低血糖原因待查

一、器質(zhì)性(吸收后、空腹期)低血糖癥

(一)胰島素瘤

成年人器質(zhì)性低血糖癥較常見病因。多為良性腺瘤，90%為單個，少數(shù)為多

個。腺癌次之，體積較大，診斷時多有局部淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。B細胞增生成年

人少見，可為彌漫性或結(jié)節(jié)狀，有時伴微小腺瘤。異位胰島素瘤多位于十二指腸、

肝門及胰腺附近，術(shù)前定位困難。腫瘤組織自主性分泌大量胰島素，致血漿胰島

素濃度絕對過高。正常人胰動脈血糖濃度與胰靜脈胰島素含量呈負相關(guān)，當(dāng)血糖

降低時(血糖<1.67mmol/L胰島素分泌停止，而胰島素瘤組織缺乏這種調(diào)節(jié)機制，

血糖已明顯降低仍繼續(xù)分泌胰島素，致反復(fù)發(fā)作的嚴重低血糖癥。低血糖多在晨

空腹發(fā)作，饑餓、勞累、精神刺激。飲酒、月經(jīng)來潮、發(fā)熱等均可誘發(fā)。癥狀由

輕漸重，由偶發(fā)到頻發(fā)。早期以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過多癥為主，

病情隨病程延長而加重，后期多以腦功能障礙為主。多次發(fā)作久病后血糖可降至

2.24mmol/L以下，甚至/L(20mg/dl)。給予葡萄糖后癥狀很快消失。

久病多次發(fā)作常影響智力及記憶力、定向力等。癌腫者低血糖癥更嚴重，伴消瘦、

肝腫大、腹塊、腹痛等。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤I型(MEN-I型)伴胰島素瘤者，除低

血糖癥外常伴有甲狀旁腺功能亢進、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺腺瘤、

胰島δD細胞瘤(卓一艾綜合征，ZollingerEilisonSyndrome)等癥狀和體征。

本病診斷依據(jù)：①Whipple三聯(lián)癥存在(見病史);②空腹(基礎(chǔ))血漿胰島素(放免

法，IRI)>30mU/L(甚至160mU/L);③發(fā)作時血糖<1.6mmol/L(30mg/dl)，

IRI>6mU/1(正常人胰島素分泌停止)④胰島素釋放指數(shù)>O.4，修正后指

數(shù)>85μu/mg(正常<50μu/mg);⑤胰島素原和胰島素類似物(PLC)值超過所測胰

島素濃度的25%。定位診斷借助于B型超聲、CT、MRI、ECT等。

(二)內(nèi)分泌性低血糖癥

1.垂體前葉功能減退癥其中最常見的是席漢綜合征(SheehanSyndrome)，

由于垂體前葉激素缺乏或不足，主要是生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(TSH)、

促甲狀腺激素(TSH)、促性腺激素(FSH、LH)缺乏或不足，致靶腺一腎上腺皮質(zhì)、

甲狀腺、性腺功能減退。腎上腺皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)甲狀腺激素(T3、T4)

不足，致使肝糖原貯備不足、肝糖原分解及異生減少、腸道對糖的吸收減少，周

圍組織對胰島素敏感性增加等，因此極易發(fā)生低血糖癥?；颊咂綍r進食量少，甚

至厭食，不能耐受饑餓，常于空腹時發(fā)生低血糖癥，甚至昏迷。對外源性胰島素

非常敏感，少量胰島素即可誘發(fā)低血糖昏迷。高糖飲食或靜脈輸注高滲糖后可刺

激內(nèi)生性胰島素分泌增多而致低血糖昏迷。當(dāng)有應(yīng)激發(fā)生垂體危象時，以低血糖

昏迷最常見。診斷依據(jù)：①有垂體前葉功能減退(尤其席漢綜合征)病史及體征;②

垂體前葉激素測定值低于正常;③甲狀腺激素(T3、T4)、血尿皮質(zhì)醇、性激素(E2、

T)低于正常;④低血糖癥診斷確立。

2.甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退時甲狀腺激素缺乏或不足，機體代謝

率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，進食量少，腸道對糖的吸收緩慢，組

織代謝所需酶系產(chǎn)生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利

用均發(fā)生障礙，引起低血糖狀態(tài)。甲狀腺功能減退時腎上腺皮質(zhì)功能減低，特別

在甲狀腺功能減退性昏迷時皮質(zhì)醇水平明顯降低，致肝糖異生不足及對胰島素敏

感性增加，容易引起低血糖癥。黏液性水腫昏迷伴低體溫時加重糖代謝障礙;當(dāng)

體溫低于30。C時肝糖原異生及分解減弱，葡萄測人細胞內(nèi)的速率減慢，己糖激

酶活性降低;當(dāng)體溫低于25。C時糖的有氧氧化變?yōu)闊o氧酵解，致低血糖狀態(tài)加

重。診斷依據(jù)：①甲狀腺功能減退病史及體征存在;②T3、T4地測定值低于正常，

TSH水平增高;③發(fā)作時血糖<2.78mmol/L，給予葡萄糖后癥狀消失。

3.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退(阿狄森病)伴低血糖癥本病時糖皮質(zhì)激素不

