日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南簡介

上海復旦大學附屬華山醫(yī)院心臟科戚瑋琳范維琥

2008年日本循環(huán)學會聯(lián)合日本冠狀動脈疾病學會、日本胸部外科學會、日本心血管介

入學會、日本心臟病學會、日本心臟血管外科學會共同發(fā)表了關于冠脈痙攣性心絞痛（CSA）

診療指南。這是由日本循環(huán)學會制訂的40多個指南之一，也是全球范圍內第一個將CSA作為

獨立疾病進行討論的指南。

1、形成背景

制訂該指南的原因主要有兩方面。首先，人們對于CSA的認識逐步深入，發(fā)現(xiàn)冠脈痙

攣不僅與各種程度的冠狀動脈硬化伴發(fā)存在，而且也是缺血性心臟病發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)已證

實，在一些情況下，冠脈痙攣也參與靜息型心絞痛、勞力型心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)生。

其次，日本國內的流行病學調查、臨床研究以及國際協(xié)作研究的結果顯示，采用冠脈造影時藥

物（麥角新堿或乙酰膽堿）誘發(fā)冠脈痙攣的試驗方法，日本心絞痛患者約有40％屬于冠脈痙

攣性心絞痛，發(fā)生率明顯高于歐美患者，而且這些患者冠脈非痙攣部位的緊張度也增加，與歐

美患者有明顯差異，即CSA存在顯著的地域與民族差異。因此，有必要對現(xiàn)有證據(jù)進行進一步

的分析總結。

2、CSA的定義

指南對CSA的定義：由于走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發(fā)生一過性

痙攣收縮，導致冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流灌注支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生心肌透壁性

或非透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應導聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀。

該定義對于臨床醫(yī)師理解各種類型心絞痛的潛在發(fā)生機制頗有幫助。在CSA發(fā)生時，心電圖ST

段壓低或抬高提示冠脈供血區(qū)域的心肌缺血范圍是心內膜下抑或透壁（累及心外膜心?。?，而

冠脈管腔縮小的程度可以影響心肌缺血的范圍。冠脈嚴重痙攣時甚至血管腔完全閉塞，持續(xù)半

小時以上即可能出現(xiàn)急性心肌梗死的癥狀與心電圖、酶學的變化。2007年10月頒布的全球心

肌梗死統(tǒng)一定義明確規(guī)定，冠脈痙攣所導致的急性心肌梗死屬于Ⅱ型心肌梗死。冠脈痙攣的

主要原因是血管內皮功能異常，但是，動物實驗和臨床研究提示冠脈痙攣也有引起斑塊破裂和

血栓形成的可能性。因此從急性冠脈綜合征的防治觀點出發(fā)，積極預防冠脈痙攣對于穩(wěn)定斑塊、

抗血栓形成也具有極其重要的意義。

3、CSA的危險因素與可能的發(fā)病機制

結合既往的研究結果，該指南認為CSA的發(fā)生與外部環(huán)境和內在遺傳因素相關。吸煙

作為冠狀動脈痙攣的危險因子得到認可；飲酒所造成的體內鎂缺乏是冠脈痙攣的可能相關因

素，但是服用鎂劑預防冠脈痙攣發(fā)作的效果尚未得到證明；CSA患者常合并脂質代謝及糖代謝

異常，主要表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低與糖耐量異常，提示與氧化應激之間的

相關性；夜問出現(xiàn)的冠脈痙攣發(fā)作的原因是否是由副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮所引起，目前尚無定

論。根據(jù)CSA的發(fā)生呈家族聚集性，以及在日本人中的發(fā)生率高于歐美人，提示CSA與遺傳基

因可能有一定的相關性，因此，遺傳基因及其多態(tài)性也是今后研究的重要方向。

控制CSA相關因素對疾病的防治具有重要意義，臨床醫(yī)師在處理此類患者中，禁煙、

限酒以及關注其心血管代謝因素異常與藥物治療均十分重要。急性冠脈綜合征患者的心絞痛癥

狀惡化并非都是冠脈內器質性狹窄的進展，有些患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管僅有輕度狹窄，即可能

