食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅姆乐芜M(jìn)展
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四川醫(yī)學(xué)2012年6月第33卷(第6期)S ̄huanMedial?。剩铮酰颍睿幔?,2012,Vo1.33;No.6 ?1085?
●醫(yī)學(xué)進(jìn)展●
食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅姆乐芜M(jìn)展
文4,j、娟
(成都市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,四川成都610091)
【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張;出血;防治
【中圖分類號(hào)】?。摇。担罚薄。场 疚墨I(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】?。隆 疚恼戮幪?hào)】?。保埃埃矗埃担埃保ǎ玻埃保玻埃丁保埃福担埃病?/p>
食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化門
靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并癥。肝硬化患者中有40%出現(xiàn)
食管胃底靜脈曲張,而其中約有50%一60%并發(fā)大出
療。應(yīng)用meta分析示口服B阻滯劑使首次出血危險(xiǎn)
率降低45%,5一單硝酸異山梨醇的無(wú)出血率和存活率
與普萘洛爾近似?。?。故對(duì)已明確有肝硬化中重度食管
靜脈曲張,常選用口服以上二種藥物預(yù)防首次出血及
血,病死率高達(dá)40%以上。更為引人關(guān)注的是,食管胃
底靜脈曲張?jiān)俪鲅矢?,首次出血的患者6個(gè)月內(nèi)有 再出血,增加其存活率。
2?。牛洽鞯耐饪剖中g(shù)治療
近70%的再發(fā)出血,2年內(nèi)的再發(fā)出血率則會(huì)增加到
80%l1】
。每次再發(fā)出血可造成約20%的患者死亡【2?。?。
由于門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的病因、病理
生理和血流動(dòng)力學(xué)的變化復(fù)雜,大多數(shù)手術(shù)方法都只
能治標(biāo),主要目的是保持一定的門靜脈向肝血供,減少
或避免肝臟功能的進(jìn)一步損害,降低再出血率和病死
率。常用方法包括分流術(shù)、斷流術(shù)、分?jǐn)嗦?lián)合術(shù)以及肝
因此,防治食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅惋@得尤為重要?!?/p>
目前,食管胃底靜脈曲張的治療方法主要有藥物治療、
外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療及介入治療等。本文就相關(guān)
治療上取得的一些進(jìn)展綜述如下?!?/p>
1?。牛牵郑碌乃幬镏委煛?/p>
藥物治療EGVB的主要目的是通過藥物的作用降
移植手術(shù)等?!?/p>
3 內(nèi)鏡治療
低門靜脈和曲張靜脈的壓力,從而減低曲張靜脈的血
管壁張力,達(dá)到止血治療效果。包括以下幾類:
1.1縮血管藥物:作用機(jī)制為直接或間接引起內(nèi)臟血
3.1硬化劑注射治療(EVS):EVS治療EGVB療效確
切,應(yīng)用也最普遍,是EGVB急診止血的首選方法,止
管收縮,從而減少門脈血流,降低門脈壓力和側(cè)支循環(huán)
血流。主要分為:垂體后葉素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素
血成功率可達(dá)81%~98%。
3.2套扎治療(EVL):套扎術(shù)治療EGVB的目的是使
結(jié)扎的曲張靜脈纖維化,閉塞曲張靜脈腔,預(yù)防和減少
再出血,在緊急止血治療方面因內(nèi)鏡安裝了皮圈結(jié)扎
及其衍生物、非選擇性B受體阻滯劑等?!?/p>
1.2血管擴(kuò)張劑:作用機(jī)制為通過擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)支血
管,降低門脈壓力。主要分為:硝酸酯類藥物、 一腎上
腺素能受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等?!?/p>
1.3 降低循環(huán)血流量的藥物:利尿劑治療可通過減少
器后視野較小,尋找合適結(jié)扎處較為困難,因此目前主
要用于出血后擇期治療?!?/p>
3.3 內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療:經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘
合劑,通過粘合液與血液接觸后快速聚合和硬化,可有
效閉塞曲張靜脈,從而控制曲張靜脈出血,早期再出血
率由30%降至10%?!?/p>
3.4 內(nèi)鏡下金屬夾止血治療:主要用于內(nèi)鏡下息肉摘