足，患者對胰島素敏感，肝糖原異生不足，當(dāng)在饑餓、胃腸道功能紊亂、感染或

應(yīng)用胰島素時，極易發(fā)生低血糖癥。本病時有明顯乏力、食欲差、消瘦、皮膚黏

膜素沉著及原發(fā)病(結(jié)核、自身免疫)癥狀，血糖至3.67mmol/L(60mg/dl)左

右時已有明顯低血糖癥狀。診斷依據(jù)：①低血糖癥診斷明確;②阿狄森病病史及

體征;③血、尿皮質(zhì)醇低于正常;④血漿ACTH增高;⑤有過結(jié)核史或者自身免疫病

史等。

4.嗜鉻細胞瘤伴低血糖癥Engelman發(fā)現(xiàn)2例惡性嗜鉻細胞瘤肝轉(zhuǎn)移患者，

有頑固的低血糖發(fā)作。本病時釋放大量兒茶酚胺，誘發(fā)高血糖，后者又刺激胰島

素分泌過多而致低血糖癥。惡性嗜鉻細胞瘤伴有肝轉(zhuǎn)移時，產(chǎn)生一種胰島素樣活

性物質(zhì)(NSILA)，引起低血糖發(fā)作，其發(fā)作程度酷似胰島素所致低血糖危象，病

死率較高。低血糖發(fā)作與高血壓發(fā)作之間無平行關(guān)系，即低血糖發(fā)作可無高血壓，

而高血壓發(fā)作時可無低血糖。低血糖發(fā)作時的心悸、出汗。面蒼白、震顫、煩

躁不安等交感神經(jīng)興奮的癥狀與兒茶酚胺分泌增多的癥狀相同，臨床上可誤認為

是嗜鉻細胞瘤危象而延誤了對低血糖癥的診治。診斷依據(jù)有：①有陣發(fā)性高血壓

或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重等病史及體征;②24h尿VMA增高;③血尿兒茶酚胺

增高;④糖耐量異?；蛱悄虿∏€;⑤B型超聲、CT等檢查證實腎上腺(髓質(zhì))腫瘤

或雙側(cè)增生。

5.胰島A細胞功能減退胰島A細胞分泌胰高血糖素不足，使胰島素的降糖

作用缺少了桔抗激素而致低血糖癥。臨床表現(xiàn)酷似胰島

素瘤。國外曾有3例報告，其中1例為成年人。目前本病診斷有賴于胰腺組

織病理檢查A/B細胞的比例較正常減低。

(三)肝源性低血糖癥

1.獲得性肝病伴低血糖癥肝臟是維持體內(nèi)血糖穩(wěn)定的重要器官，是空腹?fàn)?/p>

態(tài)血循環(huán)中重要供糖來源，這依賴于：①肝糖原貯備充足;②葡萄糖的來源和糖

原異生的底物供給充足;③糖原合成、分解、異生的有關(guān)酶系功能正常。長期空

腹時糖異生是提供循環(huán)血中糖的唯一來源。動物試驗切除肝組織80%以上才發(fā)生

低血糖反應(yīng)。臨床上多見于獲得性肝病(見病因分類)晚期，低血糖癥常是臨終前

的表現(xiàn)。低血糖的原因：①肝細胞損害致肝糖原儲存嚴重不足，肝糖原分解、糖

異生及肝糖釋放人血循環(huán)的量等均減少;②肝細胞對胰島素的分解滅活減少，使

血漿胰島素水平增高;③肝癌或肝硬化時對葡萄糖消耗增多;癌組織產(chǎn)生胰島素

祥物質(zhì)有關(guān);④肝病時對雌激素滅活減弱，血循中其含量增高，拮抗生長激素及

胰高糖素的作用，致低血糖癥。肝源性低血糖多于空腹時發(fā)作，禁食、誤餐、限

制碳水化合物攝人均可誘發(fā)。注射腎上腺素或胰高糖素不能糾正低血糖癥。發(fā)作

程度及頻率呈進行性加重，其癥狀以精神神經(jīng)癥狀為主，易誤為肝性腦病。診斷

依據(jù)：①有肝病史及體征，低血糖癥多見于肝病晚期，屬臨終前表現(xiàn);②空腹血

糖低于正常，糖耐量試驗呈糖尿病樣曲線，于服糖后4-7h血糖逐漸下降至過低

水平;③肝功能異常;④注射腎上腺素及胰高糖素后血糖不上升。

2.遺傳性酶原異常性低血糖癥

(1)糖原累積病(糖原沉著癥)：糖原代謝病，由于缺乏糖原合成與分解的酶

類所致。目前已知者10型，與低血糖有關(guān)者有I、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型。

①第I型(VonGiethe病)：在肝、腎等組織內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能

將葡萄糖-6-磷酸分解為葡萄糖，故出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。細胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸濃度

