發(fā)布時間：2010

肺炎支原體肺炎診治專家共識

中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組

鑒于肺炎支原體肺炎在我國社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquiredpneumonia

，

CAP)

中占有很高的比例，且近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率明顯

高于其他國家，中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組成員經(jīng)過充分討論并征求了部分學組外專

家意見后，對肺炎支原體肺炎的診治形成了如下共識，特整理發(fā)表，供臨床醫(yī)生參考。

肺炎支原體

(Mycoplasmapneumoniae)

屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原

體屬，最初曾被稱為

Eaton

媒介

(EatonAgent)

，直至

20

世紀

60

年代才被確認為支原體屬的

一個種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，由于此?/p>

肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且

β-

內酰胺類抗生素

和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及立克次體等其他

非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為

“

原發(fā)性非典型肺炎

”[1]。

一、流行狀況

肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內，多為散發(fā)病例，約

3

～

6

年發(fā)生一次地區(qū)性流

行，流行時間可長達

1

年，流行年份的發(fā)病率可以達到非流行年份的數(shù)倍，容易在學校、幼

兒園及軍隊等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病[1]。最近的一項包括亞洲地區(qū)在內的全球性

C

AP

病原學調查結果顯示，肺炎支原體肺炎占

CAP

的

12%

，在所有非典型病原體感染所導

致的

CAP

中所占的比例超過了

50%[2]。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)

病率可能更高。一項專門針對亞洲地區(qū)

CAP

中非典型致病原流行狀況的調查結果顯示，亞

洲地區(qū)

CAP

中肺炎支原體肺炎占

12.2%

，而我國上海和北京兩地

CAP

中肺炎支原體肺炎的

比例卻分別高達

26.7%

和

22.3%[3-5]。在不久前完成的一項

7

個城市

12

家醫(yī)院參加的全國性成

人

CAP

致病原調查中，肺炎支原體肺炎的比例也達到了

20.7%

，已經(jīng)超過了肺炎鏈球菌，

成為

CAP

的首要致病原[6]。

一般認為，肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但在美國絕大多數(shù)的

暴發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初[1]，而我國秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室內活動增多、空

氣流通差及人員接觸密切有關。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無基礎疾

病的

CAP

患者中所占比例更高，我國全國性的

CAP

調查結果表明，

30

歲以下年齡組

和

31

～

50

歲年齡組的肺炎支原體感染率分別高達

32.8%

和

27.8%

，遠高于

50

歲以上的中老年

患者[6]。

二、臨床表現(xiàn)及一般實驗室檢查

潛伏期為

1

～

3

周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突

發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。

呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)

4

周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中

帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃

腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內凝血、關節(jié)炎及肝

炎等。

陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結腫大。肺

部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。

外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。

三、肺部影像學表現(xiàn)

肺部陽性體征少而影像學表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個重要特點。病變多為邊緣模

糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實質受累時也可呈大片實變

影。部分病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結節(jié)狀間質浸潤影。胸腔積液少見。

與普通細菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者

或同時累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要

2

～

3

周才能吸收，部分

患者甚至延遲至

4

～

6

周才能完全吸收。

以上臨床、實驗室、影像學表現(xiàn)可供醫(yī)生與細菌性肺炎鑒別時參考。

四、病原學診斷[1,7]

血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。顆粒凝集

(particle

agglutination

，

PA)

試驗和補體結合

(complementfixation

，

CF)

試驗是檢測肺炎支原體血清

特異性抗體的傳統(tǒng)方法，但無法區(qū)分

IsG

和

IgM

，抗體滴度受

IgG

的影響較大，升高時間

偏晚，高滴度抗體持續(xù)的時間較長。酶免疫測定試驗

(enzymeimmunoassays

，

EIA)

或免疫

熒光法

(immunofluorescentassay

，

IFA)

可以分別檢測肺炎支原體特異性

IgG

和

IgM

，其中

特異性

lgM

在感染后第

l

周即可出現(xiàn)，在感染后

3

周達到高峰，對早期診斷更有價值，但部

分反復發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性

IgM

可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原

體特異性

IgM

多次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。無論采用何種檢測方法，急性

期及恢復期的雙份血清標本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈

4

倍或

4

倍以上增高或減低時，

均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認的標準。此外，顆粒凝集試驗特異性抗體

滴度

≥1:160

，或補體結合試驗特異性抗體滴度

≥1:64

，或特異性

IgM

陽性，也可作為診斷肺

炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。

血清冷凝集試驗曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為

50%

左右，而

且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導血清冷凝集素的產(chǎn)

