前言

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病，患病率高達(dá)5—10％，在我國(guó)尿石癥患者占泌尿外科住院

病人的近四分之一，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。

近年來(lái)我國(guó)泌尿外科發(fā)展迅速，結(jié)石的各種治療方法基本上已與國(guó)際接軌，但治療方法

的選擇尚未進(jìn)行規(guī)范化，導(dǎo)致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件

選擇治療方法的問(wèn)題。為了規(guī)范結(jié)石的治療，我們將2005年歐洲泌尿外科年會(huì)公布的泌尿

系結(jié)石診療指南進(jìn)行了編譯和整理，希望對(duì)我國(guó)的尿石癥治療的規(guī)范化有所幫助。

中華泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系結(jié)石學(xué)組

二OO五年十月

目錄

1簡(jiǎn)介??????????????????????(1)

2結(jié)石患者分類?????????????????(1)

3結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素??????????????(2)

4診斷?????????????????????(2)

4．1影像學(xué)診斷?????????????????(2)

4．2實(shí)驗(yàn)室檢查????????????????(3)

5治療?????????????????????(5)

5．1緩解疼痛?????????????????(5)

5．2取石???????????????????(6)

5．2．1術(shù)前評(píng)估????????????????(6)

5．2．2治療方法選擇??????????????(6)

5．2．3輸尿管結(jié)石的治療原則??????????(7)

5．2．4腎結(jié)石取石的基本原則??????????(9)

5．3鈣結(jié)石的預(yù)防措施?????????????(10)

5．4鈣結(jié)石的藥物治療??????????????(11)

5．5尿酸結(jié)石的藥物治療?????????????(12)

5．6胱氨酸結(jié)石的藥物治療????????????(12)

5．7感染性結(jié)石的藥物治療????????????(13)

6總結(jié)??????????????????????(13)

1．簡(jiǎn)介

泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一個(gè)人一生患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)在5—10％之間。男

性發(fā)病率高于女性，兩者比率約為3：1，發(fā)病高峰年齡為40-50歲。任何類型結(jié)石都有可

能復(fù)發(fā)，而且在臨床上復(fù)發(fā)性結(jié)石多見(jiàn)，是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。

2．結(jié)石患者分類

基于結(jié)石的化學(xué)組成和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以將結(jié)石患者分為不同類型(見(jiàn)表1)。

1

表1：結(jié)石患者分類

描述縮寫(xiě)

感染性結(jié)石INF

非鈣結(jié)石尿酸／尿酸鈉／尿酸銨UR

胱氨酸結(jié)石CY

初發(fā)結(jié)石患者，無(wú)殘余結(jié)石S0

初發(fā)結(jié)石患者，有殘余結(jié)石Sres

鈣結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，無(wú)殘余結(jié)石Sm-0

復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，有殘余結(jié)石Sm-res

復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情重度，有或無(wú)殘余結(jié)石Rs

有特殊危險(xiǎn)因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別Risk

3．結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素

由于一些特殊危險(xiǎn)因素的存在，部分患者需要特別引起注意(見(jiàn)表2)。

表2：結(jié)石形成的特殊危險(xiǎn)因素

結(jié)石發(fā)生年齡早(<25歲)

結(jié)石含有二水磷酸氫鈣

只有一個(gè)腎臟有功能

與結(jié)石形成有關(guān)的疾?。?/p>

甲旁亢、腎小管酸中毒、回空腸旁路、克隆氏病、腸切除、吸收異常、類肉瘤病、甲亢

與結(jié)石形成有關(guān)的藥物治療：

補(bǔ)鈣和維生素D、大劑量服用維生素C(4g／天)、服用磺胺類藥物、氨苯蝶啶、印地那

韋

與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常：

腎小管擴(kuò)張(MSK)、腎盂輸尿管交界處(UPJ)狹窄、腎盞憩室／腎盞囊腫、輸尿管狹窄、

膀胱輸尿管返流、馬蹄腎、輸尿管囊腫

4．診斷

4．1影像學(xué)診斷

腎結(jié)石患者，一旦出現(xiàn)腎絞痛，通常表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱，既往可能有

結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學(xué)檢查方法。對(duì)于發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診

斷不能肯定時(shí)，影像學(xué)檢查是必不可少的。

常規(guī)檢查包括腹部平片（KUB）＋超聲檢查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增強(qiáng)的螺

