〈〈溫病條辨〉〉選講

宜章縣中醫(yī)醫(yī)院楊曉恒主任醫(yī)師

《溫病條辨》的作者吳瑭，字佩珩，號鞠通，生于1758年，

歿于1836年，江蘇淮陰人。主要著作有〈〈溫病條辨〉〉、〈〈醫(yī)

醫(yī)病書〉〉、〈〈吳鞠通醫(yī)案〉〉等，其中以〈〈溫病條辨〉〉最

為著名，成為后世學習研究溫病學必讀之書，被譽為“治溫

之津梁”。

《溫病條辨〉〉共六卷，于1798年著成。乃吳氏目睹當

時的醫(yī)生缺少治療溫病的正確理論和治法，經(jīng)常用治療傷寒

的方法來混治溫病，造成了不良的后果，所以廣泛采輯自《黃

帝內(nèi)經(jīng)》以下歷代名醫(yī)有關(guān)外感熱病的論述，去其駁雜不確

之處，汲取其精華。并附以吳氏本人的見解和經(jīng)驗而著就。

本書以三焦為綱，分為上、中、下三篇中，均以病名

為目，重點論述了風溫、溫熱、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、

冬溫、溫瘧及痢疾、痹證、黃疸等病證，分述各病在上、中、

下三焦的表現(xiàn)和診治方法。本書的寫作體裁則仿《傷寒論》，

逐條敘證，文字簡單扼要，以便記誦，在每條之下又自加注

釋，對條文中未盡之意進行闡述補充。

《溫病條辨》的學術(shù)成就主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）立溫病三焦辨治綱領(lǐng)