增高，促進糖原合成，過多的糖原累積肝、腎、牌組織內(nèi)，導(dǎo)致肝、脾、腎腫大。

由于葡萄糖-6-磷酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，糖酵解增強，酸生成增多致酸性酸

中毒。體內(nèi)能量來源依賴于蛋白質(zhì)及脂肪分解代謝加強，致患兒生長發(fā)育障礙，

酮體生成增加，常伴有酮癥酸中毒。體內(nèi)過量的酸及酮體由腎小管排泄增多，

影響了尿酸排泄，血液中尿酸濃度增高致痛風(fēng)。長期低血糖刺激脂肪分解，形成

高甘油三酯血癥和高脂肪酸血癥，可于臀部及四肢伸面形成黃瘤。由于缺乏糖

原分解酶，對胰高糖素?zé)o反應(yīng)。診斷依據(jù)：①患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)肝、脾、腎腫

大，反復(fù)低血糖發(fā)作，消瘦、矮小、智力低下;②有上述代謝異常;③胰高糖素

0.5mg肌肉注射后10-20min，正常人空腹血糖上升3-4mmol/L(54-72mg/dl)，

本病者上升0.1mmol/L(.8mg/dl)但酸上升3-6mmol/L(30-60mg/dl);④肝

穿刺活檢測定肝糖原常大于正常值6%濕重，葡萄糖-6-磷酸酶活性缺如或很低。

②第皿型Cori病)：脫枝酶(淀粉-1，6-葡萄糖苷酶)缺乏，致糖原中1：6

糖苷鍵水解困難，僅能經(jīng)磷酸化酶分解糖原分子中1：4糖苷鍵，直至糖原分枝

脫落而成界限糊精(Linitdex-trin)，此物與碘呈紫反應(yīng)。由于糖原尚能進行

磷酸化水解為葡萄糖，且糖原異生正常，所以低血糖癥及高脂血癥比第1型輕，

但肌肉癥狀較重(肌肉萎縮、軟弱無力等)。成年人癥狀輕者可僅有肌無力或無癥

狀。診斷依據(jù)：①胰高糖素試驗：晨空腹肌肉注射0.5mg后空腹血糖不上升或上

升很少，如患者不能耐受一夜饑餓，也可于進食2h后重復(fù)此試驗，因此時糖原

分枝已恢復(fù)，可被胰高糖素分解，血糖上升3-4mmol/L(54-72mg/dl)屬正常反

應(yīng)，血酸濃度無變化;②界限糊精試驗：紅細胞、白細胞用組織化學(xué)反應(yīng)證實

其存在;肝及肌肉活檢呈相同反應(yīng)。

③第VI型(Hers病)：由于肝磷酸化酶缺乏所致。臨床以肝腫大為特征，低

血糖癥輕或無。胰高糖素肌肉注射后血糖不上升，提示磷酸化酶缺乏。用甘油刺

激后血糖明顯上升。本癥見于年齡較小的兒童，病情輕、預(yù)后較好。肝活檢證實

糖原沉著過多及磷酸化酶活性減低。

④第Ⅵ型L由于肝磷酸化激酶缺乏所致。有兩型，甲型伴有肝腫大，對胰高

糖素反應(yīng)正常;乙型有肝腫大，饑餓性低血糖，對胰高糖素反應(yīng)差。以男性多見，

男女之比約9：1。有生長發(fā)育遲緩、運動神經(jīng)發(fā)育受累及神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢。

男性可有智力減退，女性癥狀輕。甲型為常染體隱性遺傳，乙型為性聯(lián)染體

隱性遺傳。

(2)肝糖原異生酶缺乏

①果糖1-6二磷酸酶缺乏：為常染體隱性遺傳，臨床罕見。多于出生后6

個月內(nèi)發(fā)病，常因感染誘發(fā)低血糖癥，伴代謝性酮癥酸中毒。生長遲緩，肝腫大，

肌張力低、嗜睡、嘔吐、驚厥。成年人常于餐后2-4h出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，伴代謝

性酸中毒，有肝腫大。饑餓可誘發(fā)低血糖發(fā)作，果糖、丙氨酸、二羥丙酮、甘油

等口服或靜脈注射均可致低血糖癥發(fā)作。血生化呈低血糖。高血酮、高酸及高

丙氨酸血癥。確診依據(jù)：主要靠肝、腎及腸活檢測此酶活力。

②丙酮酸竣化酶缺乏：更罕見。初生女嬰呈陣發(fā)性低血糖癥，常伴有酸性

酸中毒。生長發(fā)育遲緩、肌張力低，丙酮酸及丙氨酸濃度增高。確診靠肝活檢測

此酶活力。

③磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏：更罕見。多在1歲內(nèi)發(fā)生空腹期低血糖癥

