胃食管反流病和食管癌

一、胃食管反流?。℅ERO,gastroesophageal,reflexdisease）胃食管反流病是指過多胃、

十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的

組織損害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家。

(一)病因

胃食管反流病是多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和

反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

1.食管抗反流屏障

(1)LES和LES壓：LES是食管末端3~4cm長(zhǎng)的環(huán)形括約肌，正常人靜息時(shí)此括約肌壓

力(LES壓)為10~30mmHg為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶

劑，地西泮等、腹內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

(2)一過性LES松弛，TIFSR(transitloweresophagealsphincterrelaxation)是引起胃食管反

流的主要原因。

(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對(duì)酸的清除致病。

2.食管酸清除正常情況下，容量清除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，則刺激

食管引起繼發(fā)蠕動(dòng)，減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。

3.食管粘膜防御食管粘膜對(duì)反流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。

4.胃排空延遲可促進(jìn)胃內(nèi)容物食管反流。

(二)臨床表現(xiàn)

1.燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小

時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反酸常伴有燒心。

2.吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄引起者、持續(xù)加重。

嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。

3.胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、

肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。

4.其他癔球癥（定義考生要牢記，名詞解釋），咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可

反復(fù)發(fā)生肺炎。

(三)并發(fā)癥

1.上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞，每日出血超過50ml，可出現(xiàn)黑便。

2.食管狹窄是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴(yán)重影響功能。

t食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復(fù)過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之

為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌

的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30~50倍。

(四)診斷與鑒別診斷

1.診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷

反流性食管類最準(zhǔn)確方法（內(nèi)鏡檢查的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)考生要記憶）；過多胃食管反流的客觀證據(jù)。

2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動(dòng)

力疾病等。

(五)治療

1.一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15~20cm，以患者感覺舒

適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES

壓降低的食物。

2.藥物治療

(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑

制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。

(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。

(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。

(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。

3.抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。

4.并發(fā)癥的治療

(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。

(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。

二、食管癌

食管癌(carcinomaoftheesophagus)是常見的惡性腫瘤。食管癌的世界調(diào)整死亡率以中國(guó)

為最高，男性食管癌列為惡性腫瘤死亡的第二位，僅次于胃癌；女性食管癌則占第三位，次

于胃癌和宮頸癌。

（一）病因：

1.飲食因素與食管慢性刺激一般認(rèn)為食物粗糙、質(zhì)硬，進(jìn)食過燙、過快，飲用濃茶、烈

酒，攝食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸煙等可能和食管癌的發(fā)生有關(guān)。缺乏營(yíng)養(yǎng)、動(dòng)物蛋

白質(zhì)、脂肪、新鮮蔬菜與水果等，維生素A、C、E、核黃素、煙酸攝入不足也有利于食管

癌的發(fā)生。某些食管病變?nèi)缡彻苜S門失弛緩癥、慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病、

食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌發(fā)病率較高。

2.亞硝胺及其前體亞硝胺是已被公認(rèn)的一種化學(xué)致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、

二級(jí)或銨等普遍存在于食管癌高發(fā)區(qū)人民的食物、飲水中。這些前體在胃內(nèi)酸性條件下，

合成亞硝基化合物，成為體內(nèi)亞硝胺的主要來源，特別是在維生素C攝入不足情況下，因

這種維生素具有抗氧化作用而可阻斷亞硝胺合成，故更有利于體內(nèi)亞硝胺的積聚。另一方面，

當(dāng)?shù)鼐用裣彩趁棺兪澄?，如酸菜、蘿卜干、豆醬、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠鐮

刀菌等可使上述前體轉(zhuǎn)化為亞硝胺，且已檢出酸菜等酶變食物中含有苯并芘、多環(huán)芳香烴、

Roussin紅甲酯等，均已證實(shí)為致癌物。真菌還能分解食物的蛋白質(zhì)而增加二級(jí)銨含量，從

而提供更多前體來合成亞硝胺。

3.微量元素食管癌高發(fā)區(qū)水土中的鉬、硒、鋅、鎂、鈷、錳等微量元素含量偏低，調(diào)查

證明食管癌高發(fā)區(qū)土壤缺鉬，已受到更多重視，因?yàn)殂f是硝酸鹽還原酶及一些氧化酶的結(jié)構(gòu)

成分，缺鉬時(shí)植物中硝酸鹽積聚，則可增加食物中的亞硝胺前體；此外，由于銅對(duì)鉬有生理

拮抗作用，如果銅和鉬的比例增高，則可使缺鉬的影響更明顯。另據(jù)食管癌高發(fā)區(qū)居民頭發(fā)