生，因此，血清冷凝集試驗結果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。

肺炎支原體生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡

萄糖并產(chǎn)酸的特點設計了快速培養(yǎng)鑒定方法，通過觀察培養(yǎng)基顏的變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支

原體的生長，不僅縮短了培養(yǎng)時間，也提高了陽性率，其臨床應用價值尚待進一步研究。

基于核酸技術的肺炎支原體檢測方法

(

如

PCR

、實時

PCR

等

)

具有快速、簡便、敏感

度高的特點，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。

五、抗感染治療

大環(huán)內酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療

肺炎支原體的常用藥物?？垢腥局委煹寞煶掏ǔＰ枰?/p>

10

～

14d

，部分難治性病例的療程可延

長至

3

周左右，但不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。在上述三類抗菌藥物

中，氟喹諾酮類藥物可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，一般情況下應避免用于

18

歲以下的未

成年人；四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，也不宜用于

8

歲以下患兒。因此，

大環(huán)內酯類抗生素可作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選藥物，其中阿奇霉素及克拉霉素等

新型大環(huán)內酯類藥物具有半衰期長、用藥次數(shù)少、胃腸道反應輕、生物利用度高及細胞內藥

物濃度高等特點，與紅霉素相比，患者的依從性和耐受性更好，臨床應用更有優(yōu)勢。

近年來，肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥問題開始引起人們的關注。事實上，

早在

20

世紀

70

年代有些學者就發(fā)現(xiàn)，在先期接受過大環(huán)內酯類抗生素治療的患者中偶爾可

以分離到對紅霉素耐藥的肺炎支原體菌株[1]。日本學者首先證實肺炎支原體對大環(huán)

2001

年，

內酯類抗生素耐藥與

23SrRNA

基因上的點突變有關哺

J

。根據(jù)最近的調查結果，在日本、

法國及德國，肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率分別達到了

30.6%[9]、

9.8%[10]和

3.0%

[11]，而在我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生

素的耐藥率已經(jīng)超過了

80%[12-13]，最近，北京朝陽醫(yī)院報道的一組肺炎支原體感染患

者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率也達到了

69%[14]。

目前，由于相關研究不多，尚難準確判斷體外耐藥會在多大程度上影響大環(huán)內酯類抗

生素對肺炎支原體感染的臨床療效。日本的兩項臨床研究結果顯示，與敏感菌株導致的肺炎

支原體肺炎相比，大環(huán)內酯類抗生素耐藥菌株導致的肺炎在單獨接受大環(huán)內酯類抗生素治療

時，退熱時間顯著延遲，更多的患者由于持續(xù)發(fā)熱、咳嗽或肺部陰影難以吸收而不得不換用

氟喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素，但并未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化的情況[9,15]。

Cao

等[14]的調查也顯示了相似的結果，在

10

例起始接受大環(huán)內酯類抗生素治療的肺炎支原體肺

炎患者中，

9

例大環(huán)內酯類抗生素耐藥菌株感染者退熱時間均超過了

72h

，而且臨床醫(yī)生均

經(jīng)驗性更換了抗生素。根據(jù)現(xiàn)有的研究結果，建議在臨床工作中，對于大環(huán)內酯類抗生素治

療

72h

仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應考慮大環(huán)內酯類抗生素耐藥菌株感染的

可能，若無明確禁忌證，可換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。

與大環(huán)內酯類抗生素日益嚴峻的耐藥形勢相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍

然對肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。迄今為止，在國內外現(xiàn)有的臨床研究中尚未發(fā)

現(xiàn)對這兩類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌株

?

。在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，左氧氟沙

星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有

較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞內濃度，是治療肺炎支原體肺炎的理想藥物。與

上述藥物相比，諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜作為肺炎支原體

肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原

體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染[4,6]，且其肺組織穿透性和吞噬細胞內濃度與呼吸喹諾酮類

藥物相比沒有優(yōu)勢，因此，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。

志謝以王明貴與曹彬教授為首的兩個團隊為本共識的制定提供了很有價值的先期研

究證據(jù)

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