中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見主要內(nèi)容（全文）

一、引言

我國是食管癌高發(fā)國家之一，每年新發(fā)病例數(shù)超過22萬例，死亡約

20萬例。超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期，5年生存率不

足20%。早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下治療即可根治，療效與外科手術(shù)相當，

且具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，5年生存率可超過95%。因此，在提高早

期食管癌檢出率的基礎(chǔ)上進行內(nèi)鏡下治療，是改善患者預后、節(jié)約國家醫(yī)

療資源的有效途徑。

為指導我國食管癌高發(fā)區(qū)篩查工作和規(guī)范食管癌臨床診療實踐，衛(wèi)生

部和中國抗癌協(xié)會食管癌治療專業(yè)委員會先后頒布了相關(guān)技術(shù)方案及指

南。但目前我國尚缺乏針對早期食管癌篩查和內(nèi)鏡診治的共識意見，因此

由中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會，組

織我國消化、內(nèi)鏡、外科、腫瘤、病理等多學科專家共同制訂本共識意見。

二、定義和術(shù)語

1．食管癌前疾病(precancerousdiseases)和癌前病變(precancerous

lesi)：

癌前疾病指與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管

炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管

炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。癌前病變指已證實與食管癌發(fā)生密

切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生是鱗狀細胞癌(以下簡稱鱗癌)

的癌前病變，Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。

2．上皮內(nèi)瘤變和異型增生：

低級別上皮內(nèi)瘤變(low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)相當

于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變(high-gradeintraepithelial

neoplasia，HGIN)則相當于重度異型增生及原位癌，國內(nèi)學者多偏向使

用分類標準，建議病理報告中同時列出兩種分級的診斷結(jié)論。異型增

生與不典型增生為同義詞，處理原則相同。

3．Barrett食管：

指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理

現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。

4．表淺型食管癌(superficialesophagealcancer)：

指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b

期)。

5．早期食管癌(earlyesophagealcancer)：

目前國內(nèi)較為公認的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。

6．食管癌病理組織學分型：

常見病理組織學類型為鱗癌和腺癌，鱗癌包括基底細胞樣鱗癌、疣狀

癌、梭形細胞鱗癌等；其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺鱗癌、涎腺型

癌。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。

7．整塊切除(enblocresection)：

病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。

8．水平和(或)垂直切緣陽性：

內(nèi)鏡下切除標本，固定后每隔2～3mm垂直切片，若標本側(cè)切緣有

腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣

陽性。

9．完全切除(completeresection/R0resection)：

切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

10．治愈性切除(curativeresection)：

切除標本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。

11．殘留(residual)：

指術(shù)后6個月以內(nèi)原切除部位以及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

12．局部復發(fā)(localrecurrence)：

指術(shù)后6個月以上原切除部位以及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

13．同時性多原發(fā)食管癌(synchronousmultipleesophageal

cancers)：

定義為內(nèi)鏡治療后12個月以內(nèi)在原切除部位1cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管

癌病灶，可能源自治療時遺漏的微小癌灶。

14．異時性多原發(fā)食管癌(metachronousmultipleesophageal

cancers)：

指內(nèi)鏡治療后超過12個月在原切除部位1cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病

灶。

三、流行病學

《中國腫瘤登記年報》2009年數(shù)據(jù)顯示，食管癌是繼胃癌、結(jié)直腸癌

和肝癌后最常見的消化道腫瘤，發(fā)病率為22.14/10萬，同期死亡率為

16.77/10萬，居惡性腫瘤死亡率的第4位。我國食管癌以鱗癌為主，超

過90%(鑒于我國食管癌多為鱗癌，在第四至九部分中如未特殊說明，食

管癌均指食管鱗癌，只在第十部分對食管腺癌進行簡述)，鱗癌新發(fā)病例數(shù)

