中國(guó)產(chǎn)科發(fā)展的現(xiàn)狀與展望

發(fā)布時(shí)間：2015-4-1512:58:45作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧

霞來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)

近年來(lái)，我國(guó)產(chǎn)科在母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)及普通產(chǎn)科幾方面取得了巨大進(jìn)步，孕產(chǎn)婦病死率

呈明顯下降趨勢(shì)，但產(chǎn)后出血仍然是目前導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而且，因產(chǎn)后出

血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡大多數(shù)是可避免的，值得我們深思。

制定產(chǎn)科規(guī)范促進(jìn)產(chǎn)科與國(guó)際接軌

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組成立后，積極組織全國(guó)專(zhuān)家撰寫(xiě)各種規(guī)范并推動(dòng)這些規(guī)范

在臨床實(shí)施，自2007年產(chǎn)科出臺(tái)《妊娠合并糖尿病診治規(guī)范（草案）》并刊登在《中華婦

產(chǎn)科雜志》以來(lái)，至今已陸續(xù)發(fā)布10多項(xiàng)產(chǎn)科診治規(guī)范及專(zhuān)家共識(shí)。2014年，產(chǎn)科學(xué)組專(zhuān)

家組在既往已發(fā)表指南的基礎(chǔ)上修訂并發(fā)表了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》《產(chǎn)后

出血預(yù)防與處理指南（2014）》《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》，并首次發(fā)表

了《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)（2014）》《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)（2014）》《胎膜早

破診斷處理規(guī)范（第1版）》，并陸續(xù)在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表。為進(jìn)一步推行上述診治

規(guī)范在臨床實(shí)施，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、《中華婦產(chǎn)科雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)

科學(xué)組聯(lián)合舉辦的“中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社產(chǎn)科指南巡講”已經(jīng)啟動(dòng)。

另外，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科專(zhuān)家受邀參加國(guó)際學(xué)術(shù)組織包括世界衛(wèi)生組織、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟等產(chǎn)科領(lǐng)域

相應(yīng)規(guī)范制定，將中國(guó)產(chǎn)科研究證據(jù)引入相應(yīng)的規(guī)范修訂工作中。

進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩降低剖宮產(chǎn)率

隨著剖宮產(chǎn)史帶來(lái)的瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入病例的增多，特別是“單獨(dú)二

胎”政策放開(kāi)后，上述并發(fā)癥的增加更是給產(chǎn)科臨床工作帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)，讓廣大婦產(chǎn)科

同道更加深刻地認(rèn)識(shí)到降低初次剖宮產(chǎn)率的急迫性。

針對(duì)我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高的現(xiàn)狀，近年來(lái)，通過(guò)政府和學(xué)術(shù)組織的共同努力，以及國(guó)家“單獨(dú)

二胎”政策的實(shí)施等一系列措施，我國(guó)很多地區(qū)的剖宮產(chǎn)率已明顯下降。北京地區(qū)剖宮產(chǎn)監(jiān)

測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2010年剖宮產(chǎn)率高達(dá)51.8%，2014年已降至42.5%，降幅達(dá)18.0%。與既往

相比，2014年剖宮產(chǎn)率的降幅最大。2014年恰逢《中華人民共和國(guó)母嬰法》頒布20

周年，國(guó)家愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)審已經(jīng)將母喂養(yǎng)率和剖宮產(chǎn)率定為婦幼院的考核指標(biāo)之一，提

出要減少及避免無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)史再妊娠所引起的相應(yīng)問(wèn)題也越來(lái)越受到關(guān)注，包括瘢痕部妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)、

胎盤(pán)植入診斷與處理、剖宮產(chǎn)術(shù)后試產(chǎn)等。

胎兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展

盡管我國(guó)在出生缺陷防控方面取得了一定成績(jī)，但仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。產(chǎn)前篩查與診斷一直

是我國(guó)出生缺陷防控的重要手段，然而目前產(chǎn)前診斷工作多局限于染體檢查及彩超結(jié)構(gòu)篩

查等，但是染體異常僅占出生缺陷的小部分，因而加強(qiáng)單基因病、遺傳代謝病等篩查，推

進(jìn)以產(chǎn)科為核心的多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)建設(shè)，是產(chǎn)前診斷工作的重點(diǎn)問(wèn)題。

目前，國(guó)際上陸續(xù)發(fā)布了針對(duì)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢查技術(shù)（NIPT）臨床應(yīng)用的指南，強(qiáng)調(diào)孕婦在

接受NIPT前應(yīng)進(jìn)行充分的遺傳咨詢(xún)。2014年初《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了Bianchi

等發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證在胎兒21-三體和18-三體綜合征的檢測(cè)中，

NIPT比血清學(xué)篩查更具優(yōu)勢(shì)。但由于該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)的臨床應(yīng)用尚不規(guī)范，可能存在相關(guān)

的倫理和法律問(wèn)題等，隨著國(guó)家生育政策的調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦以及高齡孕婦比例會(huì)有一定程度的

增加，產(chǎn)前診斷服務(wù)能力不足的問(wèn)題也將更加突出。如何將NIPT在我國(guó)的產(chǎn)前篩查和診斷

工作中合理定位，還需要進(jìn)一步探討，這個(gè)定位不僅應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且應(yīng)將價(jià)值醫(yī)

