姓名孟繁程出生地北京

性別男性職業(yè)及工種居民

年齡50歲民族漢族

婚姻狀況已婚

工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司

家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號(hào)樓三門(mén)201

病史記錄日期2004年03月19日9：30

入院日期2004年03月19日9：00

病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。

【現(xiàn)病史】患者自述近10年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈

厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，間斷服

用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)

嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今

日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病Ⅲ級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大

小便正常。

【既往史】既往體?。环裾J(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥

物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

【個(gè)人史】生于北京，久居北京，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)

傳染病及禽類(lèi)接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛(ài)健。

【家族史】子女體健，家族中無(wú)遺傳性、傳染性病史。

【體格檢查】體溫37.1℃脈搏78次/分呼吸20次/分血壓150/95mmHg。發(fā)

育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出

血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)充

血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，

雙側(cè)突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外觀無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，鼻中隔居中，

通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁

桃體無(wú)腫大。頸對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，

甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，

觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，

雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖

搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，叩心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及

病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未

觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。門(mén)及外生殖器均未見(jiàn)異常。

脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，

活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟

腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。

【輔助檢查】血常規(guī)：

109/L、G56.30%、L31.5%、

便常規(guī)均無(wú)異常。胸透：心肺

2.0

3.0

4.0

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

右側(cè)cm肋間左

cm

2.0

3.0

5.0

8.5

Hb141g/L、WBC7.81×

RBC4.23×1012/L，尿、

膈未見(jiàn)明顯異常。心電圖

側(cè)

左鎖骨中線距前正中

線約9.0cm

示：竇性心律大致正常心電圖。

【最后診斷】

1.高血壓?、蠹?jí)（極高危）

（2004-03-19）

2.高脂血癥（2004-03-19）

3.上呼吸道感染（2004-03-19）

簽名：

【初步診斷】

高血壓?、蠹?jí)（極高危）

簽名：

姓名：孟繁程性別：男性年齡：50歲婚否：已婚科別：心內(nèi)一科

入院時(shí)間：2004-03-19，9：00

出院時(shí)間：2004-04-13，8：00

【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2004-03-1909：00

入院。

查體：脈搏78次/分血壓120/75mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不

大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，

心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。余查體未見(jiàn)異

常。入科心電圖：竇性心律大致正常心電圖。0

0

【入院診斷】1.高血壓Ⅲ級(jí)極高危

【診療經(jīng)過(guò)】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81×

109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常規(guī)均無(wú)異常。肝功、腎功、

血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白

3.62mmoL/L，甘油三酯2.25mmoL/L。胸透：心肺膈未見(jiàn)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)

明顯異常。心電圖示：竇性心律大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治

療。

【出院診斷】1.高血壓Ⅲ級(jí)極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染

【出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無(wú)何特殊不適主訴。查體：血壓

130/70mmHg，心率72次/分雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次/分，

律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。余查體未見(jiàn)明顯異常。患者及家屬要求出院，請(qǐng)示上

級(jí)醫(yī)師后予以辦理。

【出院醫(yī)囑】1、低鹽、低脂飲食；2、繼續(xù)規(guī)律藥物治療，定期復(fù)查（1月）；3、

不適隨診。

簽名：

富不貴只

能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f(shuō)“富而不驕，莫若富而好禮?！比缃裎覀儾蝗?/p>

土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。

高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。

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