死亡。肝脂肪變性，丙酮酸水平增高。

(3)肝糖原合成酶缺乏：由于此酶缺乏使肝內(nèi)糖原貯備減少，空腹時易發(fā)生

嚴重低血糖癥，但進食后血糖正常。見于嬰幼兒，大都夭折。肝活檢及酶測定有

助于診斷。

(4)遺傳性果糖不耐受癥：由于缺乏果糖1-磷酸醛縮酶，致果糖l-磷酸積聚，

血漿果糖水平明顯升高伴果糖尿。進食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可誘發(fā)低血

糖癥。進食果糖較多可引起惡心、嘔吐、低血糖癥發(fā)作，久病后可有肝腫大、黃

疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生長發(fā)育障礙。如不進食果糖可健如常人。屬

常染體隱性遺傳，兒童皆可發(fā)病。

(5)半糖血癥：由于缺乏半糖1-磷酸尿嘧啶核苷轉(zhuǎn)換酶或半糖激酶所

致，僅前者引起低血糖癥。類食品中含糖較多，在腸內(nèi)的糖經(jīng)消化酶分解

產(chǎn)生等量的葡萄糖及半糖，后者被小腸吸收后經(jīng)一系列酶(上述二種最重要)

的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰．?dāng)半糖l-磷酸尿嘧啶核苷轉(zhuǎn)換酶缺乏時，半糖1-磷

酸轉(zhuǎn)變成葡萄糖1-磷酸受阻，半糖及其代謝產(chǎn)物半糖l-磷酸及半糖醇積

聚于血液和組織內(nèi)，可引起：肝脂肪浸潤、匯管區(qū)膽小管增生、膽汁淤積、肝腫

大、黃疸、肝硬化;腎小管損傷出現(xiàn)蛋白尿、氨基酸尿及電解質(zhì)紊亂;智力發(fā)育障

礙;半糖醇聚積晶體引起白內(nèi)障。血液中半精越高，葡萄糖濃度越低。半

糖l-磷酸對葡萄糖磷酸變位酶及葡萄糖6-磷酸酶有抑制作用，使葡萄糖生成不

足致低血糖癥。早期嬰兒哺后嘔吐、腹瀉，數(shù)日后發(fā)生黃疸、溶血表現(xiàn)，肝腫

大伴肝功能異常，高氯性酸中毒，蛋白尿、氨基酸尿，久病者有智力低下，白內(nèi)

障、生長發(fā)育障礙。患兒多死于多臟器功能衰竭。確診依靠測定紅細胞中有關(guān)酶

的活力。

(四)胰外腫瘤性低血糖癥

能引起低血糖癥的胰外腫瘤的細胞構(gòu)成是多種多樣的(詳見病因分類)，無性

別差異，老年人多見?？崭够虿秃?-3h均可發(fā)生低血糖癥，以腦部缺糖癥為

主。約10%的患者伴有內(nèi)分泌疾病的特征：如甲狀腺腫大伴有或不伴有甲狀腺功

能亢進，男性化，陽痿，男性房發(fā)育，肢端肥大等。低血糖癥發(fā)作時血漿胰島

素水平降低。引起低血糖癥的機理不明，可能有：①腫瘤組織利用糖過多;②腫

瘤產(chǎn)生某種抑制胰高糖素釋放的物質(zhì);③腫瘤產(chǎn)生胰島素作用樣物質(zhì)

(MSILA—S)，其結(jié)構(gòu)似生長激素，有促進細胞生長及胰島素作用，又稱胰島素生

長因子I與11(IGF-I和11)。但胰島素及C肽水平不高。診斷依據(jù)：原發(fā)病(腫

瘤)的癥狀及體征;血漿胰島素、C肽測定(本癥時水平不高，與胰島素瘤不

同);1/3患者血IGF升高。

(五)性低血糖癥

本癥見于慢性腎衰竭的晚期，不論伴有或不伴有糖尿病均可發(fā)生。機理不明，

可能有：①熱量攝人不足，患者高度水腫，少尿或無尿，食欲差伴惡心嘔吐等情

況，口服或靜脈補充熱量受限;②血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足;③血

液透析治療;④對胰島素清除減少;⑤腎性糖尿者由尿路失糖過多。診斷依據(jù)：慢

性腎臟疾病病史、腎衰竭生化指標(biāo)測定;尿糖但血糖不高血漿氨基酸濃度測定。

(六)胰島素自身免疫綜合征性低血糖癥(insulinautoimmunesyndrome，IAS)

可發(fā)生在許多自身免疫性疾病中，如毒性彌漫性甲狀腺腫、紅斑狼瘡、腎炎、

自身免疫性血小板減少、惡性貧血、萎縮性胃炎、黑棘皮病等，體內(nèi)出現(xiàn)針對胰

島素抗體。抗胰島素抗體可逆性地結(jié)合大量胰島素，與抗體結(jié)合的胰島素可逐漸

解離出來發(fā)揮其生物活性，引起嚴重的低血糖癥。部分患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素受體

