第八節(jié)腺癌放療的并發(fā)癥

腺癌保守手術(shù)加放療常見的并發(fā)癥是上肢或腺水腫、房纖維化、放射性肺炎，肺纖維

化和肋骨骨折。

一、肺部并發(fā)癥

肺落并發(fā)癥主要表現(xiàn)放射性肺炎，放射性肺纖維化，發(fā)生率為1%～6%。發(fā)生率與受照

體積、劑量、本身肺功能、肺血流灌注情況、化療、三苯氧氨的應(yīng)用有關(guān)。肺都受照量V20

不會超過27%，但如果全半束切線野同時照射鎖骨上、內(nèi)以及腋窩，患者放射性肺部的

發(fā)生率明顯增高。同時，應(yīng)用化療也能增加放射性肺炎的發(fā)生率。放療時同時應(yīng)用三苯氧氨

也能增加放射性肺炎的發(fā)生，一般主張放療結(jié)束后再應(yīng)用三苯氧氨?；颊弑旧矸喂δ懿睿?/p>

射性肺炎的發(fā)生率明顯增高。-些病人部分肺血流灌注情況差，放療時如肺受照劑量、體積

不大，但照射體積、劑量在肺血流灌注好的肺組織，此時放射性肺炎的發(fā)生率明顯增高。減

少放射性肺炎的發(fā)生有以下方法:①通過應(yīng)用先進(jìn)的放療降低肺受照量，如應(yīng)用調(diào)強技術(shù)并

配合應(yīng)用主動呼吸控制方法能明顯降低肺受照量，可使放射性肺炎的發(fā)生率降至最低。有報

道應(yīng)用調(diào)強技術(shù)同時應(yīng)用三苯氧胺或化療能提高生存率且不增加放射性肺炎發(fā)生率。②改善

肺功能。③如患者肺血流灌注部分差，可盡量將放療高劑量區(qū)調(diào)至肺血流灌注差部分，保護(hù)

肺血流灌注好的部分。

二、心臟并發(fā)癥

放療后特別是常規(guī)故療后產(chǎn)生的心血管毒性作用是造成非腺癌死亡率增加的主要因

素。放療對心臟的術(shù)后放療能明顯降低局部復(fù)發(fā)率，對長期生存率改善不明顯。通過調(diào)在分

析、放療后的患者5～10年的心血管病的發(fā)病率較未放療者明是增加,由此引起死亡明顯增

加，并因此得出結(jié)論，放療可能帶來的生存率的提高被放療致心血管病先亡所掩蓋。

放療對心血管的毒性作用表現(xiàn)早期主要是心電圖異常:房性期前收縮(房早)、室性期前收縮

(室早)、低電壓，以及Ⅰ°、Ⅱ°房室傳導(dǎo)陽需(AVB)。晚期毒性作用除心電圖表現(xiàn)ST段下

移、心肌缺血表現(xiàn)，病人常有心慌，胸悶癥狀。心血管毒性與照射體積、劑量、化療的應(yīng)用

有關(guān)。左側(cè)腺癌與右側(cè)腺癌相比，心臟疾病死亡風(fēng)險為34:1?；熕幬锾貏e是蒽環(huán)類

藥物本身能造成心臟廣泛損傷，聯(lián)合放療更能增加心臟損傷。Harvard的資料顯示意環(huán)類化

療總量達(dá)450mg/㎡時，接受左側(cè)房或胸壁照射的心血管發(fā)病率是右側(cè)的4倍。丹麥82b

和82c研究組資料顯示，缺血心臟病死亡率在放療組隨照射時間延長而逐漸增加，中位隨訪

10年時，達(dá)13%。

因此，心血管損傷是制約術(shù)后放療改善生存率的首要原因，降低心臟毒性損傷才能提高

生存率。降低心臟毒性損傷主要方法是應(yīng)用先進(jìn)的放療技術(shù)（IMRT）。山東省腫瘤醫(yī)院通過

DVH圖擁擠分析左側(cè)腺癌保術(shù)后應(yīng)用強調(diào)放療，較常規(guī)半束照射能明顯降低心臟受量。

三、上肢水腫

上肢水腫主要與淋巴引流(特別是腋窩淋巴引流)有關(guān)，發(fā)生率差異很大，從2%到37%。

主要與手術(shù)范圍有關(guān)。Clarke觀察到未行腋淋巴結(jié)清除者，腺水腫發(fā)生率為20%，行腋淋

巴結(jié)清除者為80%；腋清除的范圍同樣為影響腺水腫的因素。其次、與淋巴引流區(qū)放療和

放療劑量等因素有關(guān)。

四、皮膚反應(yīng)

腺癌患者無論行保術(shù)后放療,還是根治術(shù)后放療均有一定程度皮膚反應(yīng)，如配合應(yīng)

用電子線照射，反應(yīng)會加重。主要表現(xiàn)為皮膚素沉著、干性脫皮、濕性脫皮,個別病人會

出現(xiàn)破潰,甚至形成潰瘍。據(jù)報道出現(xiàn)Ⅱ°皮膚反應(yīng)的發(fā)生率為26%。膠原血管性疾病的存

在可增加反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用化療也可增加皮膚反應(yīng)。皮膚反應(yīng)一般較輕,不會影響病人的放療，

