后天性近視眼的形成機(jī)制

作者：汪芳潤(rùn)

長(zhǎng)時(shí)間近距離用跟時(shí)，為了明視物體，調(diào)節(jié)不斷加強(qiáng)，睫狀肌持續(xù)收縮，引起緊張或痙

攣而誘發(fā)近視眼。據(jù)此，Brown曾倡稱“過(guò)度用眼(useabuse)”學(xué)說(shuō)。過(guò)度調(diào)節(jié)引起近

視眼的理論比較符合邏輯推理，易被人們接受。日本對(duì)于后天性近視眼的成因通過(guò)討論

提出以下意見：過(guò)度近業(yè)一睫狀肌張力增加一持續(xù)調(diào)節(jié)一品狀體屈折力增加，此即近視

眼的屈折學(xué)說(shuō)。佐藤邐通過(guò)長(zhǎng)期、大量工作，系統(tǒng)地發(fā)展了屈折學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)學(xué)校性近視

眼是因睫狀肌緊張而使品狀體曲率增加而形成。Abrahams分析青春期近視眼(或?qū)W校性

近視眼)的發(fā)展是由于睫狀肌不斷痙攣、晶狀體曲率明顯增加所致。BыcTpицкий

研究指出，睫狀肌緊張收縮，使脈絡(luò)膜大大延長(zhǎng)，血容量隨之下降。而抵御睫狀肌壓力、

并被過(guò)分牽拉的脈絡(luò)膜不能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)，血容量繼續(xù)減少，漸失去固有彈性及緩沖

功能，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和萎縮。隨之缺少?gòu)椥缘撵柲ひ查_始變形，眼球后極延長(zhǎng)。關(guān)于調(diào)

節(jié)可以引發(fā)眼球器質(zhì)性改變的理論，很早以前1wanoff及Horner即提出長(zhǎng)期過(guò)度調(diào)節(jié)

的結(jié)果可牽拉脈絡(luò)膜，使其與視盤分開，而導(dǎo)致眼底出現(xiàn)近視性特征。

一、眼內(nèi)肌功能不全

Plamondon提出近視眼形成伊始調(diào)節(jié)力即處于低下狀態(tài)，為看清目標(biāo)而靠近

物體，于是睫狀肌功能更趨降低，如此惡性循環(huán)使近視眼又進(jìn)一步發(fā)展。小山棱夫亦持

相同意見，指出初期近視眼即屬于一種睫狀肌功能不全癥候。這表明視近負(fù)荷過(guò)重引

發(fā)近視限的原因不在于調(diào)節(jié)過(guò)強(qiáng)(表現(xiàn)緊張和痙攣)，相反卻由于睫狀肌功能不全、調(diào)節(jié)

力減弱。Kimura根據(jù)一些新的資料，并通過(guò)對(duì)雙生子的觀察比較，而把近視眼看作是“睫

狀肌功能不足綜合征”。

對(duì)于調(diào)節(jié)功能在近視眼發(fā)生與發(fā)展中的作用，近年來(lái)在俄羅斯諸國(guó)出現(xiàn)了完全相反的概

念，即近視眼的調(diào)節(jié)不是過(guò)度而是降低，調(diào)節(jié)力減弱在近視眼發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。

Meдвечкан檢查1946名學(xué)生證明，調(diào)節(jié)力下降者容易發(fā)生近視眼。

левченко亦證明近視眼調(diào)節(jié)功能進(jìn)行性減退。常見一些兒童當(dāng)患全身病后發(fā)生

近視眼，這也可能由于影響到眼調(diào)節(jié)裝置，削弱了眼調(diào)節(jié)功能的緣故。Poэенолюм

通過(guò)調(diào)查證實(shí)，在北方由于嚴(yán)寒，中小學(xué)生體質(zhì)多較衰弱，加上燈光照明因素，調(diào)節(jié)力

比南俄羅斯為低，近視眼患病率較高。

Aвeтисов采用睫狀體血流描記法(rheocyclography)及肌力描記法

(ergography)比較發(fā)現(xiàn)，近視眼睫狀肌功能反應(yīng)均差于正視眼；凡呈現(xiàn)調(diào)節(jié)功能減退者，

近視眼均明顯發(fā)生、發(fā)展。分析造成調(diào)節(jié)功能降低的原因，認(rèn)為是由于睫狀肌發(fā)育不良，

或平時(shí)睫狀肌未經(jīng)足夠鍛煉，或由于全身疾病影響及眼內(nèi)循環(huán)障礙、供血不足所致。病

理組織學(xué)檢查可見近視眼睫

狀肌有萎縮表現(xiàn)。進(jìn)一步證實(shí)了早年提出的看法：睫狀體血供不足、功能減弱、調(diào)