約占世界的53%，腺癌則占18%。食管癌發(fā)病率在不同地區(qū)差異明顯。

高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，最密集區(qū)位于河北、河南、山西三

省交界的太行山南側(cè)。男性發(fā)病率與死亡率均高于女性；農(nóng)村發(fā)病率與死

亡率比城市高約2倍；高發(fā)區(qū)患者發(fā)病和死亡年齡比非高發(fā)區(qū)提前10年

左右。近年來，食管癌發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢，但較為緩慢。我

國食管癌負擔約為世界平均水平的2倍，發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)約占世界同期的

49%，5年相對生存率僅為20.9%，早期食管癌所占比例低是預后不良的

重要原因。

四、危險因素

(一)食管癌的危險因素

食管癌的具體病因尚不明確，目前認為食管癌的發(fā)生、發(fā)展是以下因

素協(xié)同作用的結(jié)果。

1．飲食因素和生活方式：

食物真菌污染、腌制食品、紅肉類、高溫食物、辛辣和油炸食品可增

加食管癌發(fā)生風險。吸煙、飲酒、口腔衛(wèi)生條件差等不良生活方式也與食

管癌發(fā)病相關(guān)。

2．人口學因素：

我國食管癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢；男性患者的診斷年齡早于

女性，且男性發(fā)病率和死亡率也高于女性，男女比例接近2∶1。

3．家族史和遺傳易感性：

我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象。食管鱗癌的發(fā)生、發(fā)

展可能與染體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了多個易感位點，可與飲

酒協(xié)同影響食管鱗癌的發(fā)生。

4．感染因素：

人頭瘤病毒感染者罹患食管鱗癌的風險比普通人升高近3倍。

5．其他因素：

賁門失弛緩癥、胃黏膜萎縮及胼胝癥患者罹患食管鱗癌的風險均高于

普通人。頭頸部及上呼吸道鱗癌可與食管鱗癌同時或異時發(fā)生，對頭頸

部鱗癌患者常規(guī)內(nèi)鏡篩查可提高食管癌的早診率。另外，1%～4%的食管

癌患者有食管腐蝕性損傷史。

(二)食管癌的報警癥狀

食管癌可能的報警癥狀包括：胸骨后疼痛不適、進食滯留感或哽噎感、

進行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血(嘔血、黑便等)等。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)報警癥狀對上消化道腫瘤的預測價值有限，僅吞咽困難有重

要提示作用。但出現(xiàn)吞咽困難時腫瘤多已進展至中晚期，因此報警癥狀并

不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素。考慮我國內(nèi)鏡檢查費用低

廉、普及率較高的國情，對有上消化道癥狀的患者建議及時行內(nèi)鏡檢查以

提高腫瘤診斷率。

五、篩查

在我國食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌篩查和早診早治工作已初見成效。在非

高發(fā)區(qū)，開展大規(guī)模人普查并不符合我國國情，提高各級醫(yī)療機構(gòu)腫瘤

機會性篩查的檢出率是現(xiàn)階段較為可行的策略。

1．篩查對象：

符合第1項和2～6項中任一項者應列為食管癌高危人，建議作為篩

查對象。①年齡超過40歲；②來自食管癌高發(fā)區(qū)；③有上消化道癥狀；

④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病變者；⑥具有食管癌的

其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。

2．篩查方法：

內(nèi)鏡下病理活組織檢查(以下簡稱活檢)是目前診斷早期食管癌的金標

準。內(nèi)鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，并可結(jié)合染、放大等方法評估

病灶性質(zhì)、部位、邊界和范圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。內(nèi)鏡下

食管黏膜碘染結(jié)合指示性活檢已成為我國現(xiàn)階段最實用有效的篩查方

法。電子染內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應用價值尚處評估

階段。早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程見圖1。

圖1

早期食管癌篩查及內(nèi)鏡精查流程圖

六、內(nèi)鏡精查

(一)檢查前準備

1．檢查前應取得知情同意，告知患者注意事項，消除患者的恐懼感，

按要求禁食、禁水。

2．檢查前可給予患者黏液祛除劑、祛泡劑、局部麻醉藥物等，有條件

的單位可使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。

(二)內(nèi)鏡檢查過程

1．患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。進鏡過程中仔細觀察

黏膜澤、光滑度、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。及時沖洗黏液、唾液或氣泡。

如發(fā)現(xiàn)病變需攝片并詳細記錄其具體部位、范圍及形態(tài)。

2．保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量：國內(nèi)學者較為推薦的攝影法認為完整觀

察上消化道應留圖40張。觀察食管時每隔5cm至少攝片1張，病灶處

另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)

