武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院教案

授課時間：2009年9月17日

課程名稱

教師

急診醫(yī)學(xué)

陳志橋

年級、專業(yè)、層次

專業(yè)技

術(shù)職務(wù)

授課題目（章、節(jié)）

主要內(nèi)容：

第九章高血壓危象

主治醫(yī)師授課方式

（大、小班）

學(xué)時50分鐘

教案完成時間：2009年2月20日

1.高血壓的定義、分類、評估。

2.高血壓危象的定義、分類。

3.高血壓危象的診斷、治療及搶救步驟。

4.常用降壓藥物及評價。

5.不同高血壓危象的臨床表現(xiàn)。

6.不同高血壓危象的的診斷、鑒別診斷及診斷程序。

7.不同高血壓危象的治療方法及注意事項。

基本教材和主要參考書：

基本教材：

趙剡主編.急診內(nèi)科診治流程.北京：科學(xué)出版社.2007

主要參考教材：

1.

2.

3.

實用內(nèi)科學(xué)（第十一版）

內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)（第四版）

InternalMedicine（第一版）

主要參考文獻：

1．高血壓危象的急救程序，臨床醫(yī)雜志學(xué)，2006

2．高血壓危象治療最新進展，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005

教學(xué)目的與要求：

1.

2.

3.

4.

5.

掌握高血壓危象的定義、分類、診斷要點。

掌握不同高血壓危象的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及診斷程序。

掌握不同高血壓危象的治療及搶救步驟。

熟悉常用降壓藥物及評價。

了解高血壓危象的治療的注意事項。

1

內(nèi)容和時間安排：

講授內(nèi)容

相關(guān)知識回顧

高血壓危象的定義、分類、診斷

常用降壓藥物及評價

不同高血壓危象臨床表現(xiàn)、診斷及診斷程序、治療方法及注意事項

內(nèi)容小結(jié)

3min

7min

7min

30min

3min

50分鐘

注：第二臨床學(xué)院1學(xué)時為50分鐘。

教學(xué)方法和教具：

采用多媒體講授，注意啟發(fā)式教學(xué)，對于學(xué)過的知識可讓學(xué)生討論總結(jié)，結(jié)合臨床應(yīng)用，通過內(nèi)容

小結(jié)時的提問和病案分析來加深對重點知識的掌握。

教學(xué)重點：

高血壓危象的概念，不同高血壓危象的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及診斷程序、治療方法。

教學(xué)難點：

不同高血壓危象診斷程序及治療方法。

專業(yè)英語單詞：

Hypertension，Hypertensivecrisis，Hypertensionemergency,Hypertensionurgency，Malignant

hypertension，Hypertensiveencephalopathy，Stroke，Acutewithdrawalsyndrome

教研室審閱意見：

講授時間

內(nèi)容準備充分，觀點正確，重難點掌握恰當，時間分配合理，注意結(jié)合高血壓危象診治的最新

進展施教，安排好課堂互動，確保當堂課上學(xué)生能掌握本章節(jié)重點內(nèi)容。經(jīng)集體備課同意實施該教

案。

教研室主任簽名：

2009年2月22日

2

講稿備注

第九章高血壓危象

Hypertensivecrisis

知識回顧：

高血壓（Hypertension）的定義、分類、評估

高血壓的器官損害

高血壓的并發(fā)癥

一、定義

定義：

高血壓危象(

Hypertensivecrisis)

時間：

3min

簡單回顧既往學(xué)

習(xí)了的高血壓的

相關(guān)知識。

內(nèi)科學(xué)已學(xué)過，可

以用提問方式讓

學(xué)生回答。

-130mmHg)

的嚴重高血壓危象是指血壓過度升高舒張壓超過

120

120-

臨床狀態(tài)。

二、分類

國內(nèi)外對于高血壓危象暫無統(tǒng)一的分類法。近來國內(nèi)外從臨床治療角度考慮，將

其分為兩型:高血壓急癥(Hypertensionemergencies)和高血壓次急癥

(Hypertensionurgency)不伴有或僅有輕微的器官損害。區(qū)別高血壓急癥與高血壓

緊急狀態(tài)是很有用的，它將直接指導(dǎo)治療的決策。

)

（一）高血壓急癥(Hypertensionemergencyemergency)

時間：7min

高血壓危象的定

義、分類、診斷、

治療及搶救步驟

指血壓明顯升高伴靶器官損害，需住院和進行胃腸外藥物治療的臨

床綜合征。

?

