和遺傳(胃癌家族史)兩大風(fēng)

險因素已是胃癌篩查目標(biāo)人中癌前疾病人的危險因素[8]，所以對于胃

癌和胃癌前疾病的區(qū)分能力有限，經(jīng)統(tǒng)計分析后未能進(jìn)入新型胃癌篩查評

分系統(tǒng)。同樣的原理也適用于感染，該項也屬于傳統(tǒng)的胃癌篩查

目標(biāo)人，但經(jīng)統(tǒng)計其分值僅有輕微提升(列為1分)。而PGⅠ/PGⅡ較

PGⅠ的意義更大，與G-17一起作為新增加的定量評分項目，其分值充分

反映出胃癌的發(fā)生風(fēng)險，與年齡和性別這兩大因素一起，構(gòu)成了新評分系

統(tǒng)的基礎(chǔ)，也是有別于既往胃癌風(fēng)險評分系統(tǒng)之處。

五、早期胃癌篩查的建議流程

采用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，可以顯著提高篩查效率，對胃癌發(fā)生風(fēng)

險最高的人采取內(nèi)鏡精查策略，從而提高早期胃癌診斷率，同時可針對

相對低風(fēng)險人采取適合的隨訪策略，節(jié)約醫(yī)療資源。參考國內(nèi)外的既往

胃癌篩查方法，結(jié)合國內(nèi)最新的臨床證據(jù)，建議推薦的早期胃癌篩查流程

見圖1。

圖1

早期胃癌篩查的推薦流程

委員會成員