1．普通白光內(nèi)鏡：

食管黏膜病灶可表現(xiàn)為紅區(qū)、糜爛灶、斑塊、結(jié)節(jié)、黏膜粗糙、局部

黏膜上皮增厚。內(nèi)鏡醫(yī)師應提高對上述特征的認識，注意觀察黏膜的細微

變化，鎖定可疑區(qū)域是開展后續(xù)精查的基礎(chǔ)。

2．素內(nèi)鏡：

利用染料使病灶與正常黏膜在顏上形成鮮明對比，可清晰顯示病灶

范圍，并指導指示性活檢。最常用染料為碘液，可選染料還包括甲苯胺藍

等，可單一染，也可聯(lián)合使用。

3．電子染內(nèi)鏡：

通過特殊的光學處理實現(xiàn)對食管黏膜的電子染，突出病變特征，又

可彌補素內(nèi)鏡的染劑不良反應及耗時長等不足。電子染內(nèi)鏡和白光

內(nèi)鏡之間可反復切換，操作更為簡便。

窄帶成像技術(shù)(narrowbandimaging，NBI)已廣泛應用于臨床，在食

管鱗癌篩查和診斷方面有獨特優(yōu)勢。智能電子分光技術(shù)(flexiblespectral

imagingcolorenhancement，F(xiàn)ICE)可進行多種光譜組合，從而獲得不

同黏膜病變的最佳圖像。智能電子染內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)在表面增強、對

比度、調(diào)處理方面有了很大提升。藍激光成像技術(shù)(bluelaserimaging，

BLI)可得到更大的景深并保證亮度。上述技術(shù)的應用尚需深入研究。

4．放大內(nèi)鏡(magnifyingendoscopy)：

可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，進而觀察黏膜結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)

的細微變化，與電子染內(nèi)鏡結(jié)合可使顯示更為清楚，進一步提高早期食

管癌診斷的準確性。

5．共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicroscopy，CLE)：

可將組織放大1000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結(jié)構(gòu)，實時提

供早期食管癌的組織學成像且精確度較高，實現(xiàn)"光學活檢"的效果。

6．自發(fā)熒光內(nèi)鏡(autofluorescenceimaging，AFI)：

AFI可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏的

差異，從而加以區(qū)分。

早期食管癌的內(nèi)鏡精查應以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，有條件的單位

可結(jié)合染及其他內(nèi)鏡技術(shù)進一步突顯其內(nèi)鏡下表現(xiàn)，了解病變范圍和層

次等，指導治療方案的選擇。早期食管癌內(nèi)鏡精查流程詳見圖1。

(四)早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次

1．早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型：

一般采用巴黎分型標準。

2．病變層次分類：

病變局限于上皮內(nèi)(epithelium，EP)，未突破基底膜，為M1(原位癌/

重度異型增生)。黏膜內(nèi)癌分為M2和M3；M2指病變突破基底膜，浸潤

黏膜固有層(laminapropriamucosa，LPM)；M3指病變浸潤黏膜肌層

(muscularismucosa，MM)。黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、

SM2、SM3，即病變分別浸潤黏膜下層上1/3、中1/3及下1/3。對于內(nèi)

鏡下切除的食管鱗癌標本，以200μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的

臨界值。

3．內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次：

黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑

或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈

不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。

(五)活檢病理

參見《中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范專家共識(草案)》。

提倡應用素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進行指示性活檢。與術(shù)后病理相比，活

檢病理存在一定比例的診斷誤差，經(jīng)評估后必要時可行內(nèi)鏡下診斷性切

除。

七、術(shù)前評估

(一)評估方法

準確的術(shù)前評估是選擇合理的治療方式和評估預后的先決條件。判斷

腫瘤范圍主要借助素內(nèi)鏡和電子染內(nèi)鏡，對病變層次的評估則主要依

靠超聲內(nèi)鏡、食管上皮頭內(nèi)毛細血管襻(intrapapillarycapillaryloops，

IPCL)分型、病變內(nèi)鏡下形態(tài)等信息，但目前缺乏統(tǒng)一的標準，診斷結(jié)果易

受操作者經(jīng)驗水平的影響，準確評估仍依靠切除標本的病理診斷。

1．超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound):