葉天士創(chuàng)立的溫病衛(wèi)氣營血辨治綱領(lǐng)，對于明確溫病與傷寒

的不同證治，揭示溫病不同階段、不同層次的病機特點，確

立診斷要點和治療大法具有重大意義。但是，溫病衛(wèi)氣營血

的辨治溫病時仍然要聯(lián)系臟腑辨證，并提出了“溫熱須究三

焦”的卓越見解。然而，葉氏對如何進行三焦辨證，尚未進

行深入、系統(tǒng)地闡述。

吳氏在繼承前人理論和證治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過自己的

豐富臨床實踐，深刻地體會到，溫病的發(fā)生發(fā)展與三焦所屬

臟腑的病機變化有密切的關(guān)系，并且在溫病的發(fā)展中，臟腑

的傳變也具有一定的規(guī)律。吳氏將這些規(guī)律用三焦進行歸

納，從而創(chuàng)立了溫病三焦辨證理論，即以肺與心包為上焦，

脾與胃為中焦，肝與腎為下焦，并在此基礎(chǔ)上又提出了三焦

的治療原則，形成了一整套的溫病辨證治療體系。

三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證相互補充，相輔相成，分別反

映了溫病病程變化中的縱與橫的關(guān)系，因而在吳鞠通提出三

焦辨治綱領(lǐng)后，可以認為溫病學的理論體系已臻于完善，溫

病學已趨于成熟。

（二）豐富了溫病的治則治法

《溫病條辨》關(guān)于溫病的治療，無論立法還是用藥皆具

特。其中最為突出的是對溫病過程中邪正雙方的重視，注

重正確地運用祛邪扶正的治療方法。一方面強調(diào)要祛除去病

邪，另一方面又處處注意顧護正氣，尤其是在祛邪之時提出

“預護其虛”，而在護正之時又強調(diào)要“逐其余邪”，體現(xiàn)了

邪正并重、邪正合治的思想。

由于溫病是感受外在的溫邪而發(fā)病，所以祛邪理所當

然是治療溫病的著眼點。前人在這方面積累了豐富的經(jīng)驗，

吳氏在繼承前人關(guān)于溫病病機和治法理論的同時，在靈活運

用《傷寒論》等經(jīng)方的基礎(chǔ)上，通過對《臨證指南醫(yī)案》中

大量溫熱病案治法用藥規(guī)律的整理，創(chuàng)制了大量方劑，形成

了許多定法和成方，使祛除溫病病邪的各種治法更為充實、

完善。

溫病所感受的病邪是溫邪，具陽熱之性，所以在溫病

的發(fā)展過程中極易耗傷陰液，而陰液的盈虧存亡又與病情的

輕重預后的好壞有直接的關(guān)系，所以吳氏非常強調(diào)在治溫病

時應處處顧護陰液。他在《溫病條辨.雜說》中指出：“溫病

傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰?！倍@一句

話中又暗含著吳氏三焦辨證用藥的規(guī)律。

吳氏不僅注意對溫病辨治規(guī)律的探求，而且對溫病的

治療有成法可憑。吳氏治溫熱病，重在清潤救液，不僅對肺

胃陰傷有滋養(yǎng)肺胃法，下焦肝腎陰虛的辨治更是其突出特

點。吳氏治溫熱病，注意分利三焦祛除濕邪；同時，重視下

法的運用，發(fā)展了下法，創(chuàng)制了一批下法新方。這在以后討

論具體原文時還要進行分析。

（三）明確了溫病的治療禁忌

吳氏不僅確立了各種溫病病證的治療大法，而且論述

了各種治療禁忌，其內(nèi)容涉入之廣泛，在溫病學各種專著中

是少見的。這些治禁對于指導臨床、真正掌握治療大法有很

重要的指導價值。大體來說，一有白虎之禁：“白虎本為達

熱出表，若其人脈浮弦而細者不可與也，脈沉者不可與也，

汗之不可與也，不渴者不可與也，汗不出者不可與也?！倍?/p>

有溫病發(fā)汗之禁：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！?/p>

吳氏所謂忌汗是指不可用辛發(fā)汗法，如麻、桂之類。三是濕

溫之治有“三禁”：在濕溫病初起的治療時“汗之則神昏耳

聾，甚則目瞑，不欲言；下之則洞泄，潤之則病深不解”。

四是提出斑疹用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙用壅補則

瞀亂?！蔽迨翘岢隽恕暗瓭B之禁”：“溫病小便不利，淡滲不

可與也，忌五苓、八正輩。”因為溫病中小便不利最常見的

原因是熱盛傷陰，誤投淡滲非但不能通利小便，反可更傷陰

液。六是所謂的苦寒之禁：吳氏說：“溫病燥熱，欲解燥者，

先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。”提示溫病熱盛

而陰傷者，用苦寒之品有化燥傷陰之弊。

七是“數(shù)下”之禁：“陽明3病，下后脈靜，身不熱，舌

上津回，十數(shù)曰不大便，可與益胃增液輩，斷不可再與承氣

也；下后舌苔未盡退，口微渴，面微赤，脈微數(shù)，身微熱，

日淺者亦與增液輩，日深舌微干者屬下焦復脈法也，匆得輕

與承氣。”八是少陰耳聾治禁：“溫病耳聾，病系少陰，與柴

胡湯者必死，六七日之后宜復脈輩復其精?！敝赋隽松訇幠I

精虧損，不能上榮于耳而聾者，不可誤投小柴胡湯。九是下

焦病治禁：“壯火尚盛者，不得用定風珠、復脈；邪少虛多

者，不得用黃連阿膠湯；陰虛欲痙者，不宜用搜剔牙少陽、

芳香透絡之品，十是下后食禁：“陽明溫病，不可即食品，

食者必復?！奔粗赋隽斯ハ轮蟊仨毞乐贡╋嫳┦?。

總之，吳氏提出來各種治禁既繼承了前人絕對值，又參

以自己的心得，與治療大法是相輔相成的。對治禁應知其常，

明其所以禁之理，又須識其變，吸其禁中亦有變通之由，切

不可刻板對待，盲目套用。

以下我們選擇《溫病條辨》中的部分條文進行討論。共

選錄了17條原文，進行歸納分類討論，并冠以小標題。但

《溫病條辨》中原文后的自辨內(nèi)容一般就刪去不作討論了，

條文后括號內(nèi)數(shù)字為原著排列的序號。

溫病初起和邪在肺衛(wèi)

[原文]（一）凡病溫者，始于上焦，在手太陰（上焦篇2）。

本節(jié)主要論述溫病的病因、感邪途徑和初起的發(fā)病部

位，并與傷寒進行了比較。

本節(jié)提出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，是強調(diào)