抗體，具有模擬胰島素樣作用，比胰島素的降血糖作用強，引起嚴重低血糖癥。

診斷依據(jù)：①自身免疫病史及體征;②血漿胰島素測定(放免法，IRI)：血漿總

IRI明顯升高，常在l000mU/1以上，甚至超過10000mU/1(胰島素瘤者IRI

(七)酮癥性低血糖癥

多見于1歲半至6歲間的男孩，活潑多動。晨空腹發(fā)作，饑餓、少食糖類、

感染、高脂肪低糖踉易誘發(fā)低血糖發(fā)作。發(fā)作時有惡心嘔吐。肌肉震顫、陣攣性

驚厥，血酮體增高，尿酮體陽性，伴代謝性酸中毒。發(fā)作時稍進食或給予葡萄糖

后迅即好轉(zhuǎn)。胰高糖素及腎上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。給予丙氨

酸250mg靜脈注射、果糖、甘油治療有效，提示肝糖原異生酶系正常。發(fā)作時

血漿丙氨酸濃度低，說明從肌肉等組織動員成糖氨基酸不足。病因不明?；純撼?/p>

于6歲后緩解。診斷依據(jù)：①病史;②胰島糖素及腎上腺素注射試驗血糖不升

高;③排除遺傳性酶系異常。

(八)酒精性低血糖癥

本癥多見于營養(yǎng)不良、長時間饑餓的嗜酒者或初次狂飲的青少年或兒童。一

般發(fā)生于大量飲酒后6-36h，尤其只飲酒不進食者。可能由于酒精在肝細胞漿

中氧化為醋酸后使輔酶I(NAD)還原為NADH2，NAD為肝糖原異生所必需，因酸

經(jīng)丙酮酸、谷氨酸經(jīng)α酮戊二酸進人糖異生過程必需NAD，故酒精抑制糖異生

致低血糖癥。慢性酒精中毒所致垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下患者對酒精的作用更

敏感。低血糖發(fā)作時患者呈昏迷木僵狀態(tài)，低體溫，呼氣中帶酒精氣味，易誤認

為酒精中毒而延誤治療機會。病死率11%，兒童25%。血中酒精濃度在

40-100mg/dl，血酸及酮體增高，尿酮體陽性。二氧化碳結(jié)合力降低。應(yīng)用磺

脲類及胰島素治療的糖尿病患者大量飲酒易并發(fā)低血糖癥。診斷主要靠病史及血

糖監(jiān)測。

(九)藥物性低血糖癥

1.胰島素：臨床上應(yīng)用胰島素治療糖尿病引起的低血糖癥主要見于胰島素依

賴性糖尿病(1型)中的脆性型患者，原因有：①胰島素劑量過大，因胰島素依賴

性糖尿病患者對外源胰島素敏感，多用2U即可引發(fā)低血糖癥。②進食碳水化合

物不足或注射胰島素后延遲進食或因故未進食者。③運動或勞累過度。④伴有肝

腎功能不全時，或原伴發(fā)病如急性心肌梗死、急性感染、酮癥等的恢復(fù)期，此時

對胰島素的需求減少，而胰島素又未及時減量。⑤某些藥物與胰島素配伍應(yīng)用加

強了胰島素的作用，除磺脲類和雙呱類口服降糖藥外還有磺胺類、水楊酸鹽、雙

異丙肼胺、異煙肼等。⑥⑦久用胰島素治療后體內(nèi)產(chǎn)生針對胰島素的抗體，胰島

素(外源性)與抗體結(jié)合，擴大了胰島素的“儲存池”，當(dāng)結(jié)合的胰島素與抗體離

解后仍發(fā)揮其降血糖的生物效應(yīng)，導(dǎo)致低血糖癥。⑦糖尿病病程較長者常并發(fā)植

物神經(jīng)損害，失去對低血糖反應(yīng)性釋放胰高糖素及腎上腺素的能力，可在無任何

低血糖癥狀警告的情況下，反復(fù)發(fā)生低血糖昏迷或癲癇，危及生命。約50%在午

夜或早晨餐前發(fā)生，除與上述自主神經(jīng)損害(未察覺低血糖癥)有關(guān)外，與黎明前

現(xiàn)象有關(guān)：即患者在黎明前維持正常血糖所需胰島素比黎明時減少20%-30%(稱

此為黎明前現(xiàn)象)。為控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰島素，至午夜

1.00-3.00(黎明前)時胰島素量相對較高，導(dǎo)致午夜或早晨餐前發(fā)生低血糖癥。

胰島素治療中的Somogyi現(xiàn)象當(dāng)作黎明現(xiàn)象處理，也是夜間低血糖發(fā)作的因素。

2.口服降糖藥中磺豚類過量引起的低血糖癥較常見，尤其氯磺丙豚和格列

脲。老年人或伴有肝腎功能不全時不宜應(yīng)用，否則常致嚴重頑固的低血糖癥。

3.其他藥物(見病因分類)：這些藥物對糖尿病者或伴有肝腎功能不全的非糖

尿病者，單獨應(yīng)用或與磺脲類同時應(yīng)用均可引發(fā)低血糖癥?？赡軝C理有：①降低

了磺晚類與血漿蛋白結(jié)合、降低其在肝臟降解或從腎臟排泄。②增強胰島素作用。

③促進胰島B細胞釋放胰島素(如交感神經(jīng)抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。

④阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰島素分泌作用。⑤普萘洛爾及其他

β-受體阻滯劑可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥不易察覺。普

萘洛爾誘發(fā)的低血糖癥可見于心肌梗死、胃大部切除術(shù)后、血液透析的腎衰竭患

者及糖尿病伴其他心臟病者，機理可能是抑制胰高糖素釋放，減少糖原異生或分

解，延長或加強胰島素作用。藥物性低血糖癥診斷主要依靠病史及血糖監(jiān)測，排

除器質(zhì)性低血糖癥，治療效果觀察(停用可疑藥)等。

嚴重持久低血糖癥常以腦功能障礙為主，常誤診為癲癇、精神分裂癥、腦血

管痙攣、腦血管意外、偏癱、癡呆、癔癥等，應(yīng)注意血糖監(jiān)測。