節(jié)力障礙而致近視眼。

二、眼外肌的作用

眼外肌包括4對(duì)直肌(內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌)及2對(duì)斜肌(上斜肌、下斜肌)，

對(duì)稱地貼附在兩只眼球上。不僅維持著形式多樣的眼球正常運(yùn)動(dòng)，而且還具有對(duì)眼球的

機(jī)械牽引與壓迫作用。這種作用的生理與病理意義，以往未引起人們的足夠重視，然而，

如今在研究近視眼的發(fā)病機(jī)制時(shí)卻受到了注意。

VonGraefe曾提出由于眼外肌可壓迫眼球，當(dāng)雙眼輻輳時(shí)，在內(nèi)直肌的收

縮壓力作用下，可引發(fā)近視眼。Donder確認(rèn)眼球后壁擴(kuò)張為輻輳時(shí)眼外肌壓迫眼球所致。

Hasher亦曾指出輻輳時(shí)雙眼內(nèi)收，加上閱讀時(shí)眼球下轉(zhuǎn)，視神經(jīng)牽拉眼球，而使后極部

鞏膜伸展。Dunphy亦同意過(guò)度輻輳時(shí)眼外肌緊壓鞏膜的作用，并認(rèn)為在鞏膜變?nèi)醯倪z傳

性因素影響的基礎(chǔ)上，眼球易于伸長(zhǎng)。Atkinson(1980)發(fā)現(xiàn)早年輻輳功能異常者更易發(fā)

生近視眼。大琢任引用Hassan意見謂眼外肌在近視眼發(fā)生發(fā)展中起到一定的作用。

Koлoеов設(shè)想在近距離工作時(shí)，眼球發(fā)生集合作用，外直肌可施壓于眼球，這種壓

力與眼球的解剖軸垂直，從而促使眼球前后軸延長(zhǎng)。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，Greene認(rèn)為僅從機(jī)

械學(xué)來(lái)看，輻輳誘發(fā)近視眼的作用比調(diào)節(jié)作用重要，由于斜肌附著于眼球后極視神經(jīng)入

口處，局部收縮牽引的作用很大。劉英奇作了以下概括：青少年眼壁伸展性大，過(guò)度調(diào)

節(jié)伴隨過(guò)度輻輳，眼外肌對(duì)眼球產(chǎn)生壓力，眼壓相對(duì)升高，日久眼球后極伸展，眼軸延

長(zhǎng)。

Drucker分析在近視眼與眼外肌是否平衡的關(guān)系之間存在有某種“原因效

應(yīng)(causeffect)”，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)其間聯(lián)系的必要性。至于眼外肌作用在近視眼發(fā)生、發(fā)展

中的具體表現(xiàn)，雖有以下多種解釋，但尚須作進(jìn)一步的討論。

Arlt早年即設(shè)想眼外肌活動(dòng)可阻礙渦狀靜脈回流，尤其當(dāng)閱讀時(shí)輻輳加強(qiáng)，

眼球容易充血。Edridao—Green認(rèn)為眼外肌牽拉可引起視盤局部充血，這對(duì)近視眼的形

成有一定意義。Greene指出視近時(shí)隨著調(diào)節(jié)與輻輳的加強(qiáng)，在眼外肌緊張收縮的作用下，

可使玻璃體腔壓力升高。近年來(lái)更有人對(duì)斜肌在近視眼發(fā)生中所起作用的機(jī)制作了探

討。如Bates認(rèn)為上下斜肌收縮可擠壓眼球，使眼軸延長(zhǎng)。Greene的解釋是：由于斜肌

解剖與功能的特殊性，如可將上斜肌看作是對(duì)眼球的一種“加壓器”。人眼后極部鞏膜

承受了兩種壓力，一種壓力來(lái)自玻璃體，另一種壓力來(lái)自上下斜肌切線方向的張力(其

大小與斜肌寬度及肌力有關(guān))。當(dāng)眼球作最大角度的轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，斜肌間鞏膜所受壓強(qiáng)可達(dá)

80g／mm2。加上兩斜肌均附著在眼球后部，而后部鞏膜是近視眼病變的主要部位，即當(dāng)

斜肌持續(xù)收縮時(shí)，可對(duì)眼球產(chǎn)生壓力，并使后極部鞏膜受到牽引，致眼軸延長(zhǎng)。由此表

明，在近視眼發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，斜肌作用大于直肌作用。

三、眼內(nèi)壓的作用

關(guān)于眼壓與眼球軸長(zhǎng)及眼壓與近視眼之間的關(guān)系，在第六章中已作了全面介紹。以下集

中討論眼壓在后天性近視眼發(fā)生、發(fā)展中的可能作用機(jī)制。

Donder首先提出眼壓升高可使鞏膜伸展，從而導(dǎo)致近視眼。Gibert等亦持

相同意見。當(dāng)時(shí)人們?cè)J(rèn)為人在15～20歲時(shí)眼壓水平較高，故可用以解釋近視眼的好

發(fā)年齡。此后由于缺少有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，故眼壓作用學(xué)說(shuō)未能進(jìn)一步發(fā)展。但隨著近視

