新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁

課程名稱

授課題目

授課對象

時間分配

外科學(xué)

胃十二指腸疾病DisordersofStomachandDuodenum

臨床醫(yī)學(xué)本科

胃十二指腸的解剖與生理5分鐘

胃十二指腸潰瘍的外科治療15分鐘

胃十二指腸潰瘍?nèi)蟛l(fā)癥的診斷及治療15分鐘

胃十二指腸潰瘍手術(shù)原則方式及術(shù)后并發(fā)癥25分鐘

胃癌的診斷及治療方法及鑒別診斷20分鐘

合計80分鐘

1.熟悉胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；

2.掌握其手術(shù)適應(yīng)癥；

3.熟悉其手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥；

4.熟悉其主要手術(shù)并發(fā)癥的診斷及治療原則；

5.熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷治療原則。

胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥。

胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的診斷及治療。

大班多媒體授課

講授法講解配合啟發(fā)性提問，舉出臨床病例加以說明。

1、外科學(xué)（第七版）吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社出版

1.為何十二指腸球部潰瘍的外科治療是做胃大部切除術(shù)？

2.胃大部分切除術(shù)后近期最常見的并發(fā)癥有哪些？

3.胃十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥及處理原則有那些？

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課時目標(biāo)

授課重點(diǎn)

授課難點(diǎn)

授課形式

授課方法

參考文獻(xiàn)

思考題

教研室主任

及課程負(fù)責(zé)

人簽字

教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日年月日

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

第一臨床學(xué)院教案續(xù)頁

第一節(jié)解剖生理概要

胃的血管，淋巴、神經(jīng)

胃的生理：運(yùn)動、分泌

十二指腸的解剖、生理

1、十二指腸位于幽門和空腸之間，呈“C”型，長約25cm，分四部：上部（球

部）、降部、水平部、升部

2、分泌堿性腸液，G細(xì)胞分泌胃泌素借助圖片講解

借助圖片講解

第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

一、病因：

1、胃酸過高

2、胃黏膜屏障受損：如某些藥物

3、HP

4、其它因素：精神神經(jīng)因素、體質(zhì)、某些疾病如胃泌素瘤等

二、十二指腸潰瘍的外科治療

臨床特點(diǎn)：

1、見于任何年齡，尤為３０歲左右男性

2、饑餓痛、夜間痛、進(jìn)食緩解

3、燒灼痛、鈍痛，常伴返酸、噯氣

4、查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方

5、鋇餐、內(nèi)鏡檢查多可明確

外科適應(yīng)癥：

1、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：出血、穿孔、瘢痕狹窄性幽門梗阻

2、嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍術(shù)式：

胃大部切除術(shù)（胃遠(yuǎn)端2/3－3/4）

畢Ⅰ式：殘胃與十二指腸吻合

畢Ⅱ式：殘胃與近端空腸吻合

迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性

三、胃潰瘍的外科治療

臨床特點(diǎn)：

1、發(fā)病年齡在40-50歲之間，男性較多

2、胃痛無規(guī)律，多為進(jìn)食后疼痛

3、查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏左

4、體重減輕、貧血、癥狀加重應(yīng)注意惡

5、鋇餐、胃鏡檢查

外科適應(yīng)證：較寬

1、內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā)

2、年齡>45歲

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

1

第一臨床學(xué)院教案續(xù)頁

3、巨大（>3.0cm）惡變

4、并發(fā)癥：梗阻、出血、穿孔等

5、復(fù)合潰瘍

手術(shù)方式：

1、首選BillrothⅠ式胃大部切除術(shù)

2、高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù)

3、如癌變按胃癌根治術(shù)

四、胃十二指腸急性穿孔

病因病理：多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性

腹膜炎（大腸桿菌多）→感染中毒性休克

臨床特點(diǎn)：

1、長時間潰瘍病史

2、誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累

3、突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴(kuò)散，面蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏

細(xì)速

4、查體：板狀腹、寂靜腹、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動性濁

音（+）

5、輔助檢查：氣腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到滲出液

診斷和鑒別診斷：

1、診斷：病史+臨床表現(xiàn)（癥狀體征）+檢查（KUB、腹穿）

2、鑒別診斷：急性胰腺炎、急性闌尾炎

非手術(shù)治療：

1、適應(yīng)證：年齡小、病史短、癥狀輕、穿孔小、空腹、時間短、一般情況

好

2、治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、針刺

3、觀察：6-8h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)手術(shù)

手術(shù)治療：

1、單純穿孔修補(bǔ)術(shù)

2、胃大部分切除術(shù)：出血、梗阻史、<12h、腹腔炎癥、水腫輕

五、胃十二指腸潰瘍大出血

病因：

1、潰瘍侵蝕基底血管破裂

2、多數(shù)病人可自止，約30%可再出血

臨床表現(xiàn)：

1、黑便及嘔血

2、失血表現(xiàn)：頭暈、眼花、心慌―400ml

3、休克表現(xiàn)―800ml

4、輔助檢查：急性失血表現(xiàn)、急診胃鏡

鑒別診斷：其他上消化道大出血

配合多媒體了解

疝形成的病因

借助圖片講解

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

2

第一臨床學(xué)院教案續(xù)頁

1、食道靜脈曲張破裂出血

2、膽道出血

3、胃癌出血

4、應(yīng)急性潰瘍等

手術(shù)適應(yīng)證：

1、出血量大，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

2、短期（6-8h）輸血600-900ml無好轉(zhuǎn)

3、短期內(nèi)反復(fù)出血

4、正在進(jìn)行潰瘍藥物治療

5、年齡>60歲

6、出血同時存在梗阻、穿孔

手術(shù)方式：

1、胃大部切除術(shù)

2、潰瘍血管貫穿縫扎及周圍血管結(jié)扎

3、迷走神經(jīng)切斷+引流術(shù)/胃竇切除術(shù)

六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻

病理：

1、痙攣性

2、水腫性

3、瘢痕性（需手術(shù)）

幽門梗阻→胃內(nèi)容物滯留→嘔吐→低氯低鉀堿中毒

臨床表現(xiàn)：

1、嘔吐

2、查體：上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音

3、X線鋇餐：6h尚有25%存留

處理原則：

1、糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良

2、禁食、胃腸減壓及溫鹽水洗胃

3、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合＋迷切（老年人）

4、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水洗胃、糾正水、電解質(zhì)紊亂

第三節(jié)胃癌

一、概況

1、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第3位

2、多見于40–60歲

3、男：女=3：1

二、病因

1、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等

2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP）

3、慢性胃?。合⑷?、潰瘍、慢性萎縮性胃炎

三、病理

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

3

第一臨床學(xué)院教案續(xù)頁

1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移

2、進(jìn)展期胃癌：

Borrman分型—結(jié)節(jié)、局限潰瘍、浸潤潰瘍、彌漫浸潤

四、組織學(xué)分類

1、腺癌（頭狀、管狀、黏液、印戒細(xì)胞）

2、腺鱗

3、鱗狀細(xì)胞癌

4、未分化癌

5、未分化類癌

五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑

1、直接蔓延

2、淋巴轉(zhuǎn)移：16組淋巴結(jié)

3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦

4、腹腔種植

六、臨床病理分期

七、臨床表現(xiàn)：

早期無特異性，重者—并發(fā)癥表現(xiàn)，晚期—上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)

腫大、全身消耗

輔助檢查：胃鏡活檢、鋇餐、CEA、OB

八、早期診斷：

1、>40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變

2、胃癌前期病變應(yīng)定期系統(tǒng)檢查

3、綜合應(yīng)用檢查手段：X鋇餐、胃鏡+活檢、胃液細(xì)胞學(xué)