二、功能性(反應(yīng)性、餐后)低血糖癥

(一)原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥

此組低血糖癥臨床最常見(約占70%)，病因不明，多見于有神經(jīng)質(zhì)的中年女

性，可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關(guān)。低血糖常于餐后2-4h

發(fā)作，癥狀輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過多癥為主，腦神經(jīng)缺糖癥

狀少見。每次發(fā)作持續(xù)時間15-20min，多自行恢復(fù)或稍進食即緩解。為預(yù)防發(fā)

作常加餐，故患者多肥胖。病史長，但癥狀無進行性加重?？崭寡钦＃l(fā)作

時血糖很少<2.24mmol/L，糖耐量正?；蛟?-4h呈反應(yīng)性低血糖。低血糖發(fā)作

時(血糖<1.67mmol/L時)胰島素分泌停止。胰島素釋放指數(shù)<0.3，修正指數(shù)低于

50μU/mg。本癥須與輕型胰島素瘤鑒別。

(二)滋養(yǎng)性低血糖癥

見于胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切斷術(shù)的幽門成形

術(shù)患者，進食后食物迅速進人小腸，導(dǎo)致食物快速吸收，尤其進食含糖流汁后

30-60min血糖達11.1-16.65mmol/LL(200-300mg/dl)，刺激胰島素大量分泌導(dǎo)

致血糖下降，于餐后2-4h降至2.78mmol/L(50mg/dl)以下，出現(xiàn)以腎上腺素分

泌過多的癥狀。本癥有胃腸手術(shù)史。餐后高血糖所致的高胰島素血癥。糖耐量空

腹血糖正常，高峰迅即出現(xiàn)且高于正常，2-3h出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

(三)早期2型糖尿病性低血糖癥

患者多肥胖，餐后刺激胰島素釋放延遲，血糖升高時才使胰島素過量釋放，

導(dǎo)致低血糖發(fā)作。多于餐后3-5h發(fā)作。空腹血糖正常，糖耐量試驗呈糖尿病曲

線，于服糖后3-5h血糖下降至2.50mmol/L(45mg/dl)以下，出現(xiàn)晚期低血糖

反應(yīng)。

鑒別診斷：

一、病史

1.糖尿病患者應(yīng)用胰島素和口服降血糖藥治療過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，臨床

最常見，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關(guān)，合并有植物神經(jīng)損害者可無交感

神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。

2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應(yīng)性)低血糖最常見，低血糖癥發(fā)作病史

可較長，但癥狀輕、持續(xù)時間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無進行性

加重，無昏迷病史。部分患者有胃腸手術(shù)史。如低血糖癥病史較久，進行性加重，

常在空腹期或運動后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質(zhì)性低血糖癥。胰島素瘤

是器質(zhì)性低血糖癥中最常見病因。

應(yīng)詳細詢問有無肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病

史(腫瘤、結(jié)核史、長期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術(shù)史等。

二、體格檢查

詳細的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應(yīng)注意功

能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應(yīng)考慮皮質(zhì)醇增多癥。如體

態(tài)消瘦、皮膚素減少、毛發(fā)脫落、性腺及房萎縮常提示垂體功能低下;如體

態(tài)消瘦、素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀

腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)

性高血壓伴陣發(fā)性加劇應(yīng)除外嗜鉻細胞瘤的存在。皮膚、淋巴結(jié)、胸腹部檢查對

肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。

三、實驗室檢查

(一)血糖測定(血漿真糖)

多次測定空腹或發(fā)作時血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)。

(二)口服糖耐量試驗(OGTT)

各種低血糖癥有不同的耐量曲線，其中常見者的特點見表9-4?---1

表9—4—且各種低血糖癥糖耐量試驗曲線特點

低血糖癥空腹血糖血糖高峰曲線下降情況

功能性低血糖癥正常正常服糖后2-3h有低血糖反應(yīng)