急進性/惡性高血壓有心、腎、眼底損害

?高血壓腦病

?嚴重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥

腦血管病

?

?腦內(nèi)出血

?蛛網(wǎng)膜下腔出血

?

急性粥樣硬化血栓性腦梗塞

?

?

快速進行性腎衰竭

心臟和血管

?

急性主動脈夾層

?急性左心衰竭伴肺水腫

?急性心肌梗死

?

不穩(wěn)定性心絞痛

?

?

子癇或妊娠期嚴重高血壓

兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)

?

嗜鉻細胞瘤危象

?食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用

?少數(shù)嚴重撤藥綜合癥：如可樂定等撤藥

?

冠狀動脈搭橋術(shù)后高血壓

?頭部損傷后的高血壓

3

)

（二）高血壓次急癥(Hypertensionurgencyurgency)

也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。通

常不需要住院，但應(yīng)立即進行口服降壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細評估、監(jiān)

測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定高血壓的可能原因。

高血壓次急癥分類

?急進性/惡性高血壓未出現(xiàn)上述急性并發(fā)癥

?高血壓3級出現(xiàn)視頭水腫和進行性其他靶器官損害

?

?

?

先兆子癇

嚴重高血壓合并全身血管炎

與外科有關(guān)的高血壓

?需即刻手術(shù)的嚴重高血壓

?嚴重圍手術(shù)期高血壓

?腎移植后嚴重高血壓

?

?

?

高血壓合并嚴重鼻衄

停藥綜合癥

藥物誘發(fā)高血壓

?過量使用擬交感神經(jīng)藥物

?α-激動劑和非選擇性β-受體阻滯劑相互作用

慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴重高血壓?

三、高血壓危象的診斷

高血壓危象診斷的主要依據(jù)即：

?短期內(nèi)急劇升高的動脈血壓，血壓上升速度比血壓絕對值更有意義

?急性靶器官損害或慢性靶器官損害急性加重

四、高血壓危象的治療原則

（一）高血壓急癥的治療

1.正確判定病情是威脅生命的高血壓危象還是無急性靶器官損傷的高血

壓重癥。

2.迅速而適當?shù)亟档脱獕海ヒ鸺卑Y的直接原因。

3.糾正受累靶器官的損害，恢復(fù)臟器的生理功能。

4.鞏固療效，對繼發(fā)性高血壓進行病因治療。

5.結(jié)合病人的具體病情正確選擇和合理使用降壓藥物。

6.適當掌握降壓的速度和幅度。

（二）急診搶救步驟

?一般處理

?吸氧

?監(jiān)測生命體征

?準確評定血容量和顱內(nèi)壓

?迅速將血壓降至安全范圍

?血液透析

?病因的手術(shù)治療

4

（三）常用降壓藥物及評價

各類藥物？是否是搶救藥物

1．直接擴張血管藥物

?硝普鈉

?

?肼屈嗪

2．阻滯腎上腺素能受體系統(tǒng)的藥物

?酚妥拉明

?拉貝洛爾

?烏拉地爾

?甲基多巴

3．快速作用的利尿降壓藥物

?呋噻米

?利尿酸鈉

4．鈣拮抗劑（CCB）

?維拉帕米

?尼地平

?尼卡地平

?拉西地平

5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?卡托普利

?依那普利

用藥需注意：

?年齡

?病前高血壓狀況

?目前的降壓治療

?高血壓病程

?靶器官受損程度

?藥物不良反應(yīng)

各類口服降壓藥物的特點

?

利尿劑

?主要用于輕中度高血壓

?尤其適用于老年、合并心力衰竭時

?增強其它降壓藥的療效

?不良反應(yīng)：劑量偏大時低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風(fēng)

?代表藥物：DHCT、鈉催離

β受體阻滯劑

?主要用于輕中度高血壓

?尤其適用于心率快、年輕人、冠心病

?與利尿劑合用療效增強

?禁用于傳導(dǎo)阻滯、哮喘

?慎用于心力衰竭

?不良反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常

?代表藥物：倍他樂克

5

時間：7min

常用降壓藥物及

評價

?

?鈣離子拮抗劑（CCB）

?用于各種程度高血壓

?尤其適用于老年人、冠心病

?急性心肌梗死時禁用二氫吡啶類

?不用于心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯病人

?首選長效制劑：氨氯地平、硝苯地平控釋片、維拉帕米緩釋片

?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?用于各種程度高血壓

?尤其適用于糖尿病、心衰、腎損害蛋白尿患者

?與利尿劑合用療效增強

?禁用：妊娠、腎動脈狹窄、Cr>3mg/dl

?不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等

?代表藥物：卡托普利、依那普利、西拉普利等

?