溫病是感受溫邪通過口鼻而侵犯，鼻與肺氣相通，所以

溫邪不壓正眾口鼻而入首先從上焦手太陰肺經(jīng)開始發(fā)病。再

者，從五行屬性而言，手太陰屬金，而溫邪屬于一種火熱性

質(zhì)的病邪，風又為火之母；從五行的生克關(guān)系來說，火克金，

所以溫病的發(fā)病開始于上焦手太陰肺經(jīng)。

吳氏此說是對傳統(tǒng)“膀胱主表”論的發(fā)展。膀胱發(fā)球寒

水之腑，與肺都同屬于天之氣，所以肺和膀胱都主人身之表。

吳氏這一觀點的提出，無疑是繼承了葉天士《溫熱論》中提

出的“溫邪上受，首先犯肺”，也就是吳氏所說的始于手太

陰上焦。這一方面是根據(jù)臨床上多種溫熱病初起的表現(xiàn)而總

結(jié)出來的，另一方面是根據(jù)肺在人丁上部，為至高之地，而

溫邪首先是從口鼻而入，鼻氣通于肺，所以溫病的發(fā)生肺，

這發(fā)球一種推理。當然，吳氏之說，在文字表達上似有欠缺

之處，因溫病歷次多，起病方式各異，其中固然有青海省

是改版手太陰肺者，俚也有許多溫病并不起自肺，如濕溫病

的初起是發(fā)自中焦脾胃。所以吳氏此說受到當時和后世許多

醫(yī)家的攻擊，應當強調(diào)的是，吳氏“凡病溫者，始于上焦，

在手太陰”之說，主要指風溫、溫毒、秋燥、冬溫之類溫病

而言，尚有其他許多溫病并非起于上焦，更不在手太陰肺。

故王孟英提出：“夫溫熱究三焦者，非謂病必上焦始而漸及

于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納

污之所，濕溫、疫毒病趨于中者有之；暑期邪夾濕者，亦犯

中焦；又暑火而而心為火火臟，同氣相求，邪極亦犯，雖始

上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也”因此，溫病始于上焦只

是較為常見的一種形式，而非所有的溫病皆如此。

溫病初起，多呈表證，其中較為覺的就是邪襲于肺衛(wèi)，

下面來討論這一病證。

邪在肺衛(wèi)

[原文]（二）太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風

寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主

之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不豐此例如。（上焦篇4）

本節(jié)主要論述太陰溫病初起的治療方法，詳細闡述了溫

病初起忌用辛溫發(fā)汗的道理，并分析了銀翹散的組方意義。

本證我們在上篇病因、治法等章和中篇風溫章中都已討

論達了，現(xiàn)在是根據(jù)《溫病條辨》的原文來作一分析。

1.太陰溫病的范疇吳氏的說的太陰溫病包括風溫、溫

熱、溫疫、冬溫，這此溫病的主要特點是溫邪由口鼻而入，

半自動化侵犯肺衛(wèi)，初起表現(xiàn)為肺衛(wèi)見癥。文中同時提出

“溫、暑溫、濕溫、溫瘧，不豐此例如”，是因為種種原因

這些溫病的主要病位不在肺經(jīng)，而初起也鑫不表現(xiàn)為肺衛(wèi)見

癥，所以其臨床表現(xiàn)和治法與上述四種溫病不同，不能按本

條文所說的方法進行治療。

可見吳氏所謂太陰溫病是指溫邪犯于手太陰肺經(jīng)所引

起的溫病，在初起時主要表現(xiàn)為肺衛(wèi)表證，繼則發(fā)展為肺盛

之證，其中有的可進一步發(fā)展為營分甚至血分證。從現(xiàn)代臨

床看，太陰溫病主要指通過呼吸道路感染的多種疾病，包括

各種呼吸道路的和初起時以上呼吸道路感染為主要表現(xiàn)的

疾病。

2.辛涼平劑的適應證本條提出太陰溫病見“但熱不惡

寒而渴者”可用辛涼平劑銀翹散，明確了銀翹散的適應證。

從字面看，“但熱不惡寒而渴”者已屬邪熱入里，熱盛而陰

傷的表現(xiàn)，并非衛(wèi)表證的典型表現(xiàn)。但深究吳氏的原意，是

為了與出現(xiàn)“惡風寒”而用桂枝湯的癥證相區(qū)別。

實際上，銀翹散所適應的病證仍屬表熱證，一般應有

惡風寒的癥狀，只是較輕微而已?？诳室仓皇强谖⒖?，與熱

盛陽明之大渴者完全不同。所以在適應證方面不能過分強調(diào)

不惡風寒而口渴。條文中所說的“溫毒、暑毒、溫濕、溫瘧，

不在此例”，是強調(diào)這些溫病初起時多不屬邪在肺衛(wèi)之證，

所以不可以用銀翹散。但其中溫毒在初起時也往往可表現(xiàn)為

邪在肺衛(wèi)，此時銀翹散也可酌情使用，所以原文中提出上述

各病“不在此例”，也不能一概而論。

3、銀翹散的配伍吳氏遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風于內(nèi)，

治以辛涼，佐以苦甘”的原則和前人的經(jīng)驗創(chuàng)制了銀翹散。

方中以荊芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子疏散表邪，解表藥中雖

有辛溫之品，如荊芥之類，但溫而不燥，而且與大量的清熱

之品相伍，仍不失辛涼解表之意；用金銀花、連翹、竹葉、

蘆根等清解熱邪，同時還可以通過清熱而達到保護津液的目

的；再配合蘆根本身有生津護陰的作用；配伍桔梗、牛蒡子

等以宣肺化痰止咳，利咽消腫；甘草能夠調(diào)和諸藥，清熱養(yǎng)

