強直性脊柱炎疑難病例討論記

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姓名：張性別：女年齡：32歲床號：210-2病歷號：12745

入院時間：2010年02月23日10時15分

討論時間：2010年02月27日16時30分

主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

科主任

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師

住院醫(yī)師住院醫(yī)師護士長主管護師護師護師

護師

討論記錄：

青年女患，因“腰痛1年，加重伴活動受限8天”入院，主要表現(xiàn)為腰臀部疼痛，

僵硬不舒，時有牽及膝腿部疼痛或酸軟無力，陰雨天癥狀加重，彎腰活動及臥床翻身困

難，夜間痛甚，難以入睡。

入院查體：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹無異常，腰椎

生理曲度變直，腰肌痙攣緊張，L3-S1棘旁及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓叩痛（+），骨盆擠壓及分

離試驗（+），“4”字試驗（+），腰椎活動度檢查：前屈30°、后伸15°、左右側(cè)屈

15°，胸廓（第4肋）呼吸活動擴展度＜2cm。

輔助檢查：院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能無異常，血沉40mm/h，

HLA-B27弱陽性，骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（III級）。

目前情況：入院后針行灸、拔罐、、理療、中藥湯劑內(nèi)服等中醫(yī)藥適宜身及技

術(shù)治療補腎祛寒及抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等治療，目前患者腰髖痛癥狀有所減輕，臥床翻

身及彎腰活動較前改善。

討論目的：分析病情，優(yōu)化治療與護理方案。

：強直性脊柱炎的起始階段，滑囊與骨的連接處有炎性改變，并伴隨有骨侵蝕和骨

的形成；其后，關(guān)節(jié)邊緣部分由于滑囊的骨化而“搭橋”，最后軟骨下骨化可形成更嚴(yán)

重的關(guān)節(jié)間強直。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的根本原因是有關(guān)電生理線路的功能紊亂，使自身

免疫力下降，在自身代謝機制的作用下，關(guān)節(jié)炎性滲出，使周圍軟組織遭到破壞，造成

粘連、攣縮、代謝障礙，滲出液無法排除，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)產(chǎn)生巨大的張力，軟組織進一步

變性，形成鈣化、骨化，最終形成中軸關(guān)節(jié)的完全強直。

：青年女患，稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血不足，腎督虧虛，風(fēng)寒濕之邪乘虛深

侵腎督，筋脈失調(diào)，骨質(zhì)受損。性質(zhì)為本虛標(biāo)實，腎督虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo)，寒濕之邪

深侵腎督，督脈受病，又可累及全身多個臟腑。結(jié)合舌苔脈象屬“腎虛督寒”之象，治

宜補腎祛寒，強督除濕，散風(fēng)活瘀，強壯筋骨。

：AS的診斷目前較為廣泛通用的標(biāo)準(zhǔn)是1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.腰

痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善；2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限；3.胸廓

活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂

關(guān)節(jié)炎3-4級。該患者符合以上所有要點，因而診斷明確。目前已行針灸、拔罐、推

拿、理療、中藥湯劑內(nèi)服等中醫(yī)藥適宜技術(shù)治療補腎祛寒，強督除濕，抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)

免疫等治療，患者腰痛及功能活動已明顯改善，建議配合針刀及手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平

衡。

：針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，強直性脊柱炎是在多種致病因素的作用下，關(guān)節(jié)周圍的軟組織及

關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生粘連、攣縮、瘢痕，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生高應(yīng)力而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)

軟骨破壞及在張力的刺激纖維組織變性，最終產(chǎn)生骨性融合。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)中關(guān)于軟組

織損傷動態(tài)平衡失調(diào)的理論，造成動態(tài)平衡失調(diào)的三大病理因素是粘連、攣縮和瘢痕，

根據(jù)網(wǎng)眼理論，應(yīng)用針刀整體松解病變部位粘連、攣縮的組織，輔以手法治療，可重新

恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡狀態(tài)，從根本上達到治療目的。本例患者屬于強直性脊柱炎的早期，

主要是關(guān)節(jié)周圍的韌帶和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生粘連、攣縮、瘢痕，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生高應(yīng)力而導(dǎo)致關(guān)