滋養(yǎng)性低血糖癥正常較高服糖后Zh左右有低血糖反應(yīng)

胰島素瘤頗低頗低服糖后2h仍頗低

肝源性低血糖癥較低或頗低高服糖后2h仍較高

2型糖尿病早期高高服糖后Zh仍高，至3-sh可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)

胰島素瘤多數(shù)為典型低扁平曲線，服糖后lh呈早期低血糖癥者對本病診斷

有助。但部分本病患者曲線屬正常型或耐量減退型，這可能與胰島素瘤分泌胰

島素的自主程度、分泌胰島素的量、瘤外正常胰島B細胞功能受抑制的程度有

關(guān)。因此在OGIT同時應(yīng)測定血漿胰島素及C肽(稱胰島素釋放試驗).

(三)血漿胰島素測定(放免法)

正常空腹靜脈血漿胰島素濃度在5一20mU/L，很少超過30mU/L。胰島素

瘤患者胰島素分泌呈自主性，其濃度常高于正常，可達160mU/L。高胰島素血

癥也見于肥胖癥、2型糖尿病早期(肥胖者)肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠后

期等，故血糖及胰島素須同時采血反復(fù)測定才有助鑒別。

(四)C肽測定

正常人空腹血清C肽為(①0.4+0.2)nmol/L,24h尿C肽為(36+4)μg、胰島

素瘤者高于正常。

(五)刺激試驗

1.口服75g葡萄糖(或25g靜脈注射)后作胰島素釋放試驗(與OGTT同時做)，

各次取血后同時測血糖及胰島素，胰島素瘤患者血糖呈低扁平曲線而胰島素曲線

相對較高，且高峰>V50mU/mU/L，分析結(jié)果時應(yīng)除外早期2型糖尿病及肝病。

2.甲磺丁脲(D860)試驗：口服D8602g(同時服NaHCO32g)前后，每30min

采血測血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時血糖明顯下降達下列標(biāo)準(zhǔn)時

有助于胰島素瘤診斷：①血糖下降>基礎(chǔ)值的65%，或降至<1.7mmol/L

(30mg/dl);②血糖降至<2.2mmol/L(40mg/dl)，持續(xù)3h以上而不能自行恢復(fù)者，

但如有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即終止此試驗;③血漿胰島素上升達60-130mU/

L，或高峰值>120mmol/L。也可用靜脈注射D860/g(5%20ml)2min內(nèi)推注完畢，

于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及180min取血測血糖及胰島素，

胰島素瘤者胰島素高峰見于5-10min(比口服法早20一30min)，峰值>120一

150mU/L，余指標(biāo)同口服法。本試驗對有肝病者、營養(yǎng)不良者及對D860過敏者

不用。

3.胰高糖素試驗：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10min血漿胰島素>150mU/L

支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者

無此反應(yīng)。正常人及部分糖尿病者有時有假陽性反應(yīng)。但多數(shù)<100mU/L。胰高糖

素1mg靜脈注射(空腹6-8h后，)正常人45min血糖達高峰，2h恢復(fù)正常，

糖原累積癥患者血糖不上升或上升很少。

4.亮氨酸試驗：靜脈注射亮氨酸150mg，血糖下降l.4mmlo/L(25mg/dl)

以上，提示胰島素瘤。口服L-亮氨酸200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、

50、60min分別測血糖及胰島素，服藥后的30-45min血糖下降至<2.78

mmol/L(50mg/d),胰島素>40mU/L為陽性，支持胰島素瘤診斷。

(六)禁食試驗

空腹及發(fā)時血糖>2.78mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗。一般禁食24h

約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72h。

禁食期間每4h測定血糖、胰島素、C肽一次。血糖<2.78mmol/L每小時測定一

次，直至血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，于采血后(測定血

糖、胰島素、C肽)即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗。正常人隨禁食時間的

延長，胰島素及C肽水平逐漸降低。如血糖<2.2mmol/L伴神經(jīng)缺糖癥出現(xiàn)時，

胰島素及C肽水平較高可診斷為胰島素瘤。以往認為禁食72h無低血糖發(fā)作可

除外胰島素瘤，目前已有例外。有時于最后2h增加運動以激發(fā)低血糖發(fā)作，但

此時已禁食2-3d，患者已無力運動。對于高齡及伴有心血管病者更應(yīng)慎重。禁

食期間主要靠糖異生維持血糖穩(wěn)定，應(yīng)多飲水，預(yù)防高黏高脂血癥及其并發(fā)癥。

有肝病及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下時，禁食也可導(dǎo)致低血糖癥發(fā)作，應(yīng)注意鑒

別。

(七)胰島素釋放指數(shù)

