急性上呼吸道感染的診治與預(yù)防

概述：上呼吸道為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣。急性上呼吸道感染是包括鼻腔、咽或

喉部急性炎癥的總稱，它不是一個疾病診斷，而是一組疾病的總稱，急性呼吸道

感染多由勞累、淋雨、受涼等因素誘發(fā)，自身防御功能下降,外界病原體入侵或

呼吸道攜帶的病原體繁殖所致。包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽

炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽一扁桃體炎。主要病原體是病毒，少數(shù)為細(xì)菌。通常病

情輕、病程短、多可自愈，預(yù)后好。但發(fā)病率高，以病毒多見，約占70％-80％，

主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、

柯薩奇病毒、麻疹病毒和風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染約占20％～30％，以溶血性鏈

球菌最為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿

菌。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具

傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時小規(guī)模流行。由于引起上感的病毒類型較多，

機(jī)體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，病毒之間無交叉免疫，同時在

健康人亦可攜帶，故可反復(fù)發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性上呼吸道感染多歸屬于“感

冒”“外感發(fā)熱”“風(fēng)溫肺熱”的范疇，是由時行疫毒侵襲，正氣與邪氣相

搏，外感風(fēng)邪，內(nèi)蘊(yùn)積熱，肺失宣肅而引起。急性上呼吸道感染病位主要在肺衛(wèi),

?？衫奂吧訇?、中焦脾胃等，病性以實(shí)證居多，如體虛感邪，則為本虛標(biāo)實(shí)之證。

病理生理：當(dāng)病毒到達(dá)咽喉部腺體區(qū)時，病毒與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合。病毒

在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制，引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)。病毒感

染后釋放的炎性介質(zhì)包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，導(dǎo)致血

管通透性增加，使血漿滲入鼻黏膜，鼻腔腺體分泌增加，出現(xiàn)流清涕、鼻塞等呼

吸道癥狀，并產(chǎn)生發(fā)熱、全身疼痛等全身癥狀。癥狀往往在病毒感染機(jī)體后的

16h內(nèi)出現(xiàn)，并在24-48h達(dá)高峰，在2-3d內(nèi)達(dá)到病毒排出高峰。

類型:

1.普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀

為主要臨床表現(xiàn)。普通感冒是最常見的急性呼吸道感染性疾病。人每年患普通感

冒平均2-6次，兒童平均6-8次。多由鼻病毒引起，其次為冠狀病毒、副流感病

毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥

狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或灼熱感，甚

至鼻后滴漏感。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。一般

5—7d可痊愈。

2.急性病毒性咽炎或喉炎：(1)急性病毒性咽炎：多由鼻病毒、腺病毒、流感病

毒、副流感病毒以及腸道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢或

灼熱感，咳嗽少見，一般咽痛不明顯。當(dāng)吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染。體

檢咽部明顯充血水腫，頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。(2)急性病毒性喉炎：多由鼻病

毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。臨床特征為聲嘶、發(fā)聲困難、咳嗽

時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫

大和觸痛，可聞及喉部的喘鳴音。

3.急性皰疹性咽峽炎：多于夏季發(fā)作，兒童多見，偶見于成年人。常由柯薩奇病

毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，體檢可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃

體表面有灰白皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，以后形成皰疹。病程約1周。

4.咽結(jié)膜熱：是一種表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，并伴有上呼吸道感染和發(fā)熱的病

毒性結(jié)膜炎，常發(fā)生于夏季，兒童多見，游泳者易于傳播。病原體為腺病毒、柯

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薩奇病毒等。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎三大癥狀。病程4～6d。

5.細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎：病原體主要為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、

肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、臨床表現(xiàn)為咽痛、畏寒、發(fā)熱(體溫可達(dá)

39℃以上)。體檢可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面可有黃膿性分

泌物，可伴有頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

鑒別診斷:

1.流行性感冒（以下簡稱流感）：起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒癥狀

為主，呼吸道癥狀較輕。

2．過敏性鼻炎：分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥

狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如健康人。

3．流行性出血熱：主要傳染源是鼠類，流行具有地區(qū)性?？捎蓄^痛、腰痛、眼

眶痛(俗稱三痛)癥狀，發(fā)熱、出血及腎損害為三大主征，典型患者可有發(fā)熱期、

低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期5期。

4．流行性腦脊髓膜炎：部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多癥狀，但很快

進(jìn)入敗血癥及腦膜炎期，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、皮疹。后期可有劇烈頭痛并出