硒含量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)明顯低于低發(fā)區(qū)，認(rèn)為硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代

謝，從而有抑癌作用，硒缺乏可為食管癌發(fā)病條件之一。研究還發(fā)現(xiàn)缺鋅引起食管上皮角化，

可增加亞硝胺致癌的發(fā)生率。

4.遺傳因素本病有陽性家族史者達(dá)27％～61％。這種家族聚集現(xiàn)象除上述環(huán)境因素外，

遺傳易感性問題已引起重視。遺傳因素在食管癌的發(fā)病中占有一定地位。

（二）病理食管鱗狀上皮細(xì)胞增生和食管癌的關(guān)系密切。食管癌的發(fā)生由基底層開始，

上皮細(xì)胞增生或不典型增生可進(jìn)而發(fā)展為原位癌。食管癌高發(fā)區(qū)食管上皮增生的發(fā)生率高，

食管上皮增生特別是不典型增生為食管癌前病變。

食管癌的發(fā)生部位以中段為最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌腫由胃賁門

癌延伸所致，常和食管下段原位癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。

1.病理分期據(jù)1976年全國(guó)食管癌防治會(huì)議制訂的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)，食管癌分為早、

中、晚三期。早期指癌病變大小在3cm以下，范圍僅限于粘膜或粘膜下層；其中僅限粘膜

層的原位癌稱為0期，已侵及粘膜下層者為I期。中期病變長(zhǎng)度在3～5cm，已涉及肌層或

局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中又可分為Ⅱ期與Ⅲ期，Ⅱ期指病變侵犯肌層，但無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

Ⅲ期系病變侵犯全肌層或有食管外浸潤(rùn)，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期病變?cè)?cm以上，有

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又稱為Ⅳ期。

2.病理形態(tài)早期食管癌一般根據(jù)食管鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所見，分為四型：①隱伏型：是

食管癌的最早期發(fā)現(xiàn)，僅見食管局部粘膜光澤較差，稍呈潮紅，或伴細(xì)顆粒狀，本型多經(jīng)脫

落細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)，易在食管鏡檢查中被遺漏；②糜爛型：粘膜有局部糜爛，邊緣清楚，呈

不規(guī)則地圖樣，糜爛面紅，有細(xì)顆粒狀；③斑塊型：粘膜有澤灰白的局部扁平隆起，有

時(shí)伴隨糜爛；④頭型：病變呈結(jié)節(jié)、頭或息肉狀。以上各型以②與③型為較多見。

中晚期食管癌的病理形態(tài)也分為四型：①髓質(zhì)型癌瘤呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及其

周圍組織，切面灰白如腦髓，可伴有潰瘍，本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型：癌瘤呈

圓形或橢圓形，向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預(yù)后較

好；③潰瘍型：主要為較深的潰瘍，邊緣稍隆起，多不引起食管梗阻；④縮窄型：癌瘤呈環(huán)

形生長(zhǎng)，質(zhì)硬，涉及食管全周徑，引起食管梗阻。

3.組織學(xué)分類絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，此外少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食管異位胃

粘膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度很高的未分化癌。

4.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管癌的食管壁內(nèi)擴(kuò)散極常見，系通過粘膜下層淋巴管，主要縱行向上下

擴(kuò)散，達(dá)到距原發(fā)癌灶數(shù)厘米以外或更遠(yuǎn)的范圍，可被誤認(rèn)為多中心癌。也可通過局部淋巴

管或血管擴(kuò)散至肌層。由于食管無漿膜層，容易直接侵犯鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、

肺門、縱隔、心包、胸膜、膈、賁門和脊柱等處。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移多累及左鎖骨上淋巴結(jié)。晚

期可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦等處。

(三）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）

1.進(jìn)行性吞咽困難吞咽困難是本病的早期癥狀。起初僅在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或

異物感，并不影響進(jìn)食，有時(shí)呈間歇性。此后出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難，每當(dāng)進(jìn)食即感咽下困難，

先對(duì)固體食物而后發(fā)展至對(duì)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食也有困難，過程一般在半年左右。多數(shù)病人可

以明確指出咽下困難在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。

2.吞咽疼痛在咽下困難的同時(shí)，進(jìn)食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，特別在攝入過熱或酸性

食物后更為明顯，片刻自行緩解，系因癌腫糜爛、潰瘍或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及

胸骨上凹、肩胛、頸、背等處。晚期病人因縱隔被侵犯，則呈持續(xù)性胸背疼痛。

3.食物反流由于食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可有食管反流，多出現(xiàn)于晚期病人。反