眼與青光眼同時(shí)存在的事實(shí)及相互關(guān)系的資料報(bào)告日漸增多，此類問(wèn)題又引起了人們的

興趣。Plamondon．即觀察到近視眼的前后房壓力不平衡，房水動(dòng)力學(xué)改變可影響晶狀

體及玻璃體的正常功能。所墩通過(guò)對(duì)6名近視眼兒童6年隨訪均見眼壓較高，近視發(fā)展

較快。HecTepon亦測(cè)定見進(jìn)行性近視眼的眼壓偏高。唐錫麟認(rèn)為所謂真性近視眼就是由

于睫狀肌緊張、組織充血、眼壓較贏所致。Rehm指出，近工作引發(fā)的近視眼是由于睫狀

肌收縮、眼壓升高，升高的眼壓作用f鞏膜，而使眼軸延長(zhǎng)。Ceprненко亦確認(rèn)近

視眼的眼軸延長(zhǎng)是升高的眼壓所致。

眼壓升高的原因及其引發(fā)近視眼的機(jī)制另有幾種設(shè)想：

調(diào)節(jié)痙攣說(shuō)：I)obrowosky認(rèn)為近工作時(shí)持續(xù)調(diào)節(jié)可使睫狀肌痙攣，脈絡(luò)膜受到牽引，

前房深度改變，血管受壓，眼球充血，致眼壓升高。小山綾夫認(rèn)為在眼調(diào)節(jié)過(guò)程中，

Bructie肌收縮，睫狀體張力增加，眼壓直接作用于鞏膜，使其不斷伸展，眼軸從而延

長(zhǎng)。

輻輳過(guò)度說(shuō)：在雙眼長(zhǎng)時(shí)間視近輻輳加強(qiáng)過(guò)程中可伴隨眼壓升高。

眼部充血說(shuō)：眼壓升高是血液循環(huán)障礙、眼部充血的直接結(jié)果。

頭位重力說(shuō)：頭部前傾時(shí)平均眼壓可升高O．13～O．27kPa(1～2mmHg)。Young以猴低

頭位實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其所形成的近視眼便是由于玻璃體腔內(nèi)壓升高所致。

其他：如Burten指出，當(dāng)瞇眼時(shí)，由于輪匝肌的作用，限瞼收縮，致眼壓升高，鞏膜

伸展。從生物工程學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)分析，Areiniegas認(rèn)為眼內(nèi)存在有一種力的作用。當(dāng)這種

力超過(guò)一定程度時(shí)，便成為一種可使近視眼發(fā)生、發(fā)展的力，也可能成為一種誘發(fā)青光

眼的力。

四、眼球充血的作用

已知當(dāng)眼在注視物體完成一個(gè)視覺(jué)活動(dòng)中，可伴隨眼組織充血及眼容積增加。曾普遍認(rèn)

為眼局部長(zhǎng)時(shí)期充血可使鞏膜變軟，從而在一些因素作用下可致眼球延長(zhǎng)。至于引起眼

充血的機(jī)制及其如何誘發(fā)近視眼的說(shuō)法有多種。Cohn曾指出眶血液回流障礙可引起眼球

淤血，調(diào)節(jié)及輻輳功能降低，而發(fā)生近視眼。同期，Donders亦認(rèn)為由于淤血、眼組織

變軟、眼壓升高，使后極部脈絡(luò)膜伸展而致近視眼。Levinsohn同意Arlt的意見，認(rèn)為

近距離工作時(shí)低頭位可引起眼充血，眼外肌活動(dòng)可阻礙渦靜脈血液回流，尤其輻輳時(shí)更

加明顯。通過(guò)猴實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)頭前屈可誘發(fā)近視眼，人頭部前屈時(shí)可使眼壓升高O．13～

1．6kPa(1～12mmHg)。除頭前屈的影響外，眼淤血及鞏膜先天抵抗力降低亦具有一定作

用。與正視眼比較，近視眼睫狀前動(dòng)脈的鞏膜貫穿支數(shù)量較少，右眼更少于左眼，故右

眼較易充血，從而近視限發(fā)生機(jī)會(huì)亦較多。Lindnet曾設(shè)想眼肌牽張時(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管