旋CT。

IVU的禁忌證：

●對(duì)造影劑過(guò)敏

●血清肌酐水平＞200μmol/L

●服用美福明期間

●骨髓性白血病

此時(shí)可行的特殊檢查包括：

●逆行或者經(jīng)皮順行腎盂造影

●放射性核素掃描

4.2實(shí)驗(yàn)室檢查

表3：非復(fù)雜性結(jié)石患者的分析

結(jié)石分析血液分析

2

尿液分析

每個(gè)患者均需行

結(jié)石分析（至少

分析一顆結(jié)石）

鈣

白蛋白a

肌酐

尿酸鹽b

禁食，早晨尿液樣本

試條法檢查：

PH

白細(xì)胞/細(xì)菌c

胱氨酸檢查d

a鈣＋白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)

b可供選擇的分析

c存在菌尿則行尿液培養(yǎng)

d如果通過(guò)其他手段不能排除胱氨酸尿則行尿胱氨酸檢查

表4：復(fù)雜性結(jié)石患者的分析

結(jié)石分析

每個(gè)患者均需行

結(jié)石分析（至少

分析一顆結(jié)石）

血液分析

鈣

白蛋白a

肌酐

尿酸鹽b

鉀

尿液分析

禁食，早晨尿液樣本

試條法檢查：

PH

白細(xì)胞/細(xì)菌c

胱氨酸檢查d

收集24消失尿液c送檢：

尿鈣、尿草酸、尿枸櫞酸、尿尿酸d、尿

肌酐、尿量、尿鎂b,e、尿磷b,e,f、尿尿

素b,f、尿鈉b,f、尿氯b,f、尿鉀測(cè)定b,f

a鈣＋白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)

b可供選擇的分析

c24小時(shí)尿液可以用一天中某段時(shí)間的尿液代替

d未酸化處理的尿液標(biāo)本

e尿鎂和尿磷測(cè)定分別用于評(píng)價(jià)草酸鈣和磷酸鈣產(chǎn)物的離子活性

f尿尿酸、尿磷、尿鈉、尿鉀測(cè)定反應(yīng)飲食因素

表5：與結(jié)石分類相關(guān)的及時(shí)患者代謝評(píng)估的分析項(xiàng)目

分類

感染性結(jié)石

尿酸結(jié)石

胱氨酸結(jié)石

So

Sres

Rm-o

Rm-res

Rs

Risk

血液分析

血肌酐

血尿酸，血肌酐

血肌酐

需要（見(jiàn)表3）

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表3）

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表4）

尿液分析

尿培養(yǎng)，PH

尿尿酸，PH

胱氨酸，PH

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表4）

需要（見(jiàn)表4）

預(yù)防性隨訪

需要

需要

需要

需要

需要

需要

需要

部分尿液分析（見(jiàn)表3）不需要

部分尿液分析（見(jiàn)表3）不需要

5.治療

5.1緩解疼痛

●應(yīng)用下列藥物，通過(guò)不同給藥途徑可緩解疼痛；雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛（消

炎痛）、鹽酸二氫嗎啡酮＋硫酸阿托品（鹽酸二氫嗎啡酮阿托品）、安乃近、噴他佐辛和曲馬

多。

●治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。

●如果沒(méi)有同時(shí)給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類藥物不應(yīng)該單獨(dú)使用。

3

●雙氯芬酸鈉會(huì)影響腎功能不良患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，但對(duì)腎功能正常者不會(huì)產(chǎn)生影響。

●當(dāng)預(yù)計(jì)結(jié)石有自發(fā)排出可能時(shí)，50mg雙氯芬酸鈉片劑或栓劑在3－10天內(nèi)每天使用兩

次，對(duì)減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效。

●應(yīng)該通過(guò)合適的方法來(lái)證實(shí)結(jié)石排出和進(jìn)行腎功能評(píng)估?；厥盏亩家皶r(shí)經(jīng)過(guò)分析。

●當(dāng)疼痛不能被藥物緩解時(shí)，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造瘺以及行取石術(shù)來(lái)達(dá)到引流尿液的

目的。

5.2取石

5.2.1術(shù)前評(píng)估：

●有無(wú)尿路感染：所有準(zhǔn)備取石的患者都必須行菌尿篩選。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽(yáng)性，或者尿培養(yǎng)

提示細(xì)菌生長(zhǎng)，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療。

●有無(wú)凝血功能異常：凝血功能障礙隨于體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

（PNL）、輸尿管鏡（URS）以及開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)都是禁忌癥。

●有無(wú)妊娠：妊娠婦女是ESWL、PNL以及URS的禁忌癥。

5.2.2治療方法選擇

結(jié)石的大小、位置、性狀影響取石的策略。

●結(jié)石直徑小于4mm，80％可自行排出。

●結(jié)石直徑大于7mm，自行排出幾率小，通常需要取石或碎石治療。

對(duì)于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為25％、45％、70％。結(jié)石直