通過讓病人保持皮膚干燥，避免摩擦，以及局部涂搽減輕放療損傷的藥膏(比亞芬)，可減輕

皮膚反應(yīng)；如出現(xiàn)破潰及潰瘍，需要進(jìn)行持續(xù)物治療,局部吹氧、理療,暫停放療等處理。

五、頭反應(yīng)

保術(shù)后放療出現(xiàn)頭反應(yīng)也是放療并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為頭皸裂、破潰，影響美

容。頭反應(yīng)與受照量成正比,受照量60Gy時發(fā)生率明顯增高。隨著調(diào)強技術(shù)的應(yīng)用，頭

受照量明顯降低，出現(xiàn)頭反應(yīng)的幾率也明顯降低。

六、臂叢神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)基本沿腋靜脈平行走行，與鎖骨上與腋淋巴引流區(qū)緊鄰。當(dāng)照射鎖骨上野/腋

后野時,臂叢神經(jīng)會受到不同程度的劑量。放射性臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.5%～5%,臨床表

現(xiàn)為同側(cè)上肢的疼痛、麻木、刺激感以及上肢無力，一般在放療結(jié)束后半年至數(shù)年出現(xiàn)。發(fā)

生率與放療劑量有關(guān),劑量≥50Gy時發(fā)生率為5.6%。

七、鎖骨骨折

鎖骨骨折發(fā)生率低，一般在5%以下，主要是接受鎖骨上野照射同時行腋后野補充照射

腋窩時容易在鎖骨形成熱點，出現(xiàn)病理性骨折。

八、第二原發(fā)腫瘤

放射線可以誘發(fā)悉性腫瘤，但早期服癌保守手術(shù)加放療與惡性腫瘤無明顯的相關(guān)性。文獻(xiàn)

報告，接受放療患者對側(cè)腺繼發(fā)惡性病變的相對危險性為1.2～1.4。Montague報道316

例行煲粥治療病例，繼發(fā)對側(cè)腺癌6例（1.9%），而根治術(shù)或改良根治術(shù)為30/576（5.2%）。

Kurtz等報道20年內(nèi)對側(cè)腺癌的發(fā)生率為0.17%（5/300），20年累積危險性為6.5%。Clark

等報道1504例，僅3例發(fā)生對側(cè)腺癌。Recht報道發(fā)生率為9%。腺癌切除術(shù)后行胸壁

放療，發(fā)生放射野內(nèi)的骨、軟組織肉瘤較少見。

十、并發(fā)癥

1.早期放射性皮炎，腺水腫疼痛，放射性肺炎，骨髓抑制，疲勞。

2.晚期同側(cè)上肢水腫，臂叢神經(jīng)炎，肋骨骨折，心臟病，第二實體腫瘤,腺纖維化。

【問題13】腺癌放療的常見損傷有哪些?

思路:放射治療是一種局部治療手段，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，周圍正常組織也會受到

一定的輻射劑量，引起形態(tài)或功能損害。腺癌放療常見的局部損傷包括心血管損傷、放射

性肺損傷、皮膚損傷及房纖維化、放射性臂叢神經(jīng)損傷、上肢淋巴水腫等。

1.放射性心血管損傷放射性心臟損傷是指放療后產(chǎn)生的心肌、冠狀血管、心臟傳導(dǎo)系

統(tǒng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷。包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、

放射性傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等類型。

2.放射性肺損傷放射性肺損傷是指肺組織在受到放射后發(fā)生的局部損傷。主要癥狀有

干咳、輕微或嚴(yán)重的呼吸困難低熱等,嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸功能不全。影像學(xué)表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)

與放射野一致的片狀模糊陰影，不受肺葉、肺段的限制。慢性期出現(xiàn)纖維索條影或局部胸膜

增厚。

3.皮膚損傷及房纖維化由于腺位置較表淺，故高劑量點的設(shè)置位置較淺，放療時

會對局部的皮膚產(chǎn)生不同程度的損傷。尤其是真皮、皮下血管叢和上皮生發(fā)層細(xì)胞的損傷，

即放射性皮膚損傷。主要表現(xiàn)為上皮的生發(fā)層和皮下血管的變化。而血管損傷、微循環(huán)障礙

則會引起組織細(xì)胞變性壞死,造成腺纖維化。

4.放射性臂叢神經(jīng)損傷放射性臂叢神經(jīng)損傷是指成熟的神經(jīng)組織在受到放射治療后

發(fā)生的延遲性局部損傷。臨床表現(xiàn)主要包括四個方面，主要是感覺改變、神經(jīng)性疼痛運動無

力以及淋巴水腫。

5.上肢淋巴水腫多發(fā)生于術(shù)后輔助放療的病人，表現(xiàn)為外觀異常伴上肢功能障礙。上肢

淋巴水腫的發(fā)生主要與腋窩淋巴結(jié)清掃有關(guān)，腋窩淋巴結(jié)清掃切斷了部分淋巴管，放療進(jìn)一

步引起細(xì)微的淋巴管狹窄、閉塞,且皮下組織發(fā)生纖維化，限制了淋巴液回流，長期如此則

引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白原栓子,淋巴液回流進(jìn)一步受阻，并可繼發(fā)

感染。