其他病原體所致肺部感染

其他病原體所致肺部感染

一、肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma

pneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺

炎。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。秋冬

季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通

過呼吸道傳播，健康人吸人患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染，引起

散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)

考慮本病的可能。發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原

體。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵人肺實(shí)質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體

位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞。肺炎支原

體的致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。

【病理】

肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量

滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸

潤。支氣管黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖

維蛋白滲出和少量滲出液。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食

欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可

持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，

如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或

中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近

向外伸展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。血白細(xì)胞總數(shù)

正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽性，滴度

大于1：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。約半數(shù)患者對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)

陽性。凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不

理想。血清支原體IgM抗體的測定（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，

間接血凝法較實(shí)用）可進(jìn)一步確診。直接檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床

早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效、特

異而敏感等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，對(duì)診斷肺炎支原體感染有重要價(jià)值。

【診斷和鑒別診斷】

需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)

診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時(shí)間長。血清學(xué)試驗(yàn)

有一定參考價(jià)值，尤其血清抗體有4倍增高者。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等

鑒別。外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正常，可與嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤相鑒別。

【治療】

早期使用適當(dāng)抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療

可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮

類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。

療程一般2-3周。因肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗菌藥物無效。對(duì)

劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針

對(duì)性的抗菌藥物治療。

二、肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎（chlamydiapneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae）

引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃體炎，鼻竇炎、

支氣管炎和肺炎。常在聚居場所的人中流行，如軍隊(duì)、學(xué)校、家庭，通常感染所

有的家庭成員，但3歲以下的兒童患病較少。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎衣原體是專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡

熱衣原體。肺炎衣原體形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約0.2-0.4μμm。網(wǎng)狀體直

徑約0．51μμm，是衣原體的增殖型，沒有感染力。

肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫傳

染，也可能通過污染物傳染。年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易被感

染。感染后免疫力很弱，易于反復(fù)。

【臨床表現(xiàn)】

起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。通常

癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有

咯血。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開

始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)

患者可無癥狀。肺炎衣原體感染時(shí)也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎，關(guān)節(jié)炎，甲狀腺

炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音

可變得明顯。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

血白細(xì)胞正常或稍高，血沉加快?？蓮奶?、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗

液中直接分離肺炎衣原體。也可用PCR方法對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA擴(kuò)增。原發(fā)感染

者，早期可檢測血清IgM，急性期血清標(biāo)本如IgM抗體滴度多1:16或急性期和恢復(fù)期

的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度）1:512或4倍增高，

或恢復(fù)期IgM有較大的升高。咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主?？捎猩俚街辛康男厍环e液，多在疾病的早

期出現(xiàn)。肺炎衣原體肺炎常可發(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病

變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染的患者胸片表現(xiàn)多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和

間質(zhì)病變混合型。

【診斷和鑒別診斷】

肺炎衣原體感染缺乏特異的臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)有關(guān)病因的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，

如病原體分離和血清學(xué)檢測。應(yīng)結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)

檢查作綜合分析。由于如肺炎患者應(yīng)用β|?-內(nèi)酞胺類抗菌藥物治療無效，患者仍舊干

咳時(shí)應(yīng)警惕肺炎衣原體感染。

【治療】

肺炎衣原體肺炎首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14-21天。阿

奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類也可選用。對(duì)發(fā)熱、干咳、頭痛等可對(duì)癥治療。

三、病毒性肺炎

病毒性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。

可發(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和?。本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散

發(fā)流行。密切接觸的人或有心肺疾病者容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8％

為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至

導(dǎo)致死亡。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

引起肺炎的常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞

病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器

官移植受者易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒肺炎?；颊呖赏瑫r(shí)受一種以上病毒感染，并

常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒可通過飛沫與直接

接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染。

【病理】

病毒侵人細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。氣道

上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招

致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。肺

泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性

或彌漫性，偶呈實(shí)變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直

接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高。病變

吸收后可留有肺纖維化。

【臨床表現(xiàn)】

好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病

較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即

出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病

毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和

等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無顯著的胸部體征，病

情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)給、肺部干濕性啰音。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)胞以單核

細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。

胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性

結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線

征象亦有不同的特征。

【診斷】

診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病

原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。呼吸道分泌物中細(xì)胞

核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌

物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測特異性IgG抗體，如

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)，但僅能作為回顧性診斷，并無早期診斷

價(jià)值。

【治療】

以對(duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予

足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸

道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。

原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)

選用敏感的抗菌藥物。

目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：①￠ù利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼

吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈

滴注或肌注每日10-15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，

每日2次，連續(xù)5-7天。②￠ú阿昔洛韋具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于孢

疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次

5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③￠?更昔洛韋可抑制DNA合成。主要

用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5-15mg/（kg··d），連用10-15天。④￠ü奧司他韋為神經(jīng)

氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2

次，連用5天。⑤￠Y阿糖腺昔具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰

疹病毒與水痘病毒感染，5-15mg/（kg··d）,靜脈滴注，每10-14天為1療程。⑥￠T

金剛烷胺有阻止某些病毒進(jìn)人細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成

人量每次1O0mg，晨晚各1次，連用3-5天。

四、肺真菌病

肺真菌病是最常見的深部真菌病口近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒

藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，

肺真菌病有增多的趨勢。

真菌多在土壤中生長，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌?。ㄍ庠葱裕?/p>

有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起感染。體內(nèi)其他部位真菌感染亦可

循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。

肺真菌病的病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無特征

性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影和空洞。由

于肺真菌病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷時(shí)必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物

學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。

五、肺念珠菌病

肺念珠菌?。╬ulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞

急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對(duì)組織的黏附力尤

強(qiáng)，故其致病力較其他念珠菌更為嚴(yán)重。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長出

芽管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強(qiáng)的水溶性毒素，臨床

上引起休克。近年非白念珠菌（如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染

有升高的趨勢。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。

（一）念珠菌支氣管炎

陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進(jìn)展，痰稠如

干糨糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。X線僅示兩肺中下

野紋理增粗。

（二）念珠菌肺炎

臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀，有時(shí)咯血，臨

床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線顯示雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不

等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)；或融合的均勻大片浸潤，自肺門

向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。雙肺或多肺葉病變，病灶可有變化，但肺尖較少受累。

偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。

健康人痰中可查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長，

涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。為排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留

痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即

送培養(yǎng)。亦可取經(jīng)支氣管鏡或氣管導(dǎo)管吸出液送檢。應(yīng)注意痰液不宜在室溫下存放

太久，否則亦可能有菌絲體生長。血清念珠菌特異IgE抗體測定有助于診斷，通常在

感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素，是一項(xiàng)比較敏感的檢測方法。但確診仍需組織

病理學(xué)的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時(shí)

應(yīng)用抗真菌藥物。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高

劑量，6-12mg/（kg··d）。兩性霉素B亦可用于重癥病例，0．6-0.7mg/（kg··d），

但毒性反應(yīng)大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。

六、肺曲霉病

肺曲霉?。╬ulmonaryasPergillosis）主要由煙曲霉引起。該真菌常寄生在上呼吸道，

慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。曲霉屬廣泛存在于自然界，空氣中到處有

其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉變時(shí)更多。吸人曲霉孢子不一定致

病，如大量吸人可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病

灶可為浸潤性、實(shí)變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。

肺曲霉病的確診有賴于組織培養(yǎng)（病變器官活檢標(biāo)本）及組織病理學(xué)檢查，可見銳

角分支分隔無素沉著的菌絲，直徑約2-4μμm；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長。

如呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性，涂片見菌絲至少連續(xù)2次；或肺、腦、鼻竇CT或X線有特征

性改變；患者為免疫力嚴(yán)重低下者應(yīng)懷疑為曲菌病。免疫抑制宿主侵襲性曲霉病其

支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和（或）抗原測定有很好的特異性和陽性預(yù)測值。用

曲霉浸出液作抗原皮試，變應(yīng)性患者有速發(fā)型反應(yīng)，表明有IgE抗體存在。血清曲霉

抗體測定和血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液曲霉半甘露聚糖測定和PCR測定血中曲

霉DNA對(duì)本病診斷亦有幫助。

肺曲霉病臨床上主要有三種類型：

（一）侵襲性肺曲霉?。╥nvasivepulmonaryaspergillosis）

是最常見的類型，肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難。肺曲霉病多為局限性肉芽腫或廣泛

化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓，

甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急和

呼吸困難，甚至。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形

陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征（halosign），即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周圍

環(huán)繞低密度影（缺血）,后期為新月體征（crescentsign）。部分患者可有中樞神經(jīng)

系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。

治療首選兩性霉素B，尤其對(duì)威脅生命的嚴(yán)重感染盡可能給予最大的耐受劑量

［1-1.5mg/（kg··d）］。如患者不能耐受，首次宜從小劑量開始，每日/kg溶

于5％葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受劑量后維持治療。

目前對(duì)療程、總劑量還沒有統(tǒng)一的意見，可根據(jù)患者病情的程度、對(duì)治療的反應(yīng)、

基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個(gè)體化給予。滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎。主

要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、心慌、腰痛及肝腎功能損害等。但用藥過程中出現(xiàn)中度

腎功能損害并非停藥的指征。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，其腎毒性較小，主要適合已有

腎功能損害或用兩性霉素B后出現(xiàn)腎毒性的患者，劑量5mg/（kg··d）。還可選用

伏立康唑、卡泊芬凈和米卡芬凈等。

（二）曲霉腫（aspergilloma）

又稱曲菌球，本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞。系曲

霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝聚成

曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性肺曲霉病?？捎写碳ば钥人?，常反

復(fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。因曲霉腫與支氣管多不相通，故痰量不多，

痰中亦難以發(fā)現(xiàn)曲霉。X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而

在空腔內(nèi)移動(dòng)。

曲霉腫的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支氣管動(dòng)脈

栓塞可用于大咯血的治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有

效。

（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）

是由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對(duì)曲霉過敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣

管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤?；颊叽?、

畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃膿痰，偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)

胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥

難以奏效，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。典型X線胸片為上葉短暫性實(shí)變或不張，可