是上述危險因素控制不良誘發(fā)冠脈痙攣的結果。

4、CSA的診斷方法與步驟

CSA患者無特異性體征，胸悶、胸痛癥狀與典型心絞痛的性質相符，一般在安靜時出現(xiàn)，

白天的運動并不會加重胸痛。常見誘因為過度換氣及飲酒。與以器質性狹窄病變?yōu)榛A的勞力

型心絞痛發(fā)作相比，多數(shù)CSA患者癥狀持續(xù)時間長，常伴有冷汗及意識障礙。指南指出，CSA

發(fā)生具有晝夜節(jié)律的特點，尤其以夜間至清晨的安靜時出現(xiàn)為多，大多數(shù)（67%）發(fā)作為無癥

狀的心肌缺血，清晨的輕度活動也可能誘發(fā)；短效硝酸酯類藥物能夠有效緩解癥狀，鈣拮抗劑

可以抑制冠脈痙攣發(fā)作。

上述觀點對臨床實踐頗有參考價值，一是CSA發(fā)作的晝夜特點與心腦血管事件的發(fā)生

規(guī)律相符合，既然冠脈痙攣亦可能導致嚴重心臟事件，那么積極防治CSA對于降低心源性死亡

和致殘具有重要意義；二是通常勞力型心絞痛具有的晨間“扳機”現(xiàn)象，部分可能是由于冠脈

痙攣的因素參與其中，若β受體阻滯劑不能改善癥狀或甚至使癥狀加重，則更加說明冠脈痙

攣的重要性，此時加用或換用鈣拮抗劑治療有益于提高心絞痛治療的有效率、改善患者的生活

質量。

4.1非創(chuàng)傷性檢查

包括標準12導聯(lián)心電圖、24h心電圖、運動負荷試驗、核素心肌灌注顯像、過度換氣

負荷試驗、冷加壓試驗與精神應激試驗等。

4.1.1心電圖在出現(xiàn)自覺癥狀、高度懷疑CSA時，在發(fā)作時、短效硝酸酯類藥物給

藥后或癥狀穩(wěn)定后進行標準12導聯(lián)心電圖記錄被指南列為Ⅰ類推薦；或者當高度懷疑為CSA

伴有意識障礙、心悸等癥狀而原因無法判定的情況下，指南強烈推薦記錄24～48h動態(tài)心電

圖。發(fā)作時12導聯(lián)心電圖的陽性判定標準是：相鄰2個或2個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST上升或ST下