α受體阻滯劑

?適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大

?首劑半量，睡前給藥

?不良反應(yīng)：體位性低血壓

?代表藥物：哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪

?血管緊張素II受體阻滯劑（ARBs）

?可用于各種類型高血壓

?適應(yīng)癥和療效同ACEI

?不良反應(yīng)發(fā)生率低

?代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等

（四）高血壓急癥的治療原則

1．靜脈給藥：首選硝普鈉、壓寧定、，次選速尿、拉貝洛爾、二氮

嗪等。待血壓降至安全范圍160／100mmHg后，再過渡到用口服降壓藥。

2．允許在幾小時至24h內(nèi)降至安全水平，可采用口服降壓藥緩慢降壓，以免

降壓過快過低，造成心腦供血不足和腎血流量下降，而加劇心、腦、腎癥狀。

（五）聯(lián)合用藥

1

．現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合

?

?

?

?

?

利尿劑和β受體阻滯劑

利尿劑和ACEI或ARBs

鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑

鈣拮抗劑和ACEI或ARBs

鈣拮抗劑和利尿劑

?α受體阻滯劑和β受體阻滯劑

?必要時也可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如α2受體激動劑、咪

達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合，以及將ACEI與ARBs聯(lián)合應(yīng)用），在許多病例中常

需聯(lián)用3至4種藥。

2．合并用藥有二種方式

?按需劑量配比處方，優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量

?固定配比復(fù)方，優(yōu)點是方便，有利于提高患者的依從性

6

五、不同高血壓危象

（一）急進性/惡性高血壓（Malignanthypertension）

1．臨床特點

?

?

?

突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、氣短等癥狀

常DBp(舒張壓)>130mmHg

眼底檢查：急進性為滲出與出血，惡性除滲出和出血外，還有視頭水

時間：30min

不同高血壓危象

臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷、治療方

法

腫

?不同程度的心、腦、腎功能不全

2．診斷要點

?多見于年輕人

?常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀

?常有心、腎功能不全的表現(xiàn)

?舒張壓常持續(xù)超過130mmHg

?眼底檢查常有出血、滲出和視盤水腫

?由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。危重者可有彌散性血管內(nèi)

凝血和微血管病性溶血性貧血

3．治療

首選卡托普利、尼卡地平、硝普鈉或拉貝洛爾，也可選用甲基多巴。應(yīng)在

24h內(nèi)將血壓逐漸降至160／100mmHg水平以下。

4．合并腎功能不全

?小劑量開始、逐漸加量

?

?

?

降壓至160/100mmHg為宜

經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的l／2-2／3左右，

最好能根據(jù)藥物的血漿半衰期的改變來決定用藥劑量及方法

首選ACEI，也可應(yīng)用ARBs

?當血肌酐水平在3mg/dl以下時，應(yīng)用ACEI是安全的。對于有經(jīng)驗的

腎臟科醫(yī)生，肌酐水平在4mg/dl甚至于5mg/dl也是可以的，但需要

密切觀察血鉀情況

CCB：選用長效CCB，雖可能增加腎小球的“三高”，但在嚴格控制血壓

達標后也具有肯定的腎臟保護作用

利尿劑

β受體阻滯劑：降低腎血流量，應(yīng)避免使用

?

?

?

（二）高血壓腦?。℉ypertensiveencephalopathy）

指血壓驟然升高引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生腦功能急性或亞

急性病變的臨床綜合癥。為致命并發(fā)癥，需與腦卒中鑒別。

1．高血壓腦病的主要病理變化

?急性腦水腫

?

?

?

腦部毛細血管壞死

腦點狀出血

壞死性小動脈炎

2．高血壓腦病臨床特點

7

?血壓急劇升高：在原有高血壓的基礎(chǔ)上，血壓在短時間內(nèi)升高到200～

260／140～180mmHg

?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

?早期癥狀為彌漫性的劇烈頭痛，未及時治療者可持續(xù)l～2天，伴煩躁

不安、興奮或精神萎靡、嗜睡、木僵、意識模糊，嚴重時出現(xiàn)不同程度

的昏迷

?腦水腫顱內(nèi)高壓

?腦實質(zhì)受損的表現(xiàn)

3．高血壓腦病輔助檢查

?眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈呈彌漫性或局限性強烈痙攣、硬化，可有出血滲出

和視盤水腫。

?腦電圖檢查：可出現(xiàn)局限性異常或雙側(cè)同步銳慢波。常因有腦水腫而出現(xiàn)

廣泛性慢波。

?腦脊液檢查：腦脊液壓力明顯升高，鏡檢僅見紅細胞或白細胞，蛋白質(zhì)含

量稍增加(一般不做腦脊液檢查，以防因腦壓過高發(fā)生腦疝)。

?頭部CT檢查無顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)。

4.高血壓腦病鑒別診斷

?腦血管意外

?頭部外傷

?