超聲內(nèi)鏡可清楚顯示病變浸潤深度及其與鄰近臟器的關(guān)系，但對浸潤

深度的診斷易受病變大小及部位的影響。超聲內(nèi)鏡診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感

度高于CT，但由于超聲波穿透力有限，所以難以用于遠處轉(zhuǎn)移的評估。

2．食管病變微血管結(jié)構(gòu)：

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清楚顯示IPCL的形態(tài)變化。最常用的分型為井上

晴洋分型，另有表淺型食管病變微細血管分型(microvascularpatterns，

MVP)。日本食道學會結(jié)合二者提出了更為簡潔的新標準，初步研究發(fā)現(xiàn)

其評估表淺食管鱗癌浸潤深度的準確度可達90%。

3．影像學檢查：

CT是術(shù)前評估最常用的影像學手段，常用于明確有無遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移

部位，也可輔助超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。MRI對食管癌TNM分期

的診斷效能與CT相當，但掃描時間長，易受心臟、大血管搏動及呼吸運

動影響產(chǎn)生偽影；正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positronemission

tomography-computedtomography,PET-CT)在檢測遠處轉(zhuǎn)移方面具

有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價值有限。

考慮到成本效益，推薦應用超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強CT獲得病變

層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。電子染

內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡是較有潛力的術(shù)前評估方式，對其的深入研究有待開

展。

(二)病理分型標準及臨床處理原則

參照維也納消化道上皮腫瘤病理分型標準，根據(jù)內(nèi)鏡和病理診斷，選

擇不同的處理方式。

八、內(nèi)鏡下切除治療

(一)治療原則

原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險極低、殘留和復發(fā)風險低的

病變均適合進行內(nèi)鏡下切除。

(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)

早期食管癌常用的內(nèi)鏡下切除技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

(endoscopicmucosalresection，EMR)、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)

(multi-bandmucosectomy，MBM)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic

submucosaldissection，ESD)等。

1．EMR：

①方法：常用技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法及由此演變而

來的透明帽法(EMRwithtransparentcap，EMRC)、套扎法(EMRwith

ligation，EMRL)、分片黏膜切除術(shù)(endoscopypiecemealmucosal

resection，EPMR)等。上述技術(shù)基本原理相同，多是先通過黏膜下注射

將黏膜下層與固有肌層分離，然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病

灶。EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引，再行圈套切除，

對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，但可切除的病變大小受透明帽的限制。

EMRL是先對病變進行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，出血較少，

視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶

分塊切除，但難以評估根治效果，且易導致病變局部殘留或復發(fā)。②療效：

國外文獻報道，EMR可根除57.9%～78.3%的T1a期食管癌和癌前病變，

整塊切除率達46.0%～78.6%。國內(nèi)EMR治療早期食管癌及其癌前病變

整塊切除率為44.1%～84.5%，完全切除率為44.8%～100%。

2．MBM：

MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術(shù)。

與EMR相比，具有無需行黏膜下注射、耗時短、成本低、安全高效的優(yōu)

點，便于在基層推廣，但應注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。

3．ESD：①操作步驟：標記；黏膜下注射；環(huán)周切開黏膜；黏膜下剝

離，一次完整切除病灶；創(chuàng)面處理。國內(nèi)學者對經(jīng)典ESD技術(shù)進行改進，

發(fā)明了隧道式黏膜剝離技術(shù)，簡化了操作步驟，是治療大面積食管病變的

理想方法。②療效：早期食管癌ESD治療在日本開展較多，其整塊切除率

約93%～100%，完全切除率達88%以上。國內(nèi)ESD整塊切除率為80%～

100%，完全切除率為74%～100%。

(三)適應證和禁忌證

內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低且可能完整切除的食管癌

病變。但國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應證，多以參考日本指南為主。

目前，國內(nèi)較為公認的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應

證：病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2)；食管黏膜重度異型增生。

相對適應證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；大于3/4環(huán)周的病變可視為相對適應證，應向患者充分