充血，球蛋白滲出，自溶酶軟化了鞏膜結(jié)締組織。Batter指出全身循環(huán)障礙、心血管疾

病，甚至鼻竇炎所致眼部充血等

亦有可能誘發(fā)近視眼。White觀察兔眼實(shí)驗(yàn)性屈光狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，其中結(jié)扎渦狀靜脈可

使眼血容積增加，而引起屈光改變。Koyama觀察25例睫狀肌功能不足患者為期5～10

個(gè)月，發(fā)現(xiàn)由于血液滯留的結(jié)果，眼球后壁逐漸變?nèi)跫袄^發(fā)膨脹，由此眼軸變長(zhǎng)、近視

發(fā)展。

由于持續(xù)視近反應(yīng)及眼外肌壓迫而引起眼球淤血主要通過(guò)兩條可能的途徑起作用，一是

充血后眼內(nèi)血量增多，增加了對(duì)眼壁的壓力，而使眼球延長(zhǎng)；另一是充血后，產(chǎn)生蛋白

滲出物，通過(guò)自溶酶作用，使鞏膜結(jié)締組織軟化。正常鞏膜因有脈絡(luò)膜上腔問(wèn)隙，可減

少自溶酶的作用，但眼球后極部脈絡(luò)膜上腔最窄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管最厚。若一旦后極部

脈絡(luò)膜上腔消失，鞏膜更易伸長(zhǎng)，加上發(fā)育期間，鞏膜硬度較為軟，故好發(fā)近視眼。

五、角膜散光的作用

視網(wǎng)膜影象模糊可誘發(fā)近視眼，其中角膜散光可能是重要內(nèi)因之一。筆者通過(guò)151名

lO～18歲近視眼學(xué)生的檢查，經(jīng)分組比較和遠(yuǎn)期隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，散光>O．75D者平均矯

正視力較差，近視多進(jìn)行性加深(2．5年后近視平均增加1．15±0．22D，對(duì)照組增加

O．68±O．23D，有顯著性差別，P

于存在散光，視網(wǎng)膜難以清晰成象，無(wú)論注視遠(yuǎn)近物體，眼的負(fù)荷明顯增加，包括調(diào)節(jié)

等功能都有可能發(fā)生異常。如此長(zhǎng)期適應(yīng)的結(jié)果，眼結(jié)構(gòu)相應(yīng)改變，從而使近視發(fā)生、

發(fā)展．

六、其他

(一)近視好發(fā)眼的某些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

1．Stilling認(rèn)為眼窩系數(shù)(i)較小：

i=lOO×h／b

式中h為縱徑；b為橫徑。遠(yuǎn)視眼及正視眼i>89；兒童近視眼i為78。

2．視神經(jīng)較短：當(dāng)視近時(shí)眼球向下向前，由于視神經(jīng)較短，視盤受到明顯

牽引。

3．眶距較寬：瞳距相應(yīng)較大，容易引起過(guò)度輻輳。

4．散光：由于散光，影象模糊，睫狀肌及脈絡(luò)膜發(fā)育均受影響。睫狀小帶

對(duì)晶狀體赤道部及晶狀體前囊壓力和方向不同，而引起異常調(diào)節(jié)，久之誘發(fā)近視，不僅

是角膜散光，品狀體散光亦具重要作用。

(二)好發(fā)近視眼的體質(zhì)因素

1．體型瘦弱、無(wú)力型及身殘者。

2．身材較高、體重較重者。

3．生長(zhǎng)發(fā)育較早、較快及月經(jīng)初潮較早者．

(三)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)

Dobson通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明交感興奮易致遠(yuǎn)視眼，副交感興奮易致近視眼。由此

認(rèn)為可把近視眼看作是一種“身心疾病(psychoeomat：icdisease)”。Naito指出，由

下丘腦支配的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能失平衡，也是近視眼發(fā)生的因素之一。近代從

一些生物反饋功能資料分析中亦可引以證明。

小山綾夫及Fuchs等的工作進(jìn)一步支持植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)近視眼形成的作用，表現(xiàn)為植物

神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制或兩者相互轉(zhuǎn)換過(guò)程，功能障礙或平衡失調(diào)。JIeвченкo

通過(guò)對(duì)536名(7～19歲)進(jìn)行性近視眼(0．5～18．0D)者lO年追蹤觀察，確認(rèn)在近視眼

發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中植物神經(jīng)系統(tǒng)的支配功能下降，交感與副交感神經(jīng)相互作用機(jī)制紊亂。

但通過(guò)長(zhǎng)期觀察分析，以上因素中是否具有特異性作用尚難斷言。至于過(guò)度發(fā)育、

結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常及熱性疾病等其他因素均有可能誘發(fā)后天性近視眼的作用(既作用于

發(fā)育期，亦可見于成年期)，可參閱繼發(fā)性后天病理性近視眼一節(jié)。