?

?

各種腦炎

癲癇

癔病

5.高血壓腦病治療

?爭分奪秒盡快降壓，控制抽搐，減輕腦水腫

?降壓多少為宜，應(yīng)視患者原有基礎(chǔ)血壓而定

?

?

一般3h內(nèi)將血壓下降25%左右，將血壓先保持在160／100mmHg為宜。

勿用能透過血腦屏障的藥物

一般應(yīng)將血壓急速降至160／100mmHg左右為宜。目前主張首選尼地

平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉貝洛爾

(

三

)

高血壓合并腦卒中（

Stroke

）

1

．急性腦卒中降壓藥物應(yīng)用

?

?

?

?

?

為防止給藥后血壓劇烈下降，盡量采用作用時間短的制劑靜脈給藥，嚴

密監(jiān)測血壓。

ACEI在降低血壓的同時對腦血管血流動力學(xué)無不利作用，可以選用。

Β受體阻滯劑：口服普萘洛爾或阿替洛爾對卒中不利

CCB作用不一致，樣本量小，待進一步研究

不主張舌下含服硝苯地平，可引起繼發(fā)性低血壓

尼莫地平易透過血腦屏障，選擇性作用腦血管平滑肌，適于腦梗死和蛛

網(wǎng)膜下腔出血。但仍無證據(jù)表明此藥能預(yù)防或減輕血管痙攣，其確切的

作用機制仍不清楚。

口服利尿劑在卒中后1周內(nèi)作用不明顯

有人認為應(yīng)避免使用肼苯噠嗪，因其可損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)，待隨機

試驗驗證

8

?

?

?甲基多巴不宜使用，因其抑制全腦功能

2．急性缺血性卒中的降壓

不進行溶栓治療宜采取措施

?SBp（收縮壓）<220mmHg或DBp（舒張壓）<120mmHg

?觀察，除非其他終末器官受損，如急性心梗、主動脈夾層、急性

肺水腫、急性腎功衰、高血壓腦病

?治療卒中的其他癥狀，如頭痛、惡心

?

?治療卒中的其他早期并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高

SBp>220mmHg或DBp>121-140mmHg

?拉貝洛爾10-20mg靜滴，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，

最大劑量300mg

?尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h，最大劑量15

mg/h；目標血壓降低10%-15%

?DBp>140mmHg

?硝普鈉0.5μg/（kg﹒min），連續(xù)監(jiān)測血壓；目標血壓降低10%-15%

溶栓治療

溶栓前

?SBp>185mmHg或DBp>110mmHg

?拉貝洛爾10-20mg靜滴，1-2min，可重復(fù)1次

?貼膜1-2英寸

?如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平（SBp≤185和DBp≤110），

則不能進行rtPA溶栓

溶栓中和溶栓后

?監(jiān)測血壓：每15min測1次，觀察2小時，每30min測1次，觀察6小

時，每1小時測1次，再觀察16小時

?DBp>140mmHg

硝普鈉0.5μg/(kg.·min)靜滴直至理想血壓

?SBp>230mmHg或DBp>121-140mmHg

拉貝洛爾10mg靜滴，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量

300mg；或初始劑量注射后2-8mg/min靜滴

尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h,最大劑量15mg/h；如血壓

仍未控制，考慮用硝普鈉

?SBP>180-230mmHg或DBP>105-120mmHg

拉貝洛爾10mg靜滴，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑

量300mg；或初始劑量注射后2-8mg/min靜滴

3．原發(fā)性腦實質(zhì)出血

降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確。降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重