節(jié)內(nèi)力學(xué)平衡失調(diào)，刺激關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)末梢，而產(chǎn)生疼痛晨僵。這種高應(yīng)力越高，產(chǎn)

生疼痛晨僵就越重，病情發(fā)展就越快。建議行腰髖部針刀松解治療。

：柳氮磺吡啶可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他

實驗室活動性指標(biāo)，適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前素膜炎有

預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。其他改善病物如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等目前

研究尚未發(fā)現(xiàn)對于強直性脊柱炎有確切療效。AS患者出現(xiàn)虹膜睫狀體炎或全身癥狀明顯

者可酌情選用糖皮質(zhì)激素類藥物配合治療。TNF-α抑制劑用于治療活動性或?qū)寡姿幹?/p>

療無效的AS，治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C反應(yīng)蛋白均可

得到明顯改善，但其長期療效及對中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。

：AS是一種遷延難愈的疾病，許多患者因長時間被疾病困擾，情緒消極，甚至喪

失治療信心，因此需做好患者的情志調(diào)護，使患者積極配合治療，幫助患者正確認(rèn)識自

己的病情、了解治療的過程與方法，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護士？：因本病病因病機的特點，AS患者的病情容易受到季節(jié)氣候和居住環(huán)境的影

響，多數(shù)患者有畏風(fēng)寒、怕潮濕的特點，因此患者應(yīng)注意保暖，并盡量選擇向陽的居室

居住保持室內(nèi)干燥，此外應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提倡溫水洗手、洗腳，避免衣物潮

濕，戒煙酒，囑患者進行規(guī)律的體育醫(yī)療，如太極、導(dǎo)引、慢跑、唱歌等以維持脊柱、

四肢、胸廓關(guān)節(jié)的活動度。

：本病屬于慢性全身性炎性疾病，許多患者可伴有不同程度的體重下降、貧血、乏

力等，所以飲食方面應(yīng)選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品（如牛奶、雞

蛋、鮮魚、豆制品、新鮮的青菜、水果、谷物等）。冬天還可多進些溫補性的食物，如

牛羊肉，此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此應(yīng)多進含鈣高的食物，如蝦皮、

魚、奶制品等。同時應(yīng)注意對患者服藥后的療效及不良反應(yīng)的觀察。

總結(jié)：根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀、體征及實驗室檢查，目前診

斷明確。本病多呈漸進性發(fā)展，初發(fā)癥狀常為反復(fù)發(fā)作的腰、臀、髖部疼及腰僵，陰雨

或夜間加重，病變繼續(xù)發(fā)展則腰臀部疼痛和腰僵變?yōu)槌掷m(xù)性，腰椎生理曲度消失。病變

累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)時，可出現(xiàn)背痛，或伴有束帶樣疼痛，胸椎呈明顯后凸的弧形

駝背畸形，胸廓的擴張運動受限制，頸椎受累后出現(xiàn)頸部疼痛及活動受限。X線骶髂關(guān)

節(jié)的變化最早，呈雙側(cè)型，軟骨下骨質(zhì)模糊，關(guān)節(jié)邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨

呈鋸齒狀破壞，晚期關(guān)節(jié)發(fā)生骨性強直。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“骨痹”、“頑痹”范

疇?！端貑枴け哉摗菲疲骸肮潜圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”“腎痹者，善脹，以

代踵，脊以代頭。”由于素體陽虛，肝腎陰精不足，督脈失養(yǎng)其，風(fēng)寒濕邪乘虛而

入，邪戀經(jīng)脈，痰瘀痹阻經(jīng)脈，損傷筋骨，氣血不暢則發(fā)為骨痹。蓋其病理特點是以腎

督虧虛為本，寒濕痰瘀阻于經(jīng)脈為標(biāo)，治療宜標(biāo)本同治，在益腎壯督、榮筋強骨的基礎(chǔ)

上泄?jié)犰钐怠Ｄ壳拔麽t(yī)主要口服非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑等，療效不

一。非藥物治療，如：健康教育、體育鍛煉、日常姿勢、心理疏導(dǎo)等也是整個治療計劃

中不可缺少的一部分。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀，但本病仍

是一種慢性進展性疾病，難于徹底根治，應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。

上級醫(yī)師（主持醫(yī)師）簽名：記錄醫(yī)師簽名：