流物含粘液，有時(shí)呈血性，混雜隔餐或隔日食物，有宿食餿味，甚至可見壞死脫落組織塊。

4.惡病質(zhì)長(zhǎng)期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋

巴結(jié)腫大，或因癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如喉返神經(jīng)麻痹或反流吸入性喉炎所致聲嘶、

食管氣管或支氣管瘺所致的嗆咳與肺部感染、食管縱隔瘺所致縱隔炎或膿腫、食管氣管瘺所

致頸胸皮下氣腫等。

（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查吞入帶有膠氣囊與套網(wǎng)的乙烯塑料管，充氣后緩慢將充盈的囊

從食管內(nèi)拉出，用套網(wǎng)擦取物涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，是食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行普查的主要手段，對(duì)

有咽下困難的病人應(yīng)列為常規(guī)檢查，用以確定診斷。在細(xì)胞學(xué)檢查陽性的早期患者中，食管

吞鋇X線檢查陽性者僅占1／2，食管鏡檢查陽性者約占3／4。

2.食管X線檢查吞鋇后進(jìn)行食管X線氣鋇雙重對(duì)比造影，有利于觀察食管粘膜形態(tài)。

在食管癌可見食管局部粘膜增粗或中斷，有時(shí)呈小龕影。當(dāng)癌瘤在壁內(nèi)擴(kuò)散，可見食管壁局

部僵硬，不能擴(kuò)張。后期則見病變處有不規(guī)則狹窄、粘膜皺襞明顯破壞與充盈缺損，其近段

有輕至中度擴(kuò)張與鋇劑潴留。

3.食管鏡與活組織檢查可直接觀察到癌腫，是食管癌早期診斷的重要手段。內(nèi)鏡下對(duì)病

灶作刷檢或取活組織進(jìn)行病理檢查，可獲得確診。有采用活體染法，食管粘膜對(duì)甲苯胺藍(lán)

不著，但癌組織可染成深藍(lán)；正常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕褐，病變粘膜則不著。

（五）診斷和鑒別診斷凡年齡在50歲以上(高發(fā)區(qū)在40歲以上)，出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停

滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)檢查，以明確診斷。對(duì)食管賁門失弛緩癥、慢性食管炎、

食管良性狹窄等患者，須警惕食管癌變。

鑒別診斷包括下列疾?。?/p>

1.食管賁門失弛緩癥由于迷走神經(jīng)與腸肌神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒刈饔眠^分敏

感，引起食管蠕動(dòng)減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門。咽下困難多呈

間歇性發(fā)作。病程較長(zhǎng)，無進(jìn)行性發(fā)展。食管下段擴(kuò)張更為明顯，食管反流常見，反流量較

大，不含血性粘液。無進(jìn)行性消瘦。X線吞鋇檢查所見賁門梗阻呈梭狀或鳥嘴狀，邊緣光滑，

吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含消心痛可使賁門弛緩，鋇劑隨即順利通過。

2.反流性食管炎因食管下端括約肌功能失常，引起胃十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流進(jìn)入食

管，導(dǎo)致食管粘膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。也可表現(xiàn)為胸骨后灼痛，或伴有咽下困難。食

管鏡檢查見粘膜炎癥、糜爛或潰瘍。

3.食管良性狹窄多由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可由長(zhǎng)期留置胃管，食管損傷或食

管、胃手術(shù)引起。由瘢痕狹窄所致的咽下困難病程較長(zhǎng)。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊

緣整齊，無鋇影殘缺征象。食管鏡檢查可確定診斷。

4、其他尚須和縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)甲狀腺腫大、左心房明顯增大、

主動(dòng)脈瘤等壓迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等所

致的咽下困難進(jìn)行鑒別。也須和癔球癥引起的“咽下困難”區(qū)別，這是吞咽時(shí)咽部出現(xiàn)的一

種局部團(tuán)塊感，發(fā)生在植物神經(jīng)功能紊亂的患者。

（六）治療手術(shù)治療由于手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)死亡率已明顯降低。

放射治療主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手術(shù)前放射治

療，使癌腫縮小。

（七）預(yù)防病因?qū)W預(yù)防，具體措施包括：①防霉：糧食快收快曬，加強(qiáng)保管，吃新鮮蔬

菜水果，改變不良的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣；②去胺：用漂白粉處理飲水，使水中亞硝酸鹽含量減低。

③施鉬肥：用以避免蔬菜中亞硝酸鹽的積聚；④對(duì)食管上皮細(xì)胞中度或重度增生者給粗制核

黃素，并應(yīng)糾正維生素A缺乏。對(duì)高危人定期實(shí)施食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，這是腫瘤二級(jí)

預(yù)防(早查、早診、早治)。

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