陰解毒。諸藥配伍，清解在表之邪熱，兼有止咳化痰之功，

清中有透，疏表而不燥，保津而不膩，適用于風熱在表而邪

熱相對較重者。對于本方的功效特點，吳氏認為“此方之妙，

預護其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有

輕以去實之能，用之得法，自然奏效”。

4、銀翹散煎服要點本節(jié)對如何正確煎服銀翹散有明

確要求;其一，將藥物制成散劑后進行煎煮，這樣不僅可以減

少每次用藥量，而且可以使藥物的有效成分易于剪出。其二，

“香氣大出，即取服”，不能過煎，這種輕煎法符合“治上

焦如羽”的治則，可以避免藥物中揮發(fā)性有效成分的喪失。

其三，采取頻服的方法，即每小時或六小時服一次，這對于

急性外感熱病的治療而言非常重要。

5、銀翹散的加減運用原書中提出主要的加減法有：

兼有濁邪郁阻氣機而胸膈悶滿不舒者，可加藿香、郁金以芳

香化濁，宣展氣機；口渴較甚者，加天花粉生津止渴；頸項

與咽喉腫痛者，加馬勃、元參利咽消腫；兼有衄血者，原方

去荊芥穗、淡豆豉，加入白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭以涼血止

血；咳嗽明顯者，加杏仁以宣降肺氣；病數(shù)日，病位在肺而

邪熱漸漸深入，有入營分而耗傷營陰的趨勢，應加入麥冬、

生地黃以保護津液；若邪熱仍不得解，貨小便短少，應加知

母、黃芩、梔子之苦寒清熱藥物，并與麥冬、生地黃等甘寒

藥互相配合，以甘苦合化，清熱而滋陰，抑制亢盛之邪熱。

以上銀翹散加減僅為舉例而已，臨床還應結(jié)合具體病情靈活

加減化裁。

6、太陰溫病初起用桂枝湯的討論條文中提出，如風

溫、溫熱、瘟疫、冬溫等溫病，病位在手太陰肺，而初起時

有較明顯的惡寒癥狀，里熱不明顯的，可以用桂枝湯。但吳

氏在自辯之后又有“桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火”之

誡，所以對溫病初起能否用桂枝湯，后世有很大爭議。有的

醫(yī)家對吳氏此說提出了尖銳批評。如王孟英說;“不可更用桂

枝湯助熱而絕其本也，豈吳氏皆未之聞乎？”葉子雨更尖銳

指出：“用桂枝治溫，本出喻嘉言之荒謬，鞠通沿襲其訛?！?/p>

因此，切不可拘泥太陰溫病初起見惡風寒者用桂枝湯，但熱

不惡寒才可用銀翹散之說。臨床實踐中，溫病初起邪在肺衛(wèi)，

不論惡風寒之輕重，皆以辛涼為大法，一般不純投辛溫之劑。

對表氣郁閉較甚者，當在辛涼之中加入表散力量較強的某些

辛溫之品，以助透散表邪之力；而表熱較甚者，則辛溫之品

自然不宜使用。實際上，銀翹散中就有淡豆豉、荊芥等辛溫

之品以助開腠散邪，故對溫病初起邪在肺衛(wèi)見有惡風寒者并

非絕對不可使用辛溫之品。

然而，從《溫病條辨》全書來看，吳氏治療太陰溫病初

起的真實想法是主張用辛涼解表法，如《溫病條辨》卷四“雜

說”之“本論起銀翹散論”所說:“本論方法之始，實始于銀

翹散?！睉撜f，作為一代著名溫病學家，吳氏對于溫病初

起邪在肺衛(wèi)的治療是主張用辛涼解表的，其之所以要在本節(jié)