學(xué)的概念引入該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)體系。

同時(shí)，由于多胎妊娠發(fā)生率不斷升高，使母胎并發(fā)癥增高，但目前我國(guó)的臨床監(jiān)測(cè)和管理缺

乏規(guī)范，因此基于國(guó)內(nèi)外建立的多胎妊娠相關(guān)研究，而制定的我國(guó)多胎妊娠診治規(guī)范即將發(fā)

布。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展了針對(duì)性的胎兒宮內(nèi)治療，如復(fù)雜雙胎的宮內(nèi)治療、子宮外產(chǎn)時(shí)處理

技術(shù)，將胎兒疾病的治療窗提前，提高了圍產(chǎn)兒的活產(chǎn)率和生存質(zhì)量。

此外，還要重視健康和疾病的發(fā)育起源學(xué)說(shuō)，加強(qiáng)孕期以減少成年疾病負(fù)擔(dān)。該學(xué)說(shuō)

指出，生命早期的不良經(jīng)歷與成年期慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，關(guān)注妊娠

期相關(guān)疾病，監(jiān)控和診治妊娠合并癥，推進(jìn)規(guī)范化診治，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境，對(duì)于預(yù)防

成年期慢性病、降低全民醫(yī)療成本意義重大。

大數(shù)據(jù)時(shí)代的協(xié)同創(chuàng)新

當(dāng)前處于知識(shí)大爆炸的時(shí)代，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量正以驚人的速度增長(zhǎng)，

全球醫(yī)藥類(lèi)期刊近3萬(wàn)種，每年發(fā)表論文200多萬(wàn)篇，并且這一數(shù)量還在以每年7.0％的速

度遞增。臨床醫(yī)生每天必須閱讀大量的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，才可能跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度。與此同

時(shí)，在科研的過(guò)程中，大數(shù)據(jù)的利用、開(kāi)發(fā)和整理，可以顛覆以往很多研究結(jié)果，帶來(lái)意想

不到的收獲。大數(shù)據(jù)在全球范圍正在逐漸影響到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其涉及到大數(shù)據(jù)在臨床診治中

的應(yīng)用，其通過(guò)對(duì)各種措施的比較，幫助醫(yī)生選擇最有效、最具有成本效益的診療方案，真

正實(shí)現(xiàn)從循證醫(yī)學(xué)到價(jià)值醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化；通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，可發(fā)現(xiàn)疾病人分布特點(diǎn)等；大數(shù)

據(jù)讓遠(yuǎn)程監(jiān)控診療成為可能。醫(yī)生通過(guò)從遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，并將分析結(jié)果反饋給監(jiān)控

設(shè)備及人員，從而實(shí)時(shí)診斷并確定治療方案。

我國(guó)產(chǎn)科擁有大量孕產(chǎn)婦和新生兒相關(guān)疾病的臨床資源，但是，如何利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行很好

的產(chǎn)科領(lǐng)域相關(guān)研究選題及設(shè)計(jì)，值得思考。這些數(shù)據(jù)主要可涵蓋產(chǎn)前篩查診斷、胎兒發(fā)

育缺陷、個(gè)體基因測(cè)序和數(shù)據(jù)快速處理、孕期篩查項(xiàng)目衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（如孕期甲狀腺疾病

篩查、妊娠期糖尿病等最佳篩查策略）等。隨著生命早期與成年期健康與疾病影響研究的深

入，利用組學(xué)研究及不同組學(xué)間的關(guān)聯(lián)研究，從環(huán)境、個(gè)體生活方式行為等暴露組學(xué)，到個(gè)

體細(xì)胞分子水平上的基因組學(xué)、表觀(guān)組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、宏基因組學(xué)，

再到個(gè)體健康和疾病狀態(tài)的表型組學(xué)等，利用大數(shù)據(jù)將各種組學(xué)進(jìn)行綜合及整合，既能為疾

病發(fā)生、預(yù)防和治療提供全面、全新的認(rèn)識(shí)，也有利于開(kāi)展個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即通過(guò)整合系統(tǒng)生

物學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)個(gè)體的患病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，有針對(duì)性地實(shí)施預(yù)防和治療。

篳路藍(lán)縷，殫精竭慮，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科同行應(yīng)共同參與，推動(dòng)我國(guó)產(chǎn)科領(lǐng)域高質(zhì)量研究的進(jìn)行，揭

示新的科學(xué)現(xiàn)象。

小結(jié)

過(guò)去一年中，我國(guó)對(duì)妊娠相關(guān)疾病的重視程度明顯增加，科技部973和國(guó)家自然基金重大項(xiàng)

目中均包括了母胎界面相關(guān)等妊娠期重大疾病的研究，涉及到子癇前期、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及胎

兒發(fā)育受限等主題，涉及從發(fā)病機(jī)制到疾病預(yù)防干預(yù)等多方面的研究。組織多中心前瞻性研

究，良好的課題前期設(shè)計(jì)，多個(gè)合作和參與研究的團(tuán)隊(duì)，臨床資源的規(guī)范化和統(tǒng)一化，是高

質(zhì)量研究結(jié)果的保障和基礎(chǔ)