于禁食24h以上后取血測定血清胰島素(免疫法，IRI)及血糖(G)計算其比值

IRI/G>0.4(正常<0.3)支持胰島素瘤診斷。修正的胰島素釋放指數(shù)：

IRI(μu/ml)×100/G-30mg/dl≥85μU/mg支持胰島素瘤診斷(正常≤50μU/

mg)。G-30是因為當(dāng)血糖達1.67mmol/L(30mg/dl)時胰島素分泌暫時停止。仍

有20%的假陰性率。

(八)C肽抑制(胰島素耐量)試驗

胰島素0.1U/kg(體重)靜脈滴注共60min(空腹血糖>2.78mmol/L)試驗過程

中如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)則隨時終止試驗。正常人血糖降至2.2mmol/L(40mgdl)以

下，C肽也降至1.2μg/L(3ng/ml)以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而C肽仍

維持在3μg(ng/rnl)的較高水平。用磺脲類引起的低血糖癥患者C肽也不受抑

制，注意鑒別。

(九)胰島素原和胰島素原類似物(BKRA)測定

正常人空腹血清胰島素原及BKRA值0.05-0.4μg/L(0.05-0.4ng/rnl)，不

超過所測胰島素濃度的25%，而90%的胰島素瘤患者超過此值。胰島素(IRI)同

PLC間的比例是目前診斷胰島素瘤最特異的一種化驗。

(十)肝功能、腎功能、有關(guān)內(nèi)分泌腺功能檢測

對于肝源性、性、內(nèi)分泌性低血糖癥診斷有助。血鈣磷、堿性磷酸酶、

尿鈣磷檢測對MEN-I型伴有胰島素瘤的診斷有助。腫瘤標(biāo)志物的檢測對胰(島)

外腫瘤性低血糖癥的診斷有助。

(十一)有關(guān)遺傳性酶系異常的化驗

1.糖原累積癥中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴發(fā)低血糖癥：①胰高糖素0.5-1mg肌注

后，除皿型(脫枝酶缺乏)于高糖飲食后有升糖反應(yīng)外余反應(yīng)均較差或無反應(yīng)。②

肝活檢及各種相應(yīng)的酶測定有陽性發(fā)現(xiàn)。③界限糊精試驗肝、肌肉、紅細胞、白

細胞中有界限糊精存在(皿型)。

2.其他酶缺乏有關(guān)檢驗見鑒別診斷內(nèi)容。

四、器械檢查

(一)無創(chuàng)性檢查

如B型超聲、CT、MRI、ECT、X線拍片及胃腸造影等有助于腫瘤定位診斷。

(二)有創(chuàng)性檢查

胰島素瘤定位診斷困難時選用下列檢查：

1、腹腔動脈和胰動脈造影：胰島素瘤血運豐富，血管造影可顯示瘤直

徑>0.5cm的腫瘤，陽性率80%。借此可顯示腫瘤數(shù)目、大小、位置。

2.經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈穿刺插管(PTPC)，從胰、脾、門靜脈分段取血測定胰島

素(放免法測定，IRI)。胰體尾部的靜脈血回流到脾靜脈，頭鉤部靜脈血回流到

門靜脈或腸系膜上靜脈。如胰腺內(nèi)存在胰島素瘤，回流的靜脈血內(nèi)應(yīng)有大量胰島

素(IRI)，距腫瘤部位越近胰島素的含量越高，越遠因血流的稀釋胰島素含量越

低。在X線監(jiān)視下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將導(dǎo)管用導(dǎo)絲引人牌靜脈并達牌門，然后緩慢

后退，每退Icm抽血一次，退至與腸系膜上靜脈匯合處，改變導(dǎo)管方向插人腸系

膜上靜脈，再邊退邊逐段抽血，最后退至門靜脈主干取血。測定各段血標(biāo)本的胰

島素含量，畫出曲線，峰值所在部位即可能是胰島素瘤的部位。北京協(xié)和醫(yī)院對

52例胰島素瘤采用PTPC進行了定位，其中5例因脾、門靜脈血胰島素含量不高

又無峰值否定本病診斷，47例有不同類型的峰值，手術(shù)證實腫瘤與峰值部位相

符者40例。胰島增生者門牌靜脈血胰島素含量普遍增高而無峰值。

3.經(jīng)動脈鈣刺激肝靜脈取血(ASVS)測定胰島素：于選擇性腹腔動脈造影后，

可行胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈和牌動脈插管注射葡萄糖酸鈣(Ca2+1mg/kg)

于注射后30、60、120S時從肝靜脈取血測胰島素，一般到2min時胰島素含量

已開始下降，胰島素瘤患者血清胰島素含量仍明顯增高。本法創(chuàng)傷較PTPC小，

且陽性率高。臨床上常采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注刺激胰島素釋放試驗，每千克體

重10mg，靜脈滴注2h，或每千克體重2mg于1rnin內(nèi)靜脈注射(快速刺激法)，

可使血漿胰島素(放免法，IRI)明顯上升，正常人上升約1倍(從11mu/L+1

mU/L-18mU/L+2mU/L)，胰島素瘤患者上升8-10倍(從36mU/L+6mU/mU/L-312

mU/L+67mU/L)。鈣劑靜滴后血糖可稍降低，尤其快速法影響不大。