提出太陰溫病初起用桂枝湯，可能是為了避免世人攻擊他違

背傳統(tǒng)，標新立異。但吳氏這樣處理的后果適得其反：傷寒

學派認為既然用傷寒方治溫病，則，另立溫病之說純屬多此

一舉；溫病學派則認為他用治傷寒之方論治溫病，實屬寒溫

混淆不清。

二邪入陽明

【原文】(三)面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，

小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡

益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主

之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。暑

溫、濕溫、溫瘧，不在此例。（中焦篇1）

本節(jié)可看作是陽明溫病的證治大綱，主要論述了陽明溫

病的臨床表現(xiàn)、陽明經(jīng)腑二證的證治區(qū)別及機制等。其內(nèi)容

在前面都已經(jīng)學習過了，所以在這里就不作討論了。

【原文】(四)陽明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，

正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，

痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主子。左尺

牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主子。邪閉心包，

神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主子。津液

不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主子。

（中焦篇17）

本節(jié)主要論述陽明溫病，雖使用下法后仍未能通下的五

種證侯的治療方法。

1．正虛不運證治原本應當用攻下法治療的病證，因

為沒有及時攻下，導致邪氣留連，機體正氣嚴重損傷而不能

運化、吸收藥力，所以投用的攻下方藥不能產(chǎn)生作用?；颊?/p>

身熱，腹?jié)M便秘，伴見口干咽燥、倦怠少氣、撮空摸床、肢

體震顫、目中不了了、苔干黃或焦黑、脈沉弱或沉細等癥狀，

用新加黃龍湯治療。方中用人參益氣扶正，麥冬、生地黃、

當歸、海參養(yǎng)陰滋液、和營潤燥，大黃芒硝瀉熱通腑，姜汁

宣暢氣機、鼓舞胃氣。這種治法稱為“邪正合治法”。

2．腑實肺壅證治病人出現(xiàn)氣急喘促，坐臥不安，喉

中痰涎壅阻不暢，脈象見右寸實大，這種病證的發(fā)病原因是

熱結(jié)腸腑、肺氣不能肅降，可用宣白承氣湯治療。方中以生

石膏清肺胃之熱；杏仁、瓜蔞皮宣降肺氣、化痰定喘；大黃

攻下腑實。腑實得下。則肺熱易清；肺氣清肅，則腑氣易通。

由于肺于大腸相表里，故這種方法稱為“臟腑合治法”。

3．腸熱盛而腑實證治病人脈象左尺堅牢，并伴有小

便紅赤，尿時澀痛，時常感到心煩口渴，為陽明腑實，并

伴有小腸熱盛，此時宜投導赤承氣湯治療。方中生地黃、赤

芍涼血、滋陰、清心、黃連、黃柏傾泄小腸，大黃、芒硝攻

下大腸熱結(jié)，這種治法稱為“二腸同治法”。

4．腑實竅閉證治在出現(xiàn)陽明腑實證的同時，又由于

熱邪內(nèi)阻心包、機竅堵閉不通，出現(xiàn)神志昏迷、舌短縮、口

渴而飲水不能解渴等癥狀，宜用牛黃承氣湯治療。本方即用

安宮牛黃丸清心開竅，加生大黃未攻下腑實。因本證既有熱

閉手少陰心經(jīng)，又有足少陰腎中的陰液逐漸耗竭的危險，所

以這種治法稱為“兩少陰合治法”。

5.腑實陰虧證治因為腸道津液不足，大便的傳送受到

障礙而引起便秘，就像河道中無水致使船舶不能行使一樣，

即所謂“無水舟?！?。對這種情況可以先服增液湯，如果服

后仍然不解大便，說明腸腑熱結(jié)仍存，應以增液承氣湯治療。

方中玄參滋水降火，生地黃、麥冬滋陰滋燥，大黃、芒硝瀉

熱軟堅，攻下腑實。這種治法稱為“一腑中氣血合治法”。

以上對各種攻下法運用的論述一般稱之為《溫病條辨》五

承氣證，集中反映了吳鞠通對《傷寒論》承氣湯攻下法的發(fā)