除后血管性出血以及胃腸血管畸形、胃粘膜橫徑小動(dòng)
脈出血?!?/p>
血容量來(lái)達(dá)到降低門靜脈壓力的目的,長(zhǎng)期使用對(duì)肝
血流無(wú)明顯影響,但須注意腎功變化。常用藥物有螺
內(nèi)酯、呋塞米、安體舒通等。因降低門脈壓效果有限,
臨床上應(yīng)用亦受限?!?/p>
1.4出血預(yù)防問題:凡經(jīng)過臨床及輔助檢查確診為肝
硬化門脈高壓食管靜脈曲張,均宜給予預(yù)防物治
?1086? 四川醫(yī)學(xué)2012年6月第33卷(第6期)SichuanMedical Journal,2012,Vo1.33
No.6
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3.5套扎硬化聯(lián)合方案:?jiǎn)渭儜?yīng)用EVL治療時(shí)由于
只能結(jié)扎粘膜及粘膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈
及交通靜脈。聯(lián)合應(yīng)用EVL與EVS可使兩者產(chǎn)生互
補(bǔ)協(xié)同效應(yīng),提高療效,減少并發(fā)癥發(fā)生,治療更安全?!?/p>
3.6聯(lián)合應(yīng)用組織粘合劑與EVS治療:組織粘合劑不
張加重,1年生存率90.8%,3年生存率87.4%[ 。。。
5食管和胃靜脈曲張出血治療方法的選擇
在預(yù)防性應(yīng)用藥物的基礎(chǔ)上,肝硬化門脈高壓食
管靜脈曲張破裂出血首先應(yīng)用藥物治療如生長(zhǎng)抑素及
引起局部炎癥和繼發(fā)的食管纖維化,因此不能阻止產(chǎn)
生新的曲張靜脈,注射治療破裂出血的靜脈,而其他曲
其類似物,擇期行內(nèi)鏡檢查及治療。藥物止血治療無(wú)
效者,除外科治療外,內(nèi)鏡硬化劑止血治療??捎行е埂?/p>
血,亦可選擇性應(yīng)用皮圈結(jié)扎術(shù)或粘合劑治療;嚴(yán)重的
張靜脈依然存在,且有并發(fā)出血的可能。Feretis等【4?。省?/p>
認(rèn)為在應(yīng)用組織粘合劑治療曲張靜脈及破裂出血的同
時(shí),對(duì)其余曲張靜脈采用硬化劑注射治療,可有效增加
組織粘合劑療效,減少術(shù)后再出血發(fā)生率。
4介入治療
4.1經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPSS):通過頸
靜脈穿刺插管,在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈間建立內(nèi)支
架分流通道,從而降低門靜脈壓。同時(shí)栓塞曲張出血
的側(cè)支循環(huán),達(dá)到既有分流又有斷流的雙重治療目的?!?/p>
據(jù)報(bào)道-5】,術(shù)后門靜脈壓力降低為1.6O一1.80kPa,對(duì)
急癥出血控制率達(dá)97%以上?!?/p>
4.2部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE):通過介人放射用小體
積的栓塞材料,經(jīng)導(dǎo)管選擇注入脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支阻
斷部分脾實(shí)質(zhì)血流,同時(shí)保留部分正常脾組織。PSE
手術(shù)可以減少流入門脈的血流,降低了門脈壓力,減少
了出血的概率,降低了門脈形成血栓的概率,緩解脾功
能亢進(jìn),使全血細(xì)胞恢復(fù)。
目前國(guó)外多數(shù)學(xué)者報(bào)道殘留20%的脾臟組織即足
以維持脾臟的免疫功能。PSE是治療肝硬化并發(fā)脾亢
的一種較安全、有效的、有臨床應(yīng)用價(jià)值的方法。但如
何進(jìn)一步提高療效及減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生仍有待深
入探討?。铩?/p>
4.3 胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(GCVE):門脈高壓時(shí)胃冠狀
靜脈血流呈離肝血流。它使得經(jīng)導(dǎo)管注入的栓塞劑能
到達(dá)曲張的食管胃底靜脈r 。但其術(shù)后再出血率高,
目前大多數(shù)學(xué)者[8 傾向于P1vl 在治療胃食管靜脈
曲張出血的療效有限?!?/p>
B.RTO采用經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈,通過門體側(cè)
支或交通進(jìn)入門靜脈技術(shù),治療脾-胃、胃一腎分流和
胃.下腔分流胃靜脈曲張患者。Fukuda對(duì)43例患者平
均隨防3O.44個(gè)月,胃底曲張靜脈明顯縮小,肝性腦病
全部治愈,21例術(shù)后半年肝功能改善,8例食管靜脈曲
胃底靜脈曲張推薦注射粘合劑治療,非巨瘤型尤其是
散發(fā)條索型曲張靜脈,亦可選擇性應(yīng)用皮圈結(jié)扎術(shù)?!?/p>
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(收稿日期:2012-02-20)
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