降0.1mV以上或新出現(xiàn)的u波倒置。

4.1.2運動負荷試驗有證據(jù)表明ST段上升提示冠狀動脈痙攣所致的管腔完全閉塞，

若冠狀動脈產(chǎn)生彌漫性痙攣，血流雖然減少但是尚未中斷，則心電圖出現(xiàn)ST下降。鑒于CSA自

然發(fā)作的頻率隨時間變化，冠狀動脈痙攣的程度也在隨時變化，因此進行試驗的時間難以掌握

且重現(xiàn)性差。在誘發(fā)CSA出現(xiàn)ST上升以及心絞痛持續(xù)時，多數(shù)必須給予短效性酸酯類藥物緩

解。因此指南并未強烈推薦運動負荷試驗作為CSA的診斷手段，只列為Ⅱb類，且明確提出在

病情不穩(wěn)定的、無法除外急性冠狀動脈綜合征的患者中進行運動負荷試驗有害無益（Ⅲ類）。

4.1.3過度換氣試驗通過患者在6min內頻繁的過度換氣（25次／分以上）引起呼

吸性堿中毒而誘發(fā)CSA。若標準12導聯(lián)心電圖至少在2個關聯(lián)的導聯(lián)中出現(xiàn)ST上升或者ST下

降0.1mV以上或者新出現(xiàn)的U波倒置，即達到診斷標準。該方法實施簡便，試驗靈敏度為54%～

100%，特異性極高。該方法在診斷病情平穩(wěn)、CSA發(fā)作頻率不高的可疑病例中具有一定的價值，

列為Ⅱa類推薦，優(yōu)于運動負荷試驗。同樣，對于考慮急性冠脈綜合征可能的患者亦為禁用。

4.1.4其他方法如核素心肌灌注顯像、血管內皮功能檢查、冷加壓試驗及精神應激

試驗亦被該指南列為CSA疑似患者的評價方法，而后兩者由于具有誘發(fā)CSA導致急性心肌梗死

或惡性心律失常的不良作用，禁用于疑似急性冠狀動脈綜合征的患者。

4.2創(chuàng)傷性檢查

雖然通過冠狀動脈內給予乙酰膽堿或麥角新堿誘發(fā)冠脈痙攣是確診CSA的試驗，且敏

感（靈敏度>90%）而特異（特異度100%）。但是，對于冠脈易發(fā)生痙攣或可能發(fā)生多支冠脈痙

攣的患者，藥物負荷試驗可能導致血壓降低、心源性休克、惡性心律失常以及心臟驟停的危險，

因此該檢查僅限于那些癥狀疑似CSA而非創(chuàng)傷性檢查無法確診的患者，在實施冠狀動脈造影時

進行。冠脈痙攣試驗陽性即伴有心絞痛癥狀、心電圖缺血性ST變化的同時，冠脈造影顯示血

管一過性的完全或次全閉塞（管腔直徑狹窄程度>90%）。與麥角新堿不同，乙酰膽堿的半衰

期極短，其誘發(fā)的冠脈痙攣約2/3可以自然緩解，即多數(shù)沒有必要給予硝酸酯類藥物，而且對

于另一側冠狀動脈的誘發(fā)試驗沒有影響。因此，在診斷多支冠脈痙攣方面具有較大的應用價值，

而后者被視為變異型心絞痛的預后決定因素之一。

該指南結合以往的流行病學資料和臨床研究數(shù)據(jù)，確定CSA診斷標準的3個必要條件：

（1）癥狀自然發(fā)作；（2）非創(chuàng)傷性誘發(fā)試驗如過度換氣負荷試驗，運動負荷試驗等陽性；（3）

冠脈痙攣藥物誘發(fā)試驗陽性。臨床滿足上述任何一個條件的患者為CSA確定或可疑，無一條件

符合者即可除外CSA。在臨床上，將CSA確診和疑似均診斷為CSA病例。

5、治療

5.1非藥物治療

與慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療相似，指南強調了治療性生活方式改變以及冠心病危險因

素的控制，包括戒煙限酒、控制血壓、維持適當?shù)捏w重、糾正糖耐量異常與高脂血癥、避免過

度勞累和減輕精神壓力，以上均被確定為Ⅰ類推薦。

5.2鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑被指南推薦為預防CSA發(fā)作的首選藥物（Ⅰ類）。在日本的長期的隊列

研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸貝尼地平在緩解CSA患者心絞痛癥狀的同時，較地爾硫革、維拉帕米以及其他

二氫吡啶類鈣離子拮抗劑更加延長患者的生存。需要注意的是長期使用鈣離子拮抗劑后突然停

藥可能出現(xiàn)癥狀加重的反跳現(xiàn)象。因此，應該逐漸減量，每次減量時均進行24h心電圖等檢

查，確認無CSA惡化，此與慢性心絞痛的治療有所不同。

5.3硝酸酯藥物

短效硝酸酯也是迅速緩解CSA最有效的藥物，發(fā)作時可以通過舌下含服、口腔內噴藥

或者靜脈內給藥；長效硝酸酯由于其耐藥性無法克服，而被列為預防發(fā)作的Ⅱa推薦。

5.4β受體阻滯劑

雖然β受體阻滯劑被各種慢性穩(wěn)定型心絞痛指南列為是能夠有效減輕心肌缺血和改善

預后的藥物，但是也有導致α受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。因此，對于冠狀動脈無顯著

狹窄的CSA患者禁忌單獨使用，在合并有冠狀動脈器質性狹窄、有必要使用β受體阻滯劑的

情況下，該指南推薦與鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物聯(lián)合使用（Ⅱa類）。

5.5其他藥物

尼可地爾可以選擇性地擴張冠狀動脈，聯(lián)合治療對患者的血壓、心率影響少，該指南

也建議作為預防CSA發(fā)作的藥物（Ⅱa類）。其他可能抑制冠脈痙攣的藥物如維生素E等抗氧

化劑、類固醇激素、雌激素可能對CSA有效（Ⅱb類），但是應用中需要針對其特定的治療人

。

5.6冠脈介入治療（PCI）

直至目前為止，尚無臨床研究證實對于無明顯冠脈器質性狹窄的CSA施行PCI可能獲

益。與歐美人不同，大多數(shù)日本CSA患者為冠狀動脈輕度狹窄伴多支痙攣，即使施行PCI聯(lián)合

鈣拮抗劑治療，術后冠脈痙攣消失的可能性也較低。因此，該指南不建議對那些無嚴重器質性

狹窄的CSA患者施行冠脈PCI（Ⅲ類）。

雖然我國尚缺乏CSA的流行病學資料，但是在臨床實踐中經(jīng)?？梢杂龅交颊呔哂械湫?/p>

心絞痛或急性心肌梗死的癥狀與心電圖變化，卻被證實冠脈造影結果正常。推測上述心臟事件

可能與嚴重、持續(xù)的冠脈痙攣相關。中國人與日本人、韓國人具有相似的人種特征，了解日本

CSA指南的診斷方法、步驟與治療原則有助于進一步了解心絞痛的發(fā)生機制，拓寬臨床診斷思

路。