九、手術(shù)治療：

1、根治原則：按癌腫位置整塊切除胃全部或大部及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)，

重建消化道

2、切除范圍離腫瘤邊緣至少5cm

3、切除淋巴結(jié)范圍：分3站、4種術(shù)式

4、近端胃大部分切除應(yīng)切除食管下段3-4cm遠(yuǎn)端胃大切應(yīng)切除十二指腸第

一段3-4cm

十、綜合治療：

1、全身治療：化療（5-Fu、MMC、ADM）、生物免疫治療、中醫(yī)中藥等

2、局部治療：放療、腹腔灌注、動脈介入

第四節(jié)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

一、術(shù)后胃出血：

1、原因：術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底；術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死、

術(shù)后10-20天，吻合口縫線處感染

2、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)）保守?zé)o效、失血性休克→再次手

術(shù)

提問：1、斜疝的

鑒別診斷有那

些？

借助圖片講解

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

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二、十二指腸殘端瘺：

1、原因：殘端包埋不好，血運(yùn)差；近端空腸有梗阻——內(nèi)壓增高

2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛+腹膜炎

3、治療：術(shù)后1-2天，殘端縫合+十二指腸內(nèi)引流

術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù)術(shù)后引流管持續(xù)負(fù)壓吸引抗感染，糾正水、電

解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)

三、胃腸吻合口破裂或瘺：

1、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大、低蛋白血癥，組織水腫而愈合

能力差

2、治療：早期發(fā)現(xiàn)：立即手術(shù)修補(bǔ)

晚期局部引流+胃腸減壓或造瘺營養(yǎng)支持+抗炎后期經(jīng)久不愈需再次手

術(shù)

四、術(shù)后梗阻：

1、輸入段梗阻（畢Ⅱ多見）：

A、急性完全性（扭曲、過長，過短、成角）→上腹劇痛、頻繁嘔吐、吐后

不緩、不含膽汁→手術(shù)解除梗阻

B、慢性不完全性（過長或過短）→進(jìn)食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、

含膽汁→手術(shù)解除梗阻

2、吻合口梗阻：

機(jī)械性（吻合口小、內(nèi)翻過多）

進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食物、不含膽汁

手術(shù)解除梗阻

3、輸出段梗阻：

機(jī)械性（粘連、壓迫）

進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食物、膽汁

上消化道造影

若不能自行解除需手術(shù)

五、胃排空障礙：

胃排空障礙（流質(zhì)改半流時）→殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹（非

機(jī)械性因素、動力不足）→禁食、胃腸減壓、胃動力藥、補(bǔ)液、激素、忌手

術(shù)

六、傾倒綜合征（進(jìn)食10-20min）：

1、病因：高滲食物入空腸→大量細(xì)胞外液入腸腔→循環(huán)血量；腸管膨脹→

5-羥胺釋放→腸蠕動

2、治療：少食多餐，勿食甜、熱食物，

進(jìn)餐后平臥5-7min

極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù)

七、低血糖綜合征（進(jìn)食2-4h）：

1、病因：食物快速進(jìn)入空腸→葡萄糖吸收↑→血糖↑→胰島素分泌↑

2、治療同傾倒綜合征

提出問題：1、斜

疝和直疝如何鑒

別?

提出問題：疝修

補(bǔ)的方式有幾

種？

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

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八、堿性反流性胃炎：

1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進(jìn)食加重+制酸無效；膽汁性嘔吐；

體重↓

2、治療：嚴(yán)重者Roux-y吻合改道

九、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）：

1、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠置未切除胃竇黏膜（近端空腸

耐酸力減弱）

2、治療：迷走神經(jīng)切斷+切除潰瘍

十、營養(yǎng)性并發(fā)癥：

1、營養(yǎng)不足

2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細(xì)胞性）

3、腹瀉與脂肪瀉

4、骨病（陰性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）

十一、殘胃癌：良性病變手術(shù)后5年

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10%

2、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致（高選迷切）

3、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致

4、胃小彎壞死（見于高選迷切）

5、腹瀉：胃腸道功能紊亂

借助圖片講解

基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、

輔助手段）

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