徑大于6－7mm通常需要取石。

取石或碎石的明確指征包括：藥物治療無(wú)法緩解的疼痛，持續(xù)梗阻伴有腎功能受損、尿

路感染、腎積水或膿尿風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)梗阻或孤獨(dú)功能腎的梗阻。

5.2.3輸尿管結(jié)石的治療原則

對(duì)于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6給出了取石最合適的方法。根據(jù)所達(dá)

成的統(tǒng)一意見(jiàn)制定了1、2、3、4四個(gè)步驟。1號(hào)步驟為首選，序號(hào)按優(yōu)先次序排列，如果

序號(hào)相同則表示兩種方法同等重要，可任選其一。

原位ESWL治療經(jīng)常需要反復(fù)進(jìn)行。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。后腹腔鏡手術(shù)

相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。

5.2.4腎結(jié)石取石的基本原則

ESWL的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。對(duì)于較大的腎結(jié)石，

PNL和ESWL，哪一種是最佳方法一直存在爭(zhēng)論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療

方法見(jiàn)表7。腎結(jié)石ESWL術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床無(wú)意義殘石）十分普遍。對(duì)于直徑

大于20mm的結(jié)石，建議在ESWL之前放置雙J管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管，即防

止“石街”形成。對(duì)于大的ESWL抵抗型結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將是最佳選擇。有時(shí)腎盞

中的小結(jié)石也會(huì)造成劇烈疼痛或不適。

不

透

光

結(jié)

石

感染

性結(jié)

石，

結(jié)石

近段輸尿管

⑴原位ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑶URS＋碎石

⑷經(jīng)皮順行輸尿管鏡

⑴AB＋原位ESWL

⑵AB＋“上推”后

ESWL

⑶AB＋URS＋碎石

中段輸尿管

⑴原位ESWL，俯臥位

⑴URS＋碎石

⑵UC/靜脈造影＋ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡

⑴AB＋原位ESWL＋俯臥

位

⑴AB＋URS＋碎石

⑵AB＋UC/靜脈造影

4

遠(yuǎn)段輸尿管

⑴原位ESWL

⑴URS＋碎石

⑵UC＋ESWL

⑴AB＋原位ESWL

⑴AB＋URS＋碎石

⑵AB＋PN＋原位ESWL

⑵AB＋UC＋ESWL

伴感

染

尿

酸

結(jié)

石

⑷AB＋經(jīng)皮順行輸尿

管鏡

⑴支架＋口服溶石劑

⑵原位ESWL＋口服

溶石劑

⑶URS＋碎石

⑷經(jīng)皮順行輸尿管鏡

＋ESWL

⑵AB＋“上推”＋ESWL

⑶AB＋經(jīng)皮順行輸尿管鏡

⑴原位ESWL，俯臥位

⑴URS＋碎石

⑵UC/靜脈造影＋ESWL

⑵“上推”＋ESWL

⑵支架＋口服溶石劑

⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡

⑴原位ESWL

⑴URS＋碎石

⑵UC/靜脈造影＋ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑶經(jīng)皮順行輸尿管鏡

⑴原位ESWL，靜脈造影

⑴URS＋碎石

⑵UC＋造影劑＋ESWL

⑶PN＋造影劑＋ESWL

⑴原位ESWL

⑵URS＋碎石

⑵UC＋ESWL

胱

氨

酸

結(jié)

石

⑴原位ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑶URS＋碎石

⑷經(jīng)皮順行URS

ESWL包括壓電碎石

URS＝輸尿管鏡

UC＝輸尿管導(dǎo)管

AB＝抗生素

PN＝經(jīng)皮腎造瘺

5.3鈣結(jié)石的預(yù)防措施

●鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開(kāi)始。在保守治療無(wú)效時(shí)考慮藥物治療。

●保守治療：多飲水，使24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml，尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿

液的過(guò)飽和水平為指導(dǎo)。

●均衡飲食，忌偏食，適當(dāng)進(jìn)食含纖維食物，限食富含草酸食物，根據(jù)每個(gè)患者的生化異

常調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

5.4鈣結(jié)石的藥物治療

表8總結(jié)了鈣結(jié)石藥物治療的推薦方案。

表7：腎結(jié)石取石的基本原則

不

透

光

結(jié)

石

感染

性結(jié)

石，

結(jié)石

伴感

染

尿

酸

結(jié)

