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      陜西省咸陽市異地安置人員基本情況登記表
      
			
      
				2022-04-18 12:04:24
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			  來源：[db:來源]
			
      
		
      
				
		
      
			
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      2022年4月18日發(fā)(作者：遼寧省腸醫(yī)院)
      陜西省咸陽市異地安置人員基本情況登記表
      單位名稱（蓋章）：
      姓名
      安置居住地
      聯(lián)系人
      性別年齡
      地址：
      聯(lián)系人：
      ：
      社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱
      （公章）
      年月日
      醫(yī)保號
      退休時間
      社區(qū)衛(wèi)生
      服務(wù)中心
      一級醫(yī)院
      （含掛社
      區(qū)衛(wèi)生服
      務(wù)中心的
      一級醫(yī)院）
      醫(yī)院名稱
      地址：
      聯(lián)系人：
      （公章）
      ：
      年月日
      醫(yī)院名稱
      地址：
      聯(lián)系人：
      （公章）
      ：
      年月日
      醫(yī)院名稱
      地址：
      聯(lián)系人：
      （公章）
      年月日
      ：
      二級醫(yī)院
      醫(yī)院
      當(dāng)?shù)蒯t(yī)療
      地址：
      保險(xiǎn)經(jīng)辦
      機(jī)構(gòu)(確認(rèn)（公章）
      聯(lián)系人：
      以上醫(yī)院年月日
      ：
      是否定點(diǎn))
      填表說明：
      1、本表一式二份，一份留存原單位，一份報(bào)送我中心。（限30天內(nèi)報(bào)送，否則視為無
      異地安置人員）。
      2、已開展醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)請當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助本人本著就近自愿的原則選擇當(dāng)?shù)?/p>
      醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為約定醫(yī)院，并加蓋公章以確認(rèn)。
      3、未開展醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)要求各約定醫(yī)院（公立醫(yī)院）加蓋公章以確認(rèn)。
      4、本表一個年度可變更兩次，如無變動，不再填寫。
      5、申報(bào)、變更時間為每年6月1日至6月30日；12月1日至12月31日。逾期不予
      辦理。
      咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心
      			

			
        
      
			
      
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