現(xiàn)腦膜刺激征。主要傳染源是帶菌者，通過飛沫傳播。

5．脊髓灰質(zhì)炎：是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，未應(yīng)用疫苗的兒童易

感。前驅(qū)期大多出現(xiàn)上感癥狀，持續(xù)1—4d后部分進(jìn)入癱瘓前期，出現(xiàn)體溫上升、

肢體疼痛、感覺過敏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癱瘓器出現(xiàn)肢體不對稱性、弛緩性癱瘓，

多見于單側(cè)下肢。

6．傷寒：發(fā)熱為最早期癥狀，可伴有上感癥狀，但常有緩脈、脾大或玫瑰疹，

傷寒病原學(xué)與血清學(xué)檢查陽性，病程較長。

7．斑疹傷寒：流行性斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，地方性斑疹傷寒多見于夏秋季

節(jié)。一般起病急，脈搏較速，多有明顯頭痛。發(fā)病第5～6天出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多

且可有出血性皮疹。外斐反應(yīng)陽性。

治療：

治療原則由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對癥治療、緩解感冒癥狀為

主，同時注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。靜

脈補(bǔ)液僅適用于以下幾種情況：(1)因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)

并發(fā)癥，需要靜脈給藥；(2)由于患者嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，

需補(bǔ)充水和電解質(zhì)；(3)由于胃腸不適、嘔吐而無法進(jìn)食，需要通過補(bǔ)液維持身

體基礎(chǔ)代謝。

1．減充血劑：該類藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助

于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀。偽麻黃堿能選擇性收縮上呼吸道

血管，對血壓的影響較小，是普通感冒患者最常用的減充血劑。

2．抗組胺藥：該類藥物具有抗過敏作用，通過阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，

降低血管通透性，有助于消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第一

代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿過血腦屏障、滲透入中樞

神經(jīng)細(xì)胞與組胺受體結(jié)合的能力，因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少

分泌物、減輕咳嗽癥狀，因此推薦其為普通感冒的首選藥物。第二代抗組胺藥盡

管具有非嗜睡、非鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)，但因其無抗膽堿的作用，故不能鎮(zhèn)咳。抗組胺的

鼻噴劑局部作用較強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)較少。

3．鎮(zhèn)咳藥：(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物。該類藥物直接抑制

延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴

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性和非依賴性等兩類。①依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳

作用強(qiáng)而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。由于具有成癮性，僅在其他治療無效時

短暫使用。②非依賴性鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥。如右美沙芬，是目前臨

床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對

呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。(2)周圍性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中

的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部

麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。①那可?。喊⑵漠愢惿飰A，作用與可待因相

當(dāng)，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用。適用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌

林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，可抑制外周傳人神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。祛痰藥：祛痰

治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的

排出量，降低分泌物黏稠度，增加纖毛的清除功能。常用祛痰藥包括愈創(chuàng)木酚甘

油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸。

4．解熱鎮(zhèn)痛藥：主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類

藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生

周圍血管擴(kuò)張、出汗與散熱而發(fā)揮解熱作用，通過阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)

生鎮(zhèn)痛作用。對乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物，但應(yīng)注意對乙酰氨基酚超量

使用可能造成肝損傷甚至肝壞死。

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療程：由于感冒是一種自限性疾病，因此普通感冒用藥不應(yīng)超過7d，如果1周

后上述癥狀仍未明顯好轉(zhuǎn)或消失，應(yīng)及時去醫(yī)院明確診斷，給予進(jìn)一步治療。細(xì)

菌感染時，才考慮應(yīng)用抗菌藥物治療，如：鼻竇炎、中耳炎、肺炎等。普通感冒

無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)

險。孕婦、哺期婦女應(yīng)特別慎用感冒藥物。孕婦盡量不使用阿司匹林、雙氯芬

酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影響胎兒發(fā)育或?qū)е略衅谘娱L。妊

娠3個月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醚。哺期婦女盡量不使用苯海拉明、馬來酸氯苯

那敏、金剛烷胺等，因?yàn)檫@些藥物能通過汁影響幼兒。肝腎功能不全、血小板

減少、有出血癥狀者和（或）有潰瘍病穿孔病史者應(yīng)慎用含有對乙酰氨基酚、阿

司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物。從事駕駛、高空作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)

工作者應(yīng)慎用含有馬來酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒藥物,未控制的嚴(yán)重高血壓