展。

三邪入營血

【原文】（五）太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，

今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主子。（上焦篇15）

本節(jié)論述溫病邪入分得證治。

1.溫病邪入營分的證侯特點陽明溫病若邪熱進一步

深入，就會出現(xiàn)邪入營分的癥候。太陰溫病營分證的臨床表

現(xiàn)為“寸脈大，舌絳而干，反不渴”。其中寸脈大，是邪在

太陰之象；舌絳而干，是邪入營分而營陰耗傷的表現(xiàn)。“反

不渴”是由于邪熱深入營分后，能蒸騰營氣上升而滋潤于口

咽，所以患者沒有明顯的口渴癥狀。實際上，此時表現(xiàn)的不

渴，其陰液的耗傷程度較之氣分更甚。

2.溫病邪入營分證的治療邪入營分得治療用清營湯以

清泄營分的邪熱。文別提出，如營分證營陰耗傷較甚，

在用清營湯時，要去黃連。因為黃連味苦性燥能耗傷營陰，

且性質(zhì)沉降，去黃連可以防止更傷營陰。但如煩躁較甚，營

陰耗傷尚不嚴重時，《溫病條辨》中還有清營湯不去黃連的

用法。

【原文】（六）太陰溫病，氣血氣血兩燔者，玉女煎去牛

膝加元參主子（上焦篇10）。

本條論述手太陰經(jīng)氣血兩燔證治療的原則：“不可專治一

邊”，即應清氣與涼血并施。所用的方劑源于葉天士《臨證

指南醫(yī)案》，方中以生地黃、玄參清血分之熱，石膏、知母

清氣分之熱，方中又有生地黃、玄參、麥冬、知母等養(yǎng)陰生

津之品，是治療氣血兩燔的代表方。然而，方中所用的涼血

藥涼血解毒的作用對于重癥的氣血兩燔病證來說，力量恐有

不足，所以余霖在治療氣血兩燔重證時又創(chuàng)清溫敗毒飲，增

強了涼血解毒的作用。而本方一般用于氣血兩燔之證，有氣

營兩清之功。另外，本條所列之方雖從玉女煎化裁而來，但

所治病證與玉女煎已大相徑庭。

四下焦病證

【原文】（七）風溫、溫熱、瘟疫、溫毒、冬溫，邪在陽

明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚者齒黑

唇裂，脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背

者，加減復脈湯主子。（下焦篇1）

本條論述溫病后期真陰耗傷的證治。

本條論及真陰耗竭的原因是陽明溫病邪熱耗傷陰液所致。

原文中提出，陽明溫病出現(xiàn)明顯的陰液耗傷見癥有兩種可

能：一是脈沉實，并見身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，

屬于陽明腑實之證，治療仍用攻下之法；二是脈呈虛大，手

足心熱甚于手足背，則屬腎陰大傷之證，當用加減復脈湯以

滋養(yǎng)腎陰。

對此有兩點應予注意：其一，下焦真陰耗傷之證的原因，

固然有中焦陽明之熱過盛不解而耗及腎陰者，但腎陰耗傷的

原因并非只限于這一原因。特別是當邪入營血、內(nèi)陷厥少，

都能耗及腎陰而發(fā)生本證。其二，對腎陰耗傷證的判斷，除

了原文所述之外，還應參考溫病的病期、全身癥狀作全面考

慮。

【原文】（八）下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中，甚

則心中痛者，三甲復脈湯主子。（下焦篇14）

本條論述虛風內(nèi)動的證治。

溫病后期如腎陰大傷，不能濡養(yǎng)筋脈，造成肢體痙攣抽搐，

即為“水不涵木”所致的虛風動。對本證應與邪熱內(nèi)盛引

起的肝風內(nèi)動進行區(qū)別，本證的診斷要點，除了原文所述外，

還應參考本并發(fā)生在溫病的后期。其臨床癥狀有心中憺憺大

動，即心中悸動較甚，為肝風鴟張、陰血虧虛不能養(yǎng)心所致。

甚則心中疼痛，可能與心血不足不能滋養(yǎng)心臟有關(guān)。此外，

還可發(fā)生肢體的痙攣，神情倦怠無力，舌多干絳，脈細數(shù)而

虛。此證在臨床上較為少見。如發(fā)生痙攣，多表現(xiàn)為手指蠕

動、肢體拘急，與肝熱動風之手足劇烈抽搐、伴高熱者迥然

有別。

【原文】（八）熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄

攻，神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風

珠主之。（下焦篇16）。

本條接上再論述與三甲復脈湯證相似，所用的大定風珠即

是三甲復脈湯加五味子、雞子黃，方中增加了血肉有情之品，

對于腎精虧虛較甚而伴有時時欲脫者更為適宜。

五濕溫病證治

【原文】（九）頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細

而濡，面淡黃，胸悶不饑，午后身熱較著等癥狀，為濕熱

之邪阻遏衛(wèi)氣所致。實際上，濕溫病初起之時除可見苔白膩

以外，還可見到口不渴或口中甜膩等濕邪之象。同時，該病

證發(fā)熱的特點雖為午后身熱，但實際上每表現(xiàn)為身熱不揚，

