1病例摘要：

男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物

數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急

診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，

為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未

見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部

壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，

直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分

(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分

2.十二指腸潰瘍病史2分

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2分

2.急性胰腺炎1分

3.急性胃腸炎1分

4.急性闌尾炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片2分

2.B超檢查1分

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備1分

2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)2分

2男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，

開始為綠物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三

年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，

干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未

觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。

腹部透視有多個(gè)液平面。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)4分

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)1分

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣1分

3.有腹部手術(shù)史1分

4.腹透有多個(gè)液平面1分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉2分

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等1分

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2分

2.B超1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素1分

2.輸液，糾正脫水及酸中毒1分

3.手術(shù)治療1分

3男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅

速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。

發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛

加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。

三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及

鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿

意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30?mol/L,DBIL

12?mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，

未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總

管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰

管增粗。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎3分

2.膽囊炎、膽石癥1分

(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，

發(fā)燒1分

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分

升高，血鈣下降1分

4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片1分

二、鑒別診斷(5分)

1.消化道穿孔2分

2.急性膽囊炎2分

3.急性腸梗阻1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血尿淀粉酶2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定1分

3.腹部CT1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓1分

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑1分

3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查1分

4男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

患者今日晨起行走于驢中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片

證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。

下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋

部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反

跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血3分

2.肋骨骨折1分

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史1分

2.胸片證實(shí)肋骨骨折1分

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀1分

4.腹腔內(nèi)出血之體征1分

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2分

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸2分

3.血胸1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊1分

2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體1分

3.胸片：肋骨，胸腔積液1分

4.腹腔穿刺1分

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血1分

2.開腹探查：脾切除1分

條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)1分

5男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并

覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安。

既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，

腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，

全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗(yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L.

腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂4分

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史1分

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射1分

3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音1分

4.血紅蛋白偏低1分

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷2分

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分

3.肋骨骨折1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超探測(cè)肝膈面及小腸間隙1分

2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁2分

3.胸片1分

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血1分

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔2分

6女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，

持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式

呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較

明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。

化驗(yàn)：Hb120g/L,WBC11×109/L

腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體

B超見(jiàn)腸間隙增寬

腹腔穿刺有少量淡黃液體

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分

(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史1分

2.腹痛，腹脹逐漸加重1分

3.有腹膜刺激體征1分

4.穿刺液不除外腸液1分

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂2分

2.單純腹壁損傷2分

3.肝損傷1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺2分

2.腹腔灌洗檢查2分

四、治療原則(3分)

1.開腹探查2分

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)1分

7病例摘要：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2001年3月12日入院

患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自

服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，

體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，

腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象

WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月

經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)

及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心

界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，

無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣

便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性闌尾炎3分

（化膿性）1分

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1.5分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛1.5分

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高1分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢2分

2.尿路結(jié)石感染2分

3.急性盆腔炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2分

2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)2分

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療1分

2.開腹探查、闌尾切除術(shù)2分

8男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載

查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸

氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼

吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、

胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，

未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平

軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.張力性氣胸2分

2.休克1分

3.多根肋骨骨折1分

(二)診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2分

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛

明顯）1分

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困

難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，

左胸叩鼓，呼吸音消失）1分

二、鑒別診斷(5分)

1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）1分

2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈

壓差縮小等1分

3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)1分

4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立即胸穿，閉式引流2分

2.胸片正側(cè)位1分

、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?分

四、治療原則(3分)

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O21分

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查1分

3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓1分

9女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)

右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明

顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感

覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）4分

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)1分

2.典型受傷機(jī)制1分

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端1分

4.肘后三角關(guān)系正常1分

二、鑒別診斷(5分)

肘關(guān)節(jié)后脫位4分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置

和骨折移位情況4分

四、治療原則(3分)

手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周3分

9男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即

感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。

檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上

移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.右髖關(guān)節(jié)后脫位4分

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機(jī)制1分

2.大粗隆上移1分

3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)1分

4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合

并坐骨神經(jīng)損傷1分

二、鑒別診斷(5分)

1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折5分

（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致

患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及

有無(wú)合并骨折4分

四、治療原則(3分)

1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法

復(fù)位，皮索引固定2分

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，

屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹

位與內(nèi)固定