或心臟病及同時服用單胺氧化酶抑制劑的患者，禁用含有偽麻黃堿成分的感冒藥

物，甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、缺血性心臟病及前列腺肥大的患者，慎用含有偽

麻黃堿成分的感冒藥物。青光眼患者不建議使用偽麻黃堿作為局部用藥。慢性阻

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塞性肺疾病和重癥肺炎呼吸功能不全的患者應(yīng)慎用含有可待因和右美沙芬的感

冒藥物，因?yàn)榭纱蚝陀颐郎撤业闹袠墟?zhèn)咳作用可影響痰液的排出。糖皮質(zhì)激素：

應(yīng)用抗菌藥物同時給予糖皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，

I一2mg·kg-‘·d～，分次口服；重癥可用地塞米松靜脈推注，每次2—5mg；

繼之1mg·kg～·d-I靜脈滴注，用2—3d，至癥狀緩解。

中醫(yī)治療：以解表達(dá)邪為原則，總體發(fā)病趨勢為邪襲肺衛(wèi)，很少發(fā)生傳變，一般

病程短且易治愈。

1.風(fēng)寒證主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重,時流清涕.

脈浮或浮緊。次癥：咽癢，咳嗽，痰吐稀薄白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白

而潤。治法：疏散風(fēng)寒，辛溫解表。

2.風(fēng)熱證主癥:身熱較著,微惡風(fēng),汗泄不暢、咽燥，或咽喉蛾紅腫疼痛,鼻塞,

流黃濁涕，脈浮數(shù)。次癥:頭脹痛，咳嗽,痰黏或黃，口渴欲飲，舌苔薄白微黃，

舌邊尖紅。治法：疏散風(fēng)熱，辛涼解表。

3.暑濕證主癥：每日午后體溫明顯增高，出汗后體溫仍不降低,身重倦怠，尿少

黃,胸膈痞悶,腕腹脹痛，脈弦滑。次癥：頭痛昏重，心煩口干，嘔吐泄瀉，舌

苔黃膩。治法：解表化濕、理氣和中。

辨證治療風(fēng)寒證輕者：惡寒不需要加衣、發(fā)熱體溫37.1-37.9、鼻塞有堵塞感、

聲重，有輕微肢體酸痛，咽干微痛，偶有流涕和咳嗽,微汗出，輕微頭痛、時作

時止，口微渴，可考慮選用口服制劑。常用藥物：都梁丸、風(fēng)寒感冒顆粒、感冒

清熱顆粒、感冒解毒靈顆粒、正柴胡飲顆粒、感冒軟膠囊、四季感冒片、荊防顆

粒、感清糖漿等。重者：惡寒需增加厚衣或加蓋厚被，發(fā)熱體溫在38.6以上，

鼻塞持續(xù)不解,肢體酸痛,屈伸不利，咽喉痛甚，持續(xù)流涕，汗出多,頭痛重，不

能持續(xù)工作，咳嗽頻繁，口渴明顯,可考慮選用注射劑。目前針對風(fēng)寒感冒的注

射劑很少，但考慮患者風(fēng)寒外襲,陽氣內(nèi)郁不得發(fā),導(dǎo)致郁而化熱，故注射劑還是

以清熱解毒類為主，包括痰熱清、熱毒寧、炎琥寧、喜炎平等。

風(fēng)熱證輕者：發(fā)熱不著，惡風(fēng)、汗出、鼻塞、流黃涕等，可選用口服制劑。臨床

上用于風(fēng)熱感冒的口服藥物很多,主要包括桑菊感冒片、銀翹解毒片、羚翹解毒

丸、精制銀翹解毒膠囊、維C銀翹片、抗病毒口服液、清開靈膠囊（口服液）、

雙黃連口服液、清熱解毒口服液、復(fù)方雙花口服液、羚羊感冒片、感冒退熱顆粒

等。

預(yù)防：

1．普通感冒密切接觸會有傳播的可能，故要注意相對隔離。2．勤洗手是減少患

感冒的有效方法。3．加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，生活規(guī)律，改善營養(yǎng)狀態(tài)；避免受

涼和過度勞累有助于降低易感性，是預(yù)防感冒最好的方法。4．年老體弱易感者

應(yīng)注意防護(hù)，感冒流行時應(yīng)戴口罩，避免在人多的公共場合出入。如條件許可，

可服用經(jīng)臨床驗(yàn)證有效的、可提高免疫力的藥物，如細(xì)菌菌體成分復(fù)合物的藥物。

5．導(dǎo)致感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒蛋白頻繁變異，因此很難研發(fā)出

感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效。

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