午后較為明顯。因濕為陰邪，性重濁黏膩多在長夏季節(jié)致病，

其發(fā)病較緩。濕熱相合，古人喻為“如油入面”，病邪難以

速去，病勢纏綿，病程較長，因而吳氏認為濕溫病“勢雖緩

而實重”。

溫病初起的治療既不像感受寒邪在表者通過發(fā)汗即解，也

不能像治療溫熱之邪運用寒涼藥可得清泄。須用三仁湯芳香

宣化，雙解表里之濕。該方的作用特點在輕開上焦肺氣，因

肺主一身之氣，肺氣得開，氣機得行，濕邪亦可得到運化。

不僅可用于邪在衛(wèi)表，對于濕溫邪在氣分時，只要濕重于熱，

都能用本方加減治療。正如吳鞠通所說：“惟以三仁湯輕開

上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。濕氣彌漫，

本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞?！?/p>

2.濕溫初起的鑒別診斷因濕溫初起的表現(xiàn)與傷寒、食

滯、陰虛等病證較為相似，故常常導致誤診誤治。如在濕溫

之初，因見頭痛、身重惡寒，頗與傷寒相似，所以易誤用辛

溫發(fā)汗的方法。其與傷寒鑒別之處，在于傷寒初起惡寒較重，

無汗，無濕溫初起所表現(xiàn)的胸悶痞滿、苔白膩等表現(xiàn)。食滯

也可見胸悶不饑、腹脹，與濕溫初起的癥狀也有相似之處，

所以易誤用攻下化滯的方法。其與食滯的鑒別，在于食滯一

般無發(fā)熱惡寒、頭痛、身重疼痛等表現(xiàn)。內(nèi)傷陰虛的主要表

現(xiàn)為午后發(fā)熱，與濕溫的午后身熱加重相似，易誤用滋陰之

法。其與陰虛相鑒別之處，在于內(nèi)傷陰虛起病更慢，病程更

長，無惡寒身痛等表證，更無濕象。

3.濕溫三禁吳氏提出了濕溫初起治療的“三禁”：一是

濕溫初起有頭痛惡寒、身重疼痛之癥，不可誤認為是傷寒表

證而用辛溫發(fā)汗之法。若用汗法，則濕濁之邪可隨辛溫發(fā)汗

之藥蒸騰上逆，蒙蔽心竅，閉塞頭面清竅，從而出現(xiàn)神昏、

耳聾、目瞑不言等癥狀。二是濕溫初起常見胸悶脘痞、中滿

不饑，不可誤認為是積滯內(nèi)停而投下法。若用攻下，一方面

會耗傷陰液，同時又可損傷中氣，尤其因濕熱病邪困于脾土，

誤下后更傷脾陽，致脾氣下陷，濕邪更甚，脾運失職而出現(xiàn)

洞泄，甚則完谷不化。三是濕溫初起可見身熱，午后為甚，

類似陰虛潮熱，此時不可誤投滋潤之劑。因濕屬陰柔之邪再

用滋潤之品，必致濕邪錮結(jié)難解。

但應該明確，以上“濕溫三禁”是針對濕溫初起時較易誤

診的三種情況而提出的，并非是濕溫中絕對不可用此三法。

如濕溫病發(fā)展到濕邪化熱化燥。導致陽明里實者，則當及時

運用下法；濕邪化燥傷陰，亦需酌情使用滋陰之法；即使是

濕溫初起，雖不宜辛溫發(fā)汗，也應予芳香宣透之法，用藥后

往往也有汗出而邪解的效果，亦屬汗法之例。

【原文】（十）三焦?jié)裼?，升降失司，腕連腹臟，大便不

爽，一加減正氣散主之。（中焦篇58）

本條論述濕熱中阻脾胃證治。

所謂“三焦?jié)裼簟?，字面之意似指濕邪郁阻三焦氣機，但

從主證“腕連腹臟，大便不爽”來看，病變中心實徧于中焦。

其病機特點是“升降失司”，即濕邪中阻影響了脾胃的升降

功能，故以脘腹脹滿，大便溏而不爽為主要臨床表現(xiàn)。治以

一加減正氣散疏化中焦?jié)駶?，升降脾胃之氣?/p>

本條源于《臨證指南醫(yī)案．卷五》。從原案可見，吳氏的

一加減正氣散以案方藥所訂。而葉氏也是從《太平惠民和劑

局方．治傷寒論》的藿香正氣散加減化裁而來，從用藥的取

舍看，其治療重點在于疏化中焦?jié)駶帷?/p>

【原文】（十一）濕郁三焦，腕悶，便溏，身痛，舌白，

脈象模糊，二加減正氣散主之。（中焦篇59）

本條論述濕熱內(nèi)阻氣機，外滯經(jīng)絡證治。

本證病機特點是濕熱內(nèi)蘊脾胃，升降失司而同時濕熱阻滯

經(jīng)絡，經(jīng)氣不暢。癥見脘悶便溏，為濕蘊中焦脾胃，運化失

職之象；身痛系濕邪停著經(jīng)絡的表現(xiàn)；苔白而脈象模糊，則

為濕阻氣機之征。治用二加減正氣散以宣氣利濕，疏通經(jīng)隧。

本證與上證雖均屬濕郁中焦氣分為主，但病機重點有所不

同，上證病機重心在于中焦升降失司，臨床以脘腹脹滿，大

便溏而不爽為主要表現(xiàn)；本證雖亦中焦見癥，但病機偏于濕

阻氣機腸腑泌別失職，且兼濕邪郁滯經(jīng)絡，故癥見脘悶便溏，

身痛，脈象模糊。在二加減正氣散中運用了木防己、薏苡仁、

大豆黃卷等宣通經(jīng)絡濕邪之品。

【原文】（十二）穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則

釀熱，三加減正氣散主之。(中焦篇60)

本節(jié)論述濕濁久郁，漸趨化熱的證治。

濕郁中阻，氣機失暢故見脘悶，濕郁日久，漸從熱化，

則舌見黃苔，所以治療予三加減正氣散以宣氣化濕，兼以清

熱。本方在用藥上，重視宣通肺氣，其目的是為了通過利肺

氣而化濕；同時重用滑石以清濕中之熱。當然，本證的性質(zhì)