發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管擴(kuò)張征象如“?°戒指征”?±和“?°軌道征”?±。

急性ABPA需用糖皮質(zhì)激素，開始可用潑尼松0．5mg/（kg··d）,1周后改為隔日1

次。對(duì)重癥患者加用抗曲霉菌治療可能有效。慢性ABPA糖皮質(zhì)激素劑量7.5-10mg/d。

其劑量和療程根據(jù)情況決定。可酌情使用β|?2-受體激動(dòng)劑或吸人糖皮質(zhì)激素。

七、肺隱球菌病

肺隱球菌病（Pulmonaryeryptococcosis）多由吸人環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)

于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約20％發(fā)生在免疫功能正常的健康人。

新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細(xì)胞直徑4-6μμm，根據(jù)莢膜多

糖的抗原性，可分成A、B、C、D四個(gè)血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌

隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞清除。如吸人

菌量大，超過機(jī)體的防御功能可發(fā)病。肺隱球菌病在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)或腫

塊，可為單個(gè)或多個(gè)，直徑約1-8cm，多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結(jié)核或肺癌。鏡下

可見肉芽腫內(nèi)有隱球菌和巨噬細(xì)胞。有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周圍甚似結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)

構(gòu)。

臨床癥狀輕重不一，可毫無癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血，乏力，體

重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學(xué)表現(xiàn)特征的征象為胸膜下結(jié)節(jié)，也可

表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、腫塊樣損害。

診斷需要組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)。合并腦膜炎者腦脊液墨汁染涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球

菌有助于診斷。

治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。

八、肺孢子菌肺炎

肺孢子菌（pneumocystis），既往稱其為卡氏肺囊蟲（pneumocystiscarinii,PC），

目前已歸屬于真菌。PC引起的肺部感染稱為卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystiscarinii

pneumnia,PCP），即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)

會(huì)感染性疾病。

PC有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和子抱子（囊內(nèi)體）。PC可寄生于多種動(dòng)物，

如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴等體內(nèi)，也可寄生于健康。它廣泛分布于

自然界，如土壤、水等。

PCP主要的感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)PC的激活。PC在肺內(nèi)繁殖并逐漸充

滿整個(gè)肺泡腔，并引起肺泡上皮細(xì)胞空泡化，脫落。肺泡上皮細(xì)胞增生，Ⅰ￠?型上

皮細(xì)胞可呈退行性變、細(xì)胞脫落和肺泡壁壞死，但無化膿性改變。Ⅱ￠ò型上皮細(xì)胞

腫脹。肺間質(zhì)充血水腫、肺泡間隔增寬。間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，

亦可見中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。

PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周。發(fā)病無性別和季節(jié)差異。值得

注意的是在不同個(gè)體及疾病的不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。根據(jù)臨床表現(xiàn)通常

分為兩型。

（一）流行型或經(jīng)典型

主要為早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2-6個(gè)月之間，可在育嬰機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。起病常

常隱匿，進(jìn)展緩慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱，體重減輕，逐漸出

現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)和發(fā)紺。有時(shí)可發(fā)生脾

腫大。病程一般持續(xù)3-8周，如不及時(shí)治療，可死于，病死率為2O％-50％。

（二）散發(fā)型或現(xiàn)代型

多見于免疫缺陷者，偶見于健康者?；熁蚱鞴僖浦不颊卟l(fā)PCP時(shí)進(jìn)展迅速，而艾

滋病患者并發(fā)PCP時(shí)進(jìn)展較緩慢。初期表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、

發(fā)熱、發(fā)組、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的患者其病死率高

達(dá)70％-100％。

PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，即癥狀雖重，體征常缺如。少數(shù)患者可有數(shù)次

復(fù)發(fā)，尤其在艾滋病患者中更為常見。

外周血白細(xì)胞升高，部分患者減少，分類正常或核左移，嗜酸性粒細(xì)胞增加，淋巴

細(xì)胞絕對(duì)值減少。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和呼吸性堿中毒。酸脫氫酶明顯升高。

肺功能潮氣量、肺總量和彌散量降低。

胸部X線檢查早期典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，然后

迅速進(jìn)展成雙側(cè)肺門的蝶狀影，呈肺實(shí)變，可見支氣管充氣征。枸櫞酸67Ga、二乙

烯三胺乙酞酸锝（99mTcDTPA）和多克隆免疫球蛋白111ln顯像顯示異常，因此可

作為PCP的診斷篩選，但特異性差。

病原學(xué)檢查可用痰或誘導(dǎo)痰標(biāo)本，纖維支氣管鏡刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺

泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺和開胸肺活檢等標(biāo)本染觀察包囊壁、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)體。使

用基因擴(kuò)增技術(shù)較常規(guī)染方法可明顯提高診斷的敏感性和特異性。

除了對(duì)癥治療和基礎(chǔ)病治療之外，主要是病原治療?？蛇x擇復(fù)方磺胺甲基異噁唑、

氨苯砜、羥乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等。棘球白素類抗真菌藥如卡泊芬凈等對(duì)PCP

也有良好的療效。