腦缺血。處理較腦梗塞積極。

大面積腦出血的患者，應(yīng)小心降壓，使SBp<200mmHg，DBp<120mmHg。

高血壓患者可使平均動脈壓保持在100-130mmHg。

?如SBp>230mmHg或DBp>140mmHg則用拉貝洛爾

?如SBp180-230mmHg或DBp105-140mmHg則用拉貝洛爾、艾司洛爾或依

那普利靜脈注射

?如SBp≤180mmHg和DBp≤105mmHg則推遲降壓治療

9

（四）高血壓合并左心衰竭（Leftheartfailure）/肺水腫（Pulmonaryedema）

?治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負荷

?靜滴硝普鈉或，輔以袢利尿劑

?洋地黃不是主要的，除非合并快速性心律失常

?慎用β受體阻滯劑和CCB

（五）高血壓合并急性冠脈綜合癥

?原則：降低心肌耗氧和增加供血

?入院Bp>180/110mmHg，為溶栓禁忌，可行急診介入治療，或先降壓再

?

溶栓

靜滴NG可增加狹窄部位血供，合用β受體阻滯劑，也可加用ACEI或

CCB

（六）急性停藥綜合征（Acutewithdrawalsyndrome）

不少降壓藥突然停藥，使原來無癥狀或癥狀輕的患者癥狀再度加重，血壓很

快回升甚至高于治療前水平，即為“停藥綜合征”。

臨床特點：

?以可樂定停藥綜合征最為明顯，其次為心得安和甲基多巴

?

?

?

?

劑量越大，停藥綜合征越明顯

突然停藥24-48h后，交感神經(jīng)張力升高表現(xiàn)。包括焦慮、心悸、頭痛、

肌痙攣、惡心、腹痛、面部潮紅、流涎、心絞痛等

血壓明顯升高，嚴重者出現(xiàn)高血壓危象

應(yīng)重加用可樂定。并用β受體阻滯劑，如要停藥先撤可樂定。必要時用

ACEI、CCB

（七）先兆子癇（Preeclampsia）和子癇（Eclamptic）的治療

?降壓

?

?

?

?

?

止抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙

保持呼吸道通暢，吸氧

糾正水電解質(zhì)平衡

適時終止妊娠

凝血功能障礙等并發(fā)癥的處理

高血壓危象診治流程參見附件

10

內(nèi)容小結(jié)

高血壓危象的定義、分類。

高血壓危象的診斷、治療及搶救步驟。

不同高血壓危象的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及診斷程序、治療方法及注意事項。

思考題：

1.

2.

3.

4.

6.

高血壓危象的定義是什么？急癥和次急癥的區(qū)別如何？

不同高血壓危象臨床表現(xiàn)有哪些？

不同高血壓危象的診斷程序如何？

高血壓危象的治療原則是什么？

不同高血壓危象的診斷程序、治療方法及注意事項有哪些？

內(nèi)容小結(jié)

3min

病案分析提示：

引導(dǎo)學(xué)生先歸納

患者的臨床特點，

根據(jù)診斷程序判

斷是什么病，再列

舉治療發(fā)案和具

體用藥

在課堂先讓學(xué)生

討論診斷思路，其

他問題可留課后

討論

病案分析

患者男性，85歲，已婚，退休干部。

因突發(fā)失語伴左側(cè)肢體無力兩小時入院。

兩小時前，患者無明顯誘因于清晨起床后突然失語，感左側(cè)肢體無力，不能

行走或站立，飲水嗆咳，伴有頭昏、頭痛，但無惡心、嘔吐，也無昏迷、抽搐及

大、小便失禁等。當時測血壓為“210／130mmHg”，自服“心痛定”1片后就診于

我院。門診“以高血壓腦病，腦血管意外待排除”收入院。

既往有30多年高血壓病史，冠心病病史20年(長期房顫)。曾做過雙眼白內(nèi)

障手術(shù)。吸煙史50年；每天20支，已戒煙5年。無糖尿病及高脂血癥，也無飲

酒嗜好。

問題：

1、請列出患者初步診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù)。

2、該患者需做哪些輔助檢查？可能會出現(xiàn)哪些陽性結(jié)果？

3、根據(jù)初步診斷制定治療方案。

教案實施情況及課后分析：

本次課按計劃進行，學(xué)生對重點、難點內(nèi)容基本掌握，達到了教學(xué)目的。學(xué)

時安排較合理。課堂上適當度結(jié)合臨床應(yīng)用，氣氛活躍，較好地調(diào)動了學(xué)生的積

極性，圓滿地完成了教學(xué)計劃。從課堂上看，難點還是在不同高血壓危象的診斷

和治療上，得讓學(xué)生到臨床接觸病人方能加深印象。

11