告知術(shù)后狹窄等風險。禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，病變浸潤至

黏膜下深層，一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對禁忌證：非抬舉征

陽性；伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手

術(shù)；術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。

(四)圍手術(shù)期處理

1．術(shù)前準備：

評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。凝血功能檢查有

異常者，予以糾正后再行治療。服用抗凝藥者術(shù)前酌情停藥5～7d，必要

時請相關(guān)學科協(xié)助處理。向患者及家屬告知手術(shù)相關(guān)事項，簽署知情同意

書。所有患者行心電監(jiān)護，術(shù)前予肌內(nèi)注射地西泮和解痙藥。如需要可應

用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。

2．術(shù)后處理：

術(shù)后第1天禁食，監(jiān)測生命體征，觀察有無頭頸胸部皮下氣腫，進行

必要的實驗室和影像學檢查；如無異常，術(shù)后第2天可進全流食，后連續(xù)

3d軟食，再逐漸恢復正常飲食。

①術(shù)后用藥：首先，使用抗生素。對于切除范圍大、操作時間長、反

復黏膜下注射、穿孔風險高者，可以考慮預防性使用抗生素。參考衛(wèi)生部

抗菌藥物使用原則，應選用第一代或第二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類

藥物。術(shù)后用藥一般不超過72h，可酌情延長。其次，保護創(chuàng)面及止血。

術(shù)后可予PPI或H2受體拮抗劑4～6周，有反酸病史或GERD樣癥狀的

患者需足量、持續(xù)PPI治療。必要時可加用黏膜保護劑及酌情使用止血藥

物。②術(shù)后標本處理：參見《中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范

專家共識(草案)》。③術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放射治療/化學治療)的指征：

黏膜下浸潤深度≥200μm；淋巴管血管浸潤陽性；低分化或未分化癌；

垂直切緣陽性。另外，需結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。

(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及處理

食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、

術(shù)后狹窄、感染等。

1．出血：

術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)

后30d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，Hb下降超過20g/L。

發(fā)生率及危險因素：國外食管EMR相關(guān)出血率可達2%,ESD術(shù)中出

血常見，術(shù)后遲發(fā)出血率不足1%。國內(nèi)EMR術(shù)中出血率為1.52%～

11.70%，遲發(fā)性出血率為0～7.04%。ESD術(shù)中出血率為22.9%～59.6%，

遲發(fā)性出血率為0～4.88%。EMR出血受病變大小及所用電切模式影響。

ESD出血可能與病變部位、大小、類型、剝離層次、血管分布、操作者的

熟練程度等相關(guān)。

處理方法：術(shù)中少量滲血，可予內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素0.9%NaCl溶液，

而大量滲血則可選用黏膜下注射腎上腺素0.9%NaCl溶液、氬離子凝固術(shù)、

熱活檢鉗鉗夾或止血夾夾閉止血。黏膜下注射液中加入腎上腺素、術(shù)中對

可疑血管進行電凝、病變切除后預凝可見血管有助于預防出血。術(shù)后出血

相對少見，若患者血流動力學穩(wěn)定，一般保守治療即可；若保守治療效果

不理想，則需急診內(nèi)鏡處理，極少需要手術(shù)干預。術(shù)后酌情應用止血藥和

抗酸劑也可預防出血。

2．穿孔：

術(shù)中穿孔可及時發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)頭頸胸部皮下氣腫等穿孔征象，腹部X

線平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體等，應考慮術(shù)后穿孔。

發(fā)生率及危險因素：國外EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2%～

10%。國內(nèi)EMR穿孔率<6.3%，ESD穿孔率為0～11.5%。ESD穿孔與

操作者經(jīng)驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成、創(chuàng)面肌層暴露等相

關(guān)。嚴格掌握適應證、充分的黏膜下注射、選用合適的器械、操作中使用

CO2氣體并及時抽吸消化道內(nèi)氣體及預防性夾閉肌層破損有助預防穿孔

發(fā)生。

處理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應減少注氣注水，切除結(jié)束后及

時夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及支持治療等多可恢復。

并發(fā)氣胸時，應行負壓引流。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大無法夾閉時，可

考慮外科手術(shù)。隱性穿孔保守治療多可恢復。

3．食管狹窄：

指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的

吞咽困難，多在術(shù)后1個月出現(xiàn)。

發(fā)生率及危險因素：病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面環(huán)周比例和縱向長度

與食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄相關(guān)。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)

生率為88%～100%。

處理方法：內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，也可作為狹窄高

危病例的預防措施。支架置入可作為難治性病例的選擇，糖皮質(zhì)激素也可

用于術(shù)后狹窄的防治，但最佳方案有待探索。細胞補片等再生醫(yī)學技術(shù)尚

處研究階段。

(六)內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪

1．術(shù)后殘留與復發(fā)：

表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深

者切緣陽性風險越大。Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD局部復發(fā)率明顯低于EMR。

國內(nèi)EMR術(shù)后局部復發(fā)率為0～15.3%，ESD術(shù)后則為0～9.4%。復發(fā)

可能與EMR方式、EMR分片數(shù)、病變部位、浸潤深度、操作是否規(guī)范及

食管癌家族史有關(guān)。

2．殘留與復發(fā)的預防和處理：

病變切除后應仔細檢查創(chuàng)面，可結(jié)合染內(nèi)鏡觀察。發(fā)現(xiàn)殘留應及時

進行處理。局部殘留和復發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療

失敗者可追加手術(shù)或放射、化學療法。

3．隨訪：

術(shù)后3、6和12個月各復查1次內(nèi)鏡，若無殘留復發(fā)，此后每年1次

內(nèi)鏡復查。隨訪時應結(jié)合染和(或)放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶

行指示性活檢及病理診斷。腫瘤標志物和相關(guān)影像學檢查亦不可忽視，同

時應警惕異時多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌(如頭頸部鱗癌、胃癌等)。

九、內(nèi)鏡下非切除治療

內(nèi)鏡下非切除治療方法包括射頻消融術(shù)(radiofrequencyablation，

RFA)、光動力療法(photodynamictherapy，PDT)、氬離子凝固術(shù)(argon

plasmacoagulation，APC)、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這

些技術(shù)既可單獨使用，也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應用。RFA在多發(fā)、病變較

長或累及食管全周病變的治療中具有明顯優(yōu)勢，穿孔和術(shù)后狹窄發(fā)生率

低。初步研究提示，RFA可用于Ⅱb型病變，且活檢證實為中度和(或)重

度異型增生或局限于M2層的中-高分化鱗癌。PDT可用于處理大面積早

期多灶病變，應注意光敏反應、穿孔、術(shù)后狹窄等不良事件。APC是一種

非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，應用于早期癌需嚴格掌

握適應證。非切除治療不能獲得組織標本進行病理學評估，無法明確腫瘤

是否根除，因此治療后需密切隨訪，長期療效還有待進一步探索。

早期食管癌內(nèi)鏡治療流程詳見圖2。

圖2

早期食管癌內(nèi)鏡治療流程

十、早期食管腺癌

腺癌在我國食管癌中所占比例小，約為1.2%～6.5%。吸煙、有癥狀

的GERD、Barrett食管、肥胖等與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)鏡檢查

聯(lián)合病理活檢是早期食管腺癌的重要診斷方法。素內(nèi)鏡、電子染內(nèi)鏡、

共聚焦內(nèi)鏡及自發(fā)熒光內(nèi)鏡等在早期食管腺癌的診斷中亦各有優(yōu)勢。早期

食管腺癌的內(nèi)鏡下分型一般采用巴黎分型。

表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預后。與鱗癌相比，RFA在早期食

管腺癌及Barrett食管伴異型增生的治療中應用更加成熟。在伴有異型增

生的Barrett食管治療中，RFA與EMR療效相當，且術(shù)后狹窄率更低。

EMR術(shù)后輔助RFA治療可以在切除Barrett病灶后對周圍可疑區(qū)域進行

預防性處理，從而顯著降低復發(fā)率和癌變率，長期完全緩解率可達95%。