雖屬濕熱，但濕仍重于熱，所以用藥側(cè)重于祛濕，清熱之力

較輕。

【原文】（十三）穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，

四加減正氣散主之。（中焦篇61）

本節(jié)論述濕困脾陽的證治。

濕邪在里，日久必然會損傷陽氣，本條所述主要為濕郁日久，

傷及脾陽，形成濕盛脾陽受傷之證。文中敘證從簡，只言“舌

白滑，脈右緩”，目的在于突出濕濁偏重的特點，以作為辨

證的關(guān)鍵。此外當必有脘痞、腹脹等濕阻氣滯的見癥。治療

用四加減正氣散疏化中焦?jié)駶?。方中尚有山楂肉、神曲等?/p>

食導滯藥物，可知本證為濕濁中阻而夾有食滯，似非單純的

濕濁阻氣之證。

【原文】（十四）穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主

之。（中焦篇62）

本節(jié)論述濕困中焦而泄瀉的證治。

本證為濕濁偏重阻于中焦氣分之侯。濕著于里，胃氣受困則

脘痞，脾運失健則便溏。治以五加減正氣散，重在化濕和中，

健運脾胃。

以上五條，病機均以穢濕著里，阻滯氣機，脾胃升降失

調(diào)為重點，故其均具有“脘悶”的主證。但其病變程度和兼

見癥狀略有差異：一加減正氣散證以濕阻脾胃，脘連腹脹為

重點；二加減正氣散證以濕滯經(jīng)絡，身痛較為明顯；三加減

正氣散證以濕漸化熱，舌苔黃為特征；四、五加減正氣散

證以濕濁內(nèi)盛，舌白滑、脈右緩、脘悶便溏為辨證要點。

五個加減正氣散均屬宣氣化濕，條暢氣機為主的方劑，

均以藿香、陳皮、厚樸茯苓四味為基本藥物，以芳香化濁，

理氣化濕。其余則隨證加減：一加減正氣散神曲、麥芽蘇醒

脾胃之氣；二加減正氣散則有防己、薏苡仁、通草、大豆黃

卷等疏通經(jīng)絡之濕；三加減正氣散重用滑石取其滲利濕熱；

四加減正氣散用草果溫運脾陽；五加減正氣散賴蒼術(shù)以燥脾

濕。

六治病法論

【原文】（十五）治外感如將（兵貴神速，機園法活，去

邪務盡，善后務細，蓋早平一日，則少受一日之害）；治內(nèi)

傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人

登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；

治下焦如權(quán)（非重不沉）.

本節(jié)論述外感病、內(nèi)傷病治法和三焦治則。文字雖不多，但

意義很深刻，其主要內(nèi)容有以下幾個方面：

1．外感病、內(nèi)傷病治法治療外感病猶如將軍領(lǐng)軍作

戰(zhàn)一樣，用兵貴在神速，用藥貴在及時，作戰(zhàn)要機動靈活，

治病要隨證變法，主動徹底地祛除一切外來病邪，善后治療

也務必細致周到，因為疾病早一日治愈，患者便可少受一日

疾病的困擾。而治療內(nèi)傷雜病就如同宰相治理國家一樣，要

從容鎮(zhèn)定，善于運籌帷幄，不可急于求成，雖然短期內(nèi)看不

到明顯的功德，但能使患者得以長壽。

無氏此論是對外感病和內(nèi)傷病的治療指導思想的主要區(qū)別

作了高度概括，用“將”與“相”

生動地揭示了外感病與內(nèi)傷病在治療法度上得區(qū)別。但僅此

并不能全面反映兩者治療的不同，也不能截然將兩者的治療

方法分開。因而，臨證應在從分領(lǐng)會吳氏外感病、內(nèi)傷病治

療大法精神的基礎(chǔ)上，權(quán)衡輕重緩急，恰當處理。

2.三焦治則吳氏對于三焦病證的治則，用“羽”、“衡”、

“權(quán)”三字作概括，突出了三者在治療的主要特點與區(qū)別，

具有較強的臨床指導意義?！坝稹币鉃檩p，即治療上焦病證

所用藥物以輕清為主，不能過于苦寒沉降之品，以免藥過病

所。同時，用藥劑量也宜輕，煎藥時間也宜較短，均體現(xiàn)了

“羽”所代表的輕的特點。“衡”意為平，即治療中焦病證，

必平邪勢之盛，使機體陰陽歸于平衡；此外，對于濕熱之邪

在中焦者，應根據(jù)濕與熱之孰輕孰重而予清熱化濕之法，不

能單治一邊，這些都體現(xiàn)了“平”的特點?！皺?quán)”意為重，

即治療下焦病證，所用藥物以重鎮(zhèn)滋填厚味之品為主，使之

直入下焦滋補腎陰，或用介類重鎮(zhèn)之品以平息肝風，這些都

體現(xiàn)了“權(quán)”所代表的重的特點。

《溫病條辨》的內(nèi)容是很豐富的，以上只是選擇性地討

論了其中15條的主要內(nèi)容，特別是對這些條文的自辨內(nèi)容

還沒有展開討論。同學們可以把該書的內(nèi)容全面通讀以下，

不僅對于深化理解已經(jīng)學過的溫病學上、中篇內(nèi)容很有好

處，而且可以進一步了解在臨床上對溫病各種病證的證治內(nèi)

容，對提高臨床處理能力很有幫組。