石

腎結(jié)石≤20mm

⑴ESWL

⑵PNL

⑴AB＋ESWL

⑵AB＋PNL

⑴口服溶石劑

⑵支架＋ESWL＋

口服溶石劑

腎結(jié)石≥20mm

⑴PNL

⑵ESWL

⑶PNL＋ESWL

⑴AB＋PNL

⑵AB＋ESWL放置

或不放支架

⑶AB＋PNL＋ESWL

⑴口服溶石劑

⑵支架＋ESWL＋

口服溶石劑

5

完全或部分鹿角形結(jié)石

⑴PNL

⑵PNL＋ESWL

⑶ESWL＋PNL

⑷開(kāi)放手術(shù)

⑴PNL

⑵PNL＋ESWL

⑶PNL/ESWL＋口服溶石劑

⑷ESWL＋PNL

⑸AB＋ESWL＋溶石

⑴PNL

⑵PNL＋ESWL

⑵PNL/ESWL＋口服溶石劑

⑶ESWL＋PN

胱氨

酸結(jié)

石

⑴ESWL

⑵PNL

⑶開(kāi)放或腹腔鏡下

手術(shù)

⑴PNL

⑵PNL＋ESWL

⑶PNL＋軟性腎鏡

⑷開(kāi)放手術(shù)

⑴PNL

⑵PNL＋ESWL

⑶ESWL＋PNL

⑷開(kāi)放手術(shù)

PNL＝經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：ESWL包括壓電碎石。

表8：針對(duì)尿液成分異常的推薦用藥

藥物

噻嗪類利尿劑1

噻嗪類利尿劑＋鎂1

堿性枸櫞酸鹽

治療組

⑴高鈣尿

⑵含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石

⑶其他異常

⑴低枸櫞酸尿

⑴腎小管酸中毒

⑵腸源性高草酸尿

⑶結(jié)晶生長(zhǎng)低抑制活性2

⑷其他異常

⑴高尿酸尿

⑴原發(fā)性高尿酸尿Ⅰ型

⑵輕度高尿酸尿

⑴腸源性高草酸尿

⑴高鈣尿

別嘌呤醇

維生素B6（吡哆醇）

補(bǔ)充鈣

正磷酸鹽3

1需要補(bǔ)充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細(xì)胞內(nèi)酸中毒的低枸櫞酸尿癥

2當(dāng)出現(xiàn)結(jié)晶生長(zhǎng)抑制活性時(shí)

3正磷酸鹽類藥物不是第一線藥物，但可用于不能耐受噻嗪類利尿劑的患者

5.5尿酸結(jié)石的藥物治療

可以通過(guò)大量液體攝入使24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml來(lái)預(yù)防尿酸結(jié)石形成。堿化尿液對(duì)

于尿酸結(jié)石的預(yù)防非常重要，可給予3－7mmol枸櫞酸鉀或9mmol枸櫞酸鉀鈉，每天2－3

次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予300mg劑量的別嘌呤醇。為達(dá)到溶石效

果，須在大量液體攝入療法的基礎(chǔ)上再加上6－10mmol枸櫞酸鉀或9－18mmol枸櫞酸鉀鈉，

每天三次，即使血尿酸和尿尿酸正常，每天仍需給與300mg別嘌呤醇。

5.6胱氨酸結(jié)石的藥物治療

24小時(shí)液體入量應(yīng)該超過(guò)3000ml，據(jù)此每小時(shí)至少要攝入150ml液體。用碳酸鹽或枸

櫞酸鉀堿化尿液，使尿PH調(diào)至7.5以上。枸櫞酸鉀3－10mmol分2－3次攝入可達(dá)此目的。

24小時(shí)胱氨酸排泄超過(guò)3mmol的患者必須給予巰丙酰甘氨酸（硫普羅寧）250－2000mg/天

或卡普托利75－150mg/天。

5.7感染性結(jié)石的藥物治療

對(duì)于由產(chǎn)尿素酶細(xì)菌感染導(dǎo)致的磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結(jié)石，盡可能通過(guò)手術(shù)完全去除結(jié)

石。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素治療，并推薦延長(zhǎng)用藥周期以根除感染。

6.總結(jié)

尿路結(jié)石形成是一種病理狀態(tài)。泌尿系結(jié)石影響了全世界大部分地區(qū)的人，并具有較高

的患病率。泌尿系結(jié)石對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)施加了很大壓力。由于疾病的復(fù)發(fā)性，除了行尿路取

石和幫助患者自發(fā)排石，更重要的是這些患者提供合適的代謝干預(yù)。

微創(chuàng)手段使得結(jié)石治療變得相